駱金輪，吳 非，張登洪，祝東強，洪 剛

(成都市第五人民醫(yī)院 1.急診醫(yī)學(xué)科；2.心內(nèi)科；3.普外科，四川 成都611130)

流行病學(xué)報道，全球每年死于急性心肌梗死(AMI)的患者達900萬，我國心肌梗死的年死亡人數(shù)也高達50余萬人[1]。如何對AMI病情及預(yù)后進行準(zhǔn)確評估是降低AMI死亡率的關(guān)鍵。血清同型半胱氨酸(Hcy)、肌鈣蛋白T(cTnT)等對AMI病情、預(yù)后評估價值相對明確。甲狀腺激素則是近年新確定的AMI相關(guān)危險因素[2]。本研究探究血清Hcy、cTnT、甲狀腺激素水平對AMI病情及預(yù)后的評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年1月-2020年1月在成都市第五人民醫(yī)院診治的61例AMI的患者、30例不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者、30例冠脈狹窄程度<50%患者分別納入AMI組、UA組、對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI、UA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[3]；②有明確冠脈造影或相關(guān)生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查作證診斷結(jié)論；③臨床資料完整能滿足研究需求；④血標(biāo)本采集時間為發(fā)病6 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭者或合并AMI外的可能影響心功能的疾病者；②合并腦血管疾病者；③合并嚴(yán)重感染者；④合并肝腎功能不全者；⑤合并惡性腫瘤疾病者。三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 方法UniCel DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測cTnT、血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3),游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平；YDA-330全自動生化分析儀檢測Hcy水平。另應(yīng)用Gensini評分[4]評價AMI患者病變程度，以出院預(yù)后為終點，統(tǒng)計出院存活情況。

2 結(jié)果

2.1 Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較AMI組Hcy、cTnT、TSH高于對照組，F(xiàn)T3、FT4低于UA組及對照組(P<0.05)，但UA組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 三組一般資料比較

表2 Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較

2.2 不同病情的AMI患者Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較Gensini積分>40分患者Hcy、cTnT及TSH高于Gensini積分≤40分患者，F(xiàn)T3、FT4低于Gensini積分≤40分患者(P<0.05)，見表3。

表3 不同病情的AMI患者Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較

2.3 不同預(yù)后的AMI患者Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較死亡組Hcy、cTnT及TSH高于存活組，F(xiàn)T3、FT4低于存活組(P<0.05)，見表4。

2.4 Hcy、cTnT、甲狀腺激素對病情、預(yù)后的評估價值Hcy、cTnT、甲狀腺激素指標(biāo)中，僅Hcy、cTnT均可對AMI發(fā)揮一定預(yù)測評估效能，且cTnT預(yù)測病情的AUC值最高，并顯著高于于Hcy(Z=2.265、P=0.023)；以4.73為cut-off，其評估病情的敏感度、特異度分別為78.26%、93.33%；Hcy、cTnT、甲狀腺激素評估預(yù)后時，僅FT3具評估效能，以0.86為cut-off，敏感度、特異度分別為80.00%、88.24%；見表5。

表4 不同預(yù)后的AMI患者Hcy、cTnT、甲狀腺激素比較

表5 Hcy、cTnT、甲狀腺激素對病情、預(yù)后的評估價值

3 討論

有效評估AMI病情及預(yù)后，為臨床治療提供參考是取得救治獲益的關(guān)鍵。當(dāng)前AMI相關(guān)的生物標(biāo)志物繁多，不同研究所分析的生物標(biāo)志物、生物標(biāo)志物采集時間、cut-off等也不盡相同[5]。Hcy、cTnT是臨床較為常見的AMI病情及預(yù)后生物標(biāo)志物，患者Hcy、cTnT明顯上升[6-7]，本研究顯示AMI組Hcy、cTnT、TSH顯著高于對照組，F(xiàn)T3、FT4顯著低于UA組及對照組。Hcy作為甲硫氨酸在肝臟及腎臟代謝的中間產(chǎn)物，可反映機體抗氧化水平及甲基化水平，與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)[8]。而cTnT作為心肌特異性蛋白，主要作用是調(diào)節(jié)心肌收縮，通過抑制肌動蛋白中ATP酶活性松弛心肌，以復(fù)合物及游離形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)，當(dāng)心肌受損時可透過細(xì)胞膜釋放入血，導(dǎo)致血cTnT水平上升[9]。楊國鋒等[10]報道，較正常健康志愿者，AMI患者FT3、FT4明顯更低，并指出這與AMI患者在應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇激素等分泌增加有關(guān)，加之受缺氧影響，白介素等細(xì)胞分泌也會增加，從而影響FT3、FT4及TSH分泌。

Gensini積分是基于冠脈病變患者病變血管狹窄程度、病變部位對冠脈病程程度的定量評價指標(biāo)，其分值越高，提示冠脈病變程度越嚴(yán)重。本研究中Gensini積分>40分患者Hcy、cTnT及TSH水平顯著高于Gensini積分≤40分患者，F(xiàn)T3、FT4顯著低于Gensini積分≤40分患者。本研究以出院死亡、存活為預(yù)后評價指標(biāo)，結(jié)果顯示死亡組Hcy、cTnT及TSH顯著高于存活組，F(xiàn)T3、FT4顯著低于存活組。由此可見，Hcy、cTnT及甲狀腺激素水平均與AMI患者病情及預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[11-13]。

ROC曲線分析顯示Hcy、cTnT、FT3、FT4均可用于AMI病情嚴(yán)重程度評估，其中cTnT效能最佳，以4.73 μg/L為cut-off，對應(yīng)敏感度、特異度分別為78.26%、93.33%。而在預(yù)后上，F(xiàn)T3的AUC值最高，以0.86 pmol/L為cut-off，其預(yù)測AMI預(yù)后的敏感度、特異度分別為80.00%、88.24%。分析FT3預(yù)測效能更佳的主要原因，AMI患者梗死面積越大，其心肌缺血、缺氧更為嚴(yán)重，對T3的合成抑制作用更為顯著[14]。

綜上所述，AMI患者血清Hcy、cTnT、甲狀腺激素水平可因病情及預(yù)后呈不同表達，且上述指標(biāo)可作為評估此類患者病情及預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，尤其是cTnT、FT3對病情、預(yù)后的預(yù)測效能，值得臨床重視。