肖婧雯 張彥 歐陽煜 程效 李川川 黃榮達

多年來,人們發(fā)現(xiàn)了幾種少見,卻與心血管事件風險增加密切相關的心電圖模式,其中de Winter型在2008 年首次被詳細描述。 這種特異的心電圖表現(xiàn)往往提示嚴重的左冠狀動脈前降支急性閉塞,其救治策略等同于 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)。 對于多數STEMI 病例,臨床醫(yī)生可以做到爭分奪秒挽救瀕死心肌;de Winter 綜合征心電圖卻沒有典型ST段抬高表現(xiàn),但臨床進展卻十分兇險,易進展為大面積心肌梗死,導致嚴重的不良事件,因此更需要提高警惕、早期識別,從而挽救存活心肌,改善預后。 另外,對de Winter 綜合征的病變部位進行血管內超聲成像的描述,鮮有報道。 現(xiàn)將福州市第一醫(yī)院心內科收治的1 例年輕女性de Winter 綜合征患者的臨床特點及相關資料報告如下。

患者女,32 歲,入院前2 h 因熬夜、酗酒后突發(fā)胸骨后壓迫性疼痛,持續(xù)不能緩解,伴大汗淋漓、瀕死感,就診急診科,既往吸煙史10 年,每天12 支,否認高血壓、糖尿病病史。 查體發(fā)現(xiàn):神志清楚,急性面容,體重指數24.46 kg/m2,血壓116/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙肺呼吸音清,心率80 次/min,心律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。 急診心電圖(圖1)可見:竇性心律;Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián) ST 段壓低并 T 波倒置,Ⅰ、aVL導聯(lián)ST 段斜型上移,V2—V5導聯(lián)J 點壓低并ST 段斜型上移且T 波高尖。 血鉀3.86 mmol/L(正常范圍3.5 ～5.5 mmol/L),肌鈣蛋白 I 0.25 ng/mL(正常范圍0 ～0.4 ng/mL)、CK-MB 7.1 ng/mL ↑(正常范圍 0 ～4.3 ng/mL)。 Grace 評分 88 分。 初步診斷為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。患者心電圖呈胸壁導聯(lián)J 點壓低、ST 段斜型上移及T 波高尖對稱,與de Winter 綜合征心電圖改變極為相似,引起急診醫(yī)師高度警惕,即刻予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg 口服后,送往心導管室,行急診冠狀動脈造影。 冠狀動脈造影顯示:冠狀動脈發(fā)育及分布呈右冠優(yōu)勢型;左主干未見明顯狹窄,前降支開口狹窄約80%,其余部位未見明顯狹窄,血流TIMI 2 級,經冠脈內推注硝酸甘油200 μg 后狹窄未解除,血流稍改善(圖2A);回旋支主支及分支未見明顯狹窄,血流TIMI 3 級;右冠主支及分支未見明顯狹窄,血流TIMI 3 級(圖2B)。 進一步行血管內超聲(intravenousultrasound,IVUS)檢查示:前降支開口-近段混合斑塊形成,纖維帽破裂,脂質池漏出,破口居斑塊近端,最窄處狹窄 82%,管徑3.5 mm ～4.0 mm(圖3)。 于前降支近段 開口先后送入3.0 mm×15 mm順應性球囊(12 ～18 atm ×5 s、 2 次)、3.5 mm ×15 mm 后擴球囊(12 ～18 atm ×5 s、 3 次)及 3.5 mm ×13 mm 棘突球囊(12 ～18 atm ×5 s、 2 次)進行預擴張,復查造影顯示殘余狹窄10%(圖4)。 后送入貝朗藥物球囊4.0 mm×20 mm 一枚于病變處以10 atm 壓力擴張,持續(xù)60 s。復查IVUS 顯示,原最窄處病變局部殘余狹窄約12%,管腔面積約9.39 cm2,未見夾層。 患者胸痛緩解,生命體征穩(wěn)定,手術結束。 患者被送往CCU 監(jiān)護及常規(guī)術后治療,阿司匹林100 mg/d 聯(lián)合替格瑞洛90 mg 2 次/d 雙聯(lián)抗血小板,阿托伐他汀鈣片每晚20 mg 降脂,艾司奧美拉唑鈉 40 mg/d 等,術后20 min 復查心電圖(圖5)顯示:竇性心律;Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)下移的ST 段恢復至基線水平并T 波正向,Ⅰ、aVL 導聯(lián)上移的ST 段恢復至正常水平,V2—V5導聯(lián)J 點至ST 段恢復至基線水平且T 波正向。 心臟彩超示:EF 54%,左室前壁及左室心尖部運動減弱,二尖瓣輕度反流,三尖瓣輕度反流。 術后3 h 復查肌鈣蛋白I 13.7 ng/mL↑,CK-MB 30.5 ng/mL↑。此后動態(tài)監(jiān)測心肌酶學改變,于術后第3 天復查肌鈣蛋白I、CK-MB 均轉陰性,未再發(fā)胸悶、胸痛不適,血壓、心率穩(wěn)定;接受健康宣教,病情好轉出院。 出院前復查BNP 未見升高,肌鈣蛋白I 及CK-MB 仍呈陰性,空腹血糖5.63 mmol/L,血鉀4.48 mmol/L,三酰甘油1.54 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇 1.97 mmol/L,C 反應蛋白 ＜0.499 mg/L。

圖1 患者胸痛2 h 的急診心電圖

圖2 患者冠狀動脈造影圖像

圖3 患者血管內超聲圖

圖4 患者經介入治療后復查左冠狀動脈造影圖像

圖5 患者經藥物球囊植入術后20 min 心電圖

討論de Winter 綜合征是一種罕見的臨床表現(xiàn),在不同的病例報道中多系前壁心肌梗死相關[1-2]。 它的典型心電圖表現(xiàn):① V1—V6導聯(lián)J 點壓低、ST 段斜型上移1 ～3 mm,伴隨高尖對稱的T波;②QRS 波通常不寬或略有增寬,部分病例可見胸前導聯(lián)R 波遞增不良;③ 大多數患者的aVR 導聯(lián)可見 ST 段抬高 1 ～2 mm。 眾多 de Winter 綜合征病例報道發(fā)現(xiàn),上述心電圖改變多是因前降支單一血管完全閉塞或次全閉塞所致,80% 以上的患者TIMI 血流 0 ～ 1 級[3-4],是可能發(fā)展為 STEMI 的超急性期改變,若急診早期識別,并按照STEMI 流程盡早進行導管介入治療,完成血運重建,將能挽救存活心肌[5-6]。 本病例中年輕女患者所經歷的急救過程和臨床獲益也證實了上述論點。

de Winter 綜合征常有ACS 的表現(xiàn)[7],如壓迫性胸痛和氣促,危險因素一般與缺血性心臟病相關,包括年齡增加、男性、吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病和超重(肥胖)[8-9]。 由于de Winter 綜合征與心肌梗死的超急性期相關,體格檢查可以未見陽性體征,但常伴有出汗和持續(xù)不適的急性癥狀。

本例患者為輕度超重的年輕女性,突發(fā)胸痛就醫(yī),就診時第一次監(jiān)測肌鈣蛋白I 值尚為陰性,是什么原因促使首診醫(yī)師將這位女性患者與急性心肌梗死關聯(lián)到了一起呢? 因該患者心電圖改變與前述de Winter 綜合征吻合,結合其平素不規(guī)律的生活作息、長期吸煙史(缺血性心臟病的危險因素),以及持續(xù)不能緩解的胸痛癥狀,這些是初診為ACS 的關鍵,并在隨后的急診冠脈造影檢查及IVUS 中得到了證實。當然梅毒性心血管病、冠狀動脈自發(fā)夾層等也曾是首診醫(yī)師考慮過的可能疾病。 梅毒性心血管病多有不潔性生活或不潔醫(yī)療器械接觸史,可出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤樣擴張,這些通過超聲檢查已排除,且梅毒血清學檢測結果也不支持診斷;冠狀動脈自發(fā)夾層常見于孕婦或產后不久的年輕女性,通過IVUS或光學相干斷層掃描可見冠脈內膜的撕裂或中膜滋養(yǎng)血管的破裂,導致血液積聚到冠狀動脈內中膜與外彈力板之間,導致管腔狹窄甚至閉塞,本例患者通過術中IVUS 所見已排除冠狀動脈自發(fā)夾層。

該病例的獨特之處,不僅僅是其為罕見的年輕女性突發(fā)de Winter 綜合征,更在其救治流程的及時,PCI 術中通過IVUS 技術精準、高效地完成了狹窄血管的血運重建、挽救存活心肌,并獲得良好的預后。 目前臨床上對de Winter 綜合征患者行IVUS檢查的報道鮮見。 血管內超聲成像是一種使用高頻聲波從血管腔獲取三維圖像的過程,在IVUS 指導下可清晰且精準顯示患者血管腔情況,比如管腔狹窄程度,粥樣硬化斑塊的形態(tài)、性質及穩(wěn)定性,識別冠脈內膜纖維化及鈣化程度,能準確選擇植入血管支架的類型,保證PCI 的安全性和提高手術效果[10-11]。 薈萃分析顯示,IVUS 指導的 PCI 術在ACS 患者中有更多的獲益且可減少主要不良心臟事件的風險[12]。

曾有尸檢病理研究顯示,易損斑塊是導致ACS的主要病理生理機制[13]。 而易損斑塊的組織學形態(tài)被描述呈現(xiàn)為薄纖維帽、大脂質核、偏心分布的脂質池,伴有大量炎癥細胞浸潤[14]。 這些特點可能導致易損斑塊各部位受力不均,從而造成斑塊破裂。 Ino 等[15]將ACS 患者的斑塊破裂病變根據斑塊破口位于斑塊近段、中段、遠段進行分類,發(fā)現(xiàn)破裂位于近段者中93% 的患者發(fā)生了STEMI,86%TIMI血流 0 級,顯著高于另兩組(STEMI 67%、65%;TIMI 0 級50%、31%)。 可能機制為破口位于斑塊近段時,由于逆向血流,更易造成血管閉塞,這與STEMI 的發(fā)生密切相關。

根據本例患者的冠脈造影所見,前降支病變管腔狹窄屬于臨界病變,即管腔狹窄程度約80%,不同于多數de Winter 綜合征患者冠脈造影所見的前降支完全閉塞或次全閉塞。 術中運用IVUS 技術清晰可見前降支開口-近段一個薄纖維帽、大脂質核、偏心分布的脂質池,且發(fā)現(xiàn)斑塊破裂口位于斑塊近段,由此證實確為急性冠脈事件。 有研究認為de Winter 綜合征的心電圖改變是靜態(tài)的,即不經歷STEMI 的改變而直接發(fā)展為透壁性心肌梗死[16],也有學者認為de Winter 綜合征患者心電圖ST-T 會因前降支的次全閉塞進展成STEMI,及時的血運重建治療可能阻止這種進展[17]。 正如郭新勝等[3]的報道,6 例de Winter 綜合征患者冠脈造影均可見前向血流、無一例 TIMI 0 級者,心電圖均未向 STEMI演變。

綜上所述,雖然該患者IVUS 發(fā)現(xiàn)破裂斑塊及前降支管腔狹窄80%,但冠脈造影仍可見前向血流、TIMI 2 級,是其未發(fā)展成 STEMI 的幸運。 而這一幸運的心電圖及影像學結果,可能與患者及時的血運重建治療息息相關,包括負荷量抗血小板聚集、負荷量降脂穩(wěn)定斑塊的藥物治療,以及經導管介入治療。 若事發(fā)當時,未能識別出de Winter 綜合征,繼續(xù)等待肌鈣蛋白等實驗室結果的陽性改變,很可能會是截然不同的結局。 臨床工作者如能夠熟練掌握各類ACS 心電圖特征,快速準確判讀,爭分奪秒盡早完成血運重建治療,將挽救更多的存活心肌,改善患者預后。 此外,該de Winter 綜合征患者接受IVUS 指導下藥物球囊治療,術中復查IVUS示病變局部狹窄較治療前顯著減輕,2020 藥物涂層球囊全球專家共識將大血管原發(fā)病變列為適應證[18],尤其沒有絕經的年輕女性藥物球囊有更優(yōu)的選擇,在IVUS 指導下血運重建成功率更高且操作更安全,值得臨床推薦應用,但其遠期預后有待后續(xù)隨訪研究。