陸明軍， 盧筱洪， 袁靜萍， 程書平， 譚詩(shī)云

1.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 恩施 445000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科

病例患者，男，23歲，主訴“間斷腹痛1個(gè)月余，加重伴嘔吐1 d”?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹痛，右側(cè)腹部及臍周為主，呈陣發(fā)性脹痛，伴有排便不規(guī)律及大便性狀改變，偶有黏液、膿血便，1～2次/d，便后腹痛可緩解，伴口腔潰瘍。無(wú)發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)炎、體質(zhì)量下降等。2018年7月13日外院胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，腹部B超提示：膽囊息肉，雙腎小結(jié)石，肝脾未見(jiàn)異常；2018年7月19日外院行腹部CT提示：回盲部腸壁水腫、增厚，腹腔、盆腔少量積液；泌尿系統(tǒng)彩超正常。血常規(guī)：WBC 14.8×109L-1，Neu% 86.2%，CRP 11.594 mg/dl。肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、胰腺生化、大便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。院外予以護(hù)胃、抗感染治療(具體藥品名稱及劑量不詳)后癥狀緩解不明顯，入院前1 d無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹痛加劇，伴嘔吐胃內(nèi)容物，于2018年7月24日以“腹痛待查”收入我科。既往有間斷性腹瀉1年余，少時(shí)1～2次/d，多時(shí)5～6次/d，大便呈糊狀，無(wú)明顯黏液膿血便，未正規(guī)診治。否認(rèn)結(jié)核等其他特殊病史。

入院后輔檢，大便常規(guī)：WBC(3+)，RBC(1+)，OB陽(yáng)性；血常規(guī)：WBC 13.37×109L-1，Neu% 91.80%；CRP 33.23 mg/L；ESR 69.00 mm/h；PCT 0.104 ng/ml；T-SPOT：陰性，ESAT-6抗原：陰性，CFP-10抗原：陰性；血培養(yǎng)：經(jīng)5 d培養(yǎng)未見(jiàn)需氧菌和厭氧菌生長(zhǎng)；肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、胰腺生化未見(jiàn)明顯異常。7月24日復(fù)查腹部CT平掃提示闌尾、回盲部炎性改變及周圍感染，小腸梗阻(見(jiàn)圖1)。7月27日行CT小腸成像(CTE)提示回腸遠(yuǎn)端、回盲部及鄰近組織廣泛異常(見(jiàn)圖2)。7月31日行腸鏡檢查回盲部見(jiàn)巨大腫物，表面黏膜明顯充血水腫，質(zhì)軟，周邊黏膜充血糜爛(見(jiàn)圖3)，末端回腸腫脹明顯，未能常規(guī)進(jìn)鏡觀察。8月1日病檢示克羅恩病(Crohn’s disease, CD)可能(見(jiàn)圖4)。

圖1 腹部CT平掃：闌尾稍腫脹，形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，回盲部管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊

多學(xué)科討論意見(jiàn)消化內(nèi)科：該患者診斷是最大難點(diǎn)，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查與CD很相似，但腸鏡描述的回盲部巨大腫物與CD的特點(diǎn)不相符，CD主要以潰瘍、穿孔、瘺管形成多見(jiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為潰瘍，小至鵝口瘡樣潰瘍，大至匍匐狀潰瘍，極少出現(xiàn)回盲部的巨大腫物，雖然患者有腸外表現(xiàn)，反復(fù)口腔潰瘍形成，但患者無(wú)肛周病變情況。所以支持CD診斷依據(jù)不充分。本次討論之前，科內(nèi)幾位專家曾分析回盲部腫物是否為嗜酸性肉芽腫，但該患者外周嗜酸性粒細(xì)胞并不高，且病變彌漫分布于腸道，因此，嗜酸性肉芽腫的可能性不大。最后我們考慮回盲部腫物有可能是小腸的病變套疊進(jìn)入回盲部，而腸鏡檢查醫(yī)師進(jìn)鏡至回盲部即退鏡，并未探查回腸末端，導(dǎo)致掩蓋了腫物的起源。有幾個(gè)問(wèn)題值得思考：該患者的病理診斷是否準(zhǔn)確？腸鏡檢查是否有不完善的地方？腹部CT及CTE報(bào)告是否有漏報(bào)或誤報(bào)的情況？

圖2 小腸CTE：回盲部腫塊，腸系膜梳狀征、淋巴結(jié)腫大

圖3 結(jié)腸鏡：回盲部腫物，表面黏膜明顯充血水腫，質(zhì)軟，周邊黏膜充血、糜爛，末端回腸鏡身無(wú)法通過(guò)，闌尾開(kāi)口未見(jiàn)充血腫脹

圖4 病理示：部分區(qū)域可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生、淺潰瘍形成、非干酪樣肉芽腫增生，大量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE染色，400×)

胃腸外科：首先，影像學(xué)表現(xiàn)不符合闌尾炎及闌尾周圍膿腫診斷，闌尾形態(tài)可，不符合急性炎癥表現(xiàn)，其次，病灶累及多個(gè)腸段，不符合腫瘤病變局限性的特點(diǎn)，結(jié)合患者發(fā)病年齡、癥狀、輔助檢查，仍首先考慮炎癥性腸病，從外科角度，僅以炎性水腫不足以解釋小腸病變，有可能是長(zhǎng)期的慢性炎癥形成小腸腫塊、微穿孔，并合并腸套疊后向結(jié)腸內(nèi)膨出，因此，從腸鏡下看似回盲部腫物。該患者目前盡管有腸道微穿孔，但并無(wú)明顯腹膜炎征象，患者病情比較平穩(wěn)，建議仍以內(nèi)科保守治療為主。

感染科：結(jié)合患者病史及輔檢資料，考慮炎癥性腸病可能性大，該患者入院時(shí)血象高，以白細(xì)胞升高為主，CRP、ESR升高，考慮炎癥性腸病急性加重的情況，但患者目前血象、CRP、ESR均降至正常，說(shuō)明病情已獲得控制，建議采取分步治療法，先采用5-氨基水楊酸藥物治療3個(gè)月后復(fù)查腸鏡，重新取病檢，必要時(shí)行小腸鏡檢查，如病情有進(jìn)展，內(nèi)科保守治療無(wú)效，建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

放射科：該患者腹部CT提示了回盲部淋巴結(jié)增多與滲出，提示炎性的表現(xiàn)。CTE則比較清晰地顯示回盲部、末端回腸近端管壁增厚，遠(yuǎn)端管腔狹窄，淋巴結(jié)增多，脂肪間隙有滲出，有氣體影，提示腸道微穿孔。闌尾形態(tài)正常，不考慮闌尾炎及闌尾腫瘤，該患者既往無(wú)結(jié)核病病史，結(jié)核T-SPOT、胸片陰性，病理提示非干酪樣肉芽腫，均無(wú)支持腸結(jié)核診斷的證據(jù)，排除腸結(jié)核的可能。淋巴瘤患者腸壁增厚明顯，但該患者腸壁增厚并不顯著，淋巴瘤也應(yīng)該排除。其他，如類癌、腫瘤等病變，一般病灶較局限，不會(huì)累積多個(gè)腸段。因此，首先考慮炎癥性腸病，但潰瘍性結(jié)腸炎的病灶一般也比較局限，直腸受累多見(jiàn)，該患者末端回腸、回盲部同時(shí)累及，并有微穿孔征象，仍應(yīng)以CD作為第一診斷。

病理科：盡管病理組織取材于結(jié)腸回盲部新生物，但潘氏細(xì)胞化生明顯，考慮來(lái)源于小腸組織，低倍鏡下，腸組織表現(xiàn)為絨毛稀疏、萎縮，組織水腫、間質(zhì)充血、糜爛，伴有淺潰瘍形成、非干酪樣肉芽腫增生，大量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但腺體形態(tài)正常，細(xì)胞無(wú)異型性，考慮為長(zhǎng)期慢性炎癥，因此首先排除腫瘤、急性炎癥及淋巴瘤可能，再結(jié)合患者的年齡段、發(fā)病部位及病理組織的鏡下表現(xiàn)，考慮CD診斷，并且是比較明確的。

治療及隨訪患者從2018年8月開(kāi)始口服美沙拉嗪腸溶片(莎爾福)1.0 g，4次/d，2個(gè)月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡：回盲瓣口周圍黏膜稍腫脹，黏膜表面光滑，部分黏膜見(jiàn)點(diǎn)狀充血，未見(jiàn)潰瘍及新生物，末端回腸黏膜見(jiàn)密布充血灶，部分黏膜腫脹明顯(見(jiàn)圖5)。病理檢查：(末端回腸)黏膜組織呈慢性炎改變伴糜爛(見(jiàn)圖6)。患者癥狀明顯緩解，遂減量至1.0 g，2次/d維持治療，2019年3月1日復(fù)查電子結(jié)腸鏡：回盲瓣黏膜表面光滑，未見(jiàn)明顯充血，未見(jiàn)潰瘍及新生物，末端回腸黏膜見(jiàn)點(diǎn)狀充血灶，部分黏膜稍腫脹(見(jiàn)圖7)。病理檢查：黏膜組織呈慢性炎性改變伴糜爛，未見(jiàn)明顯隱窩炎及隱窩膿腫，腺體形態(tài)分化尚好(見(jiàn)圖8)。目前患者口服美沙拉嗪腸溶片(莎爾福)1.0 g，2次/d維持治療。截止發(fā)稿前不定期電話隨訪患者4次，目前患者無(wú)任何不適。

圖5 結(jié)腸鏡：回盲瓣口周圍黏膜稍腫脹，黏膜表面光滑，部分黏膜見(jiàn)點(diǎn)狀充血，未見(jiàn)潰瘍及新生物，末端回腸黏膜見(jiàn)密布充血灶，部分黏膜腫脹明顯；圖6 病理檢查：(末端回腸)黏膜組織呈慢性炎改變伴糜爛(HE染色，40×);圖7 結(jié)腸鏡：回盲瓣黏膜表面光滑，未見(jiàn)明顯充血，未見(jiàn)潰瘍及新生物，末端回腸黏膜見(jiàn)點(diǎn)狀充血灶，部分黏膜稍腫脹；圖8 病理檢查：(末端回腸)黏膜組織呈慢性炎改變伴糜爛，未見(jiàn)明顯隱窩炎及隱窩膿腫，腺體形態(tài)分化尚好(HE染色，200×)

討論本例患者為青年男性，主要以腹痛起病，病程中出現(xiàn)了腸梗阻表現(xiàn)，院外藥物治療無(wú)效，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。由于患者內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為回盲部巨大腫物，診斷困難，經(jīng)過(guò)我院多學(xué)科討論后，最終確立小腸CD并不全腸梗阻診斷，采取5-氨基水楊酸治療3個(gè)月后復(fù)查腸鏡，明確回盲部腫物是否有縮小、回納，根據(jù)病情需要，完善全小腸鏡檢查，如果內(nèi)科保守治療無(wú)效，再選擇外科手術(shù)治療。通過(guò)本病例診治我們有如下體會(huì)：(1)對(duì)于回盲部腫物，我們首先需要與腸結(jié)核、腸淋巴瘤、CD相鑒別。以上三種疾病在臨床表現(xiàn)上很相似，如無(wú)典型的病理表現(xiàn)，很容易混淆。CD缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，裂溝樣潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集及非干酪樣肉芽腫是CD 比較特異的改變[1]。但在臨床工作中很難找到這種典型的表現(xiàn)，所以不能過(guò)分依賴病檢。如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)大小不一的潰瘍，以裂溝樣潰瘍?yōu)樘攸c(diǎn)，同時(shí)觀察到回盲部黏膜增厚感、鵝卵石征或假性息肉等，有助于診斷CD[2]。腸結(jié)核及腸淋巴瘤內(nèi)鏡診斷率低，病檢組織找到干酪樣肉芽腫很困難，因?yàn)榻Y(jié)核的干酪樣肉芽腫位于淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴瘤則侵犯黏膜下的淋巴組織，內(nèi)鏡下活檢不容易取到黏膜下組織[1]。所以臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下特點(diǎn)，結(jié)合影像學(xué)檢查或超聲內(nèi)鏡等其他檢測(cè)手段綜合考慮。(2)我們?cè)谠\斷CD時(shí)，必須要結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察[3]。如果遇到特殊的病例，必須仔細(xì)追蹤患者的原始病例資料，認(rèn)真推敲琢磨，然后經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論最終確立診斷及下一步診療計(jì)劃，從而降低回盲部腫物的誤診率，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team, MDT)門診能緊密聯(lián)系臨床各科室及輔助科室，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為患者提供一站式服務(wù)，提高診治水平，保證患者生活質(zhì)量。