介艷巧 楊利杰 周海霞 甘 抗 朱娟芳

骨量是否充足是種植牙成功與否的關(guān)鍵因素。臨床上常常使用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guide bone regeneration， GBR）來(lái)增加牙槽骨骨量從而達(dá)到種植的條件。自體骨塊具有骨誘導(dǎo)、成骨性及良好的生物相容性，已成為骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，尤其是口內(nèi)取骨因避免開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)及全身麻醉、減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)備受推崇［2］。目前，國(guó)外有文獻(xiàn)［2,3］報(bào)道利用CBCT 評(píng)估口內(nèi)供骨區(qū)的可取骨量范圍、體積及相鄰解剖結(jié)構(gòu)，但是國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)研究。本文通過(guò)分析132例中國(guó)漢族正常人下頜骨的CBCT 結(jié)果，首次報(bào)道國(guó)人下頜頦部可取骨塊的范圍和相鄰結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，以及左右同名牙、不同性別間有無(wú)差異，旨在為骨缺損患者在下頜頦部自體骨移植時(shí)提供臨床參考和依據(jù)。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年3月至2020年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔中心影像科已有的132例年齡20～79歲的中國(guó)漢族患者下頜骨錐形束CT掃描數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：下頜前牙及雙側(cè)第一前磨牙均為自然牙；無(wú)牙冠修復(fù)體；下頜骨基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形、無(wú)嚴(yán)重錯(cuò)；無(wú)影響下頜骨形態(tài)的疾病及外傷手術(shù)史；CBCT圖形清晰、完整，無(wú)偽影等干擾。

1.2 CBCT 掃描 所有研究對(duì)象均由同一名醫(yī)師用同一臺(tái)CBCT 儀（KaVo 3DeXam）進(jìn)行掃描。掃描參數(shù): 掃描視野13cm×16cm，管電流5mA，管電壓120kV，體素0.25mm，掃描時(shí)間7s，斷層厚度0.125mm。患者端坐放松，使用頭顱固定裝置使患者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，患者保持靜止不動(dòng)。掃描后所有圖像數(shù)據(jù)均被傳入CBCT 影像數(shù)據(jù)中心進(jìn)行三維重建。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目（1）利用KaVo 公司開(kāi)發(fā)的eXamVison 軟件對(duì)重建后的CBCT 雙側(cè)頦孔之間的矢狀面圖像進(jìn)行采集（如圖1所示）。

（2）Hunt 等人［4,5］的研究分別提出頦部取骨的安全范圍，本文以此為依據(jù)分別測(cè)量下前牙及雙側(cè)下頜第一前磨牙正中矢狀面上牙根尖向根方5mm處唇舌側(cè)骨板中心到唇側(cè)皮質(zhì)骨表面的水平距離（UD），下頜骨下緣最低點(diǎn)向冠方5mm 處唇舌側(cè)骨板中心到唇側(cè)皮質(zhì)骨表面的水平距離（DD），以及二者之間垂直高度（VD）（如圖2所示）。

圖2 下頜前牙的正中矢狀面MPR圖像

（3）統(tǒng)計(jì)雙側(cè)頦孔前方5mm 處可見(jiàn)神經(jīng)管影像的頻次（如圖3綠色圓圈所示）。

圖3 下頜第一前磨牙的正中矢狀面全景及MPR圖像

所有測(cè)量?jī)?nèi)容均由一個(gè)人獨(dú)自完成，1個(gè)月后再隨機(jī)抽取20例進(jìn)行第二次測(cè)量，用來(lái)做可信度分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量結(jié)果用表示。采用一致性檢驗(yàn)分析測(cè)量者可信度；采用配對(duì)資料的t 檢驗(yàn)比較左右側(cè)同名牙之間UD、DD 以及VD 值的差異；采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較男女之間相對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的差異；采用單因素方差分析不同年齡組之間相應(yīng)數(shù)據(jù)的差異；以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

20例樣本2次測(cè)量數(shù)據(jù)Kappa=0.897， 表示測(cè)量者對(duì)骨量厚度的測(cè)量結(jié)果一致性是較好的。研究對(duì)象共132例，男69例，女63例，青年組（20～39歲）42例，中年組（40～59歲）46例，老年組（60～79歲）44例。

2.1 不同牙位之間UD、DD 和VD 值的比較由表1 a、b 可知，左右側(cè)同名牙三種測(cè)量指標(biāo)分別進(jìn)行配對(duì)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示DD 值在下頜切牙和下頜第一前磨牙有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，UD 在下頜尖牙有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；左右側(cè)同名牙下方的垂直高度VD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從圖4 明顯看出可取骨塊的垂直距離從中切牙向遠(yuǎn)中逐漸降低，在下頜尖牙處最小，到第一前磨牙又增大。表2 顯示通過(guò)t檢驗(yàn)分析尖牙與同側(cè)其它牙位的垂直距離有顯著性差異（P＜0.05）。圖4 中三種指標(biāo)中UD值均值最小，尤其是下頜切牙區(qū)域，表3顯示下頜中切牙的UD 值與同側(cè)側(cè)切牙無(wú)明顯差異，而與其他牙位有顯著差異（P＜0.05）。

圖4 下頜前牙及下第一前磨牙三種指標(biāo)的均值

2.2 性別之間三種指標(biāo)的比較 男、女兩組測(cè)量結(jié)果的均值見(jiàn)表4。男性的各項(xiàng)指標(biāo)均值均大于女性的各項(xiàng)指標(biāo)均值。各個(gè)牙位下方可取骨塊的垂直距離VD 在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而根尖下方和下頜骨下緣上方的可取骨塊厚度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異表現(xiàn)各異。

表1 a 下頜左右側(cè)三種指標(biāo)的均值及比較（n=132）

表1 b 下頜左右側(cè)三種指標(biāo)的均值及比較（n=132）

表2 下頜尖牙與同側(cè)其它牙位VD的比較

表3 下頜中切牙與同側(cè)其它牙位UD的比較

表4 男、女兩組下頜三種指標(biāo)的均值及比較（n=132）

2.3 年齡分組 表5 顯示不同年齡段各組之間的雙側(cè)第一前磨牙的VD 值、雙側(cè)中切牙的UD 值、右側(cè)切牙的UD 和VD 值的差異顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 不同年齡組下頜三種指標(biāo)的均值及比較

右側(cè)切牙右尖牙右第一前磨牙UD DD VD UD DD VD UD DD VD 4.98± 1.03 6.04±0.91 11.38±2.22 5.22±0.99 6.03±1.03 8.61± 2.69 5.44±0.99 5.66±1.02 10.16±1.90 4.38± 0.52 5.78±0.68 11.18± 1.72 4.79 ± 0.85 5.76±0.75 8.94 ± 2.23 5.31±0.87 5.66±0.93 9.89 ± 1.75 4.48± 0.63 5.73± 0.86 13.27±3.03 4.94 ± 0.81 5.78± 0.81 10.38± 3.29 5.52±0.65 5.39±0.66 11.57 ± 3.13 0.024 0.415 0.008 0.234 0.542 0.093 0.717 0.521 0.046

2.4 雙側(cè)頦孔前方5mm 處可見(jiàn)神經(jīng)管影像的頻次統(tǒng)計(jì) 左、右側(cè)頦孔前方5mm 處可見(jiàn)下頜神經(jīng)管影像的例數(shù)分別為101 和90，占總比例的76.5%和68.2%。

3.討論

引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）是增加骨量的有效方法，有研究［6］報(bào)道該技術(shù)提高了種植體的成功率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。用于GBR 的材料包含自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨替代用品，其中自體骨是最有效的植骨材料［1，7］。自體骨的來(lái)源主要是分為頜骨內(nèi)和頜骨外兩類(lèi)。Gultekin 等人［8，9］研究表明相比于頜骨內(nèi)骨塊，頜骨外骨塊移植后骨吸收顯著，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而頜骨內(nèi)骨塊具有膜內(nèi)成骨能力，同時(shí)避免開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)、相對(duì)微創(chuàng)；避免全麻，降低患者手術(shù)成本及并發(fā)癥［7，10］等優(yōu)點(diǎn)。因此當(dāng)頜骨內(nèi)取骨量能滿(mǎn)足骨缺損區(qū)域所需骨量時(shí)優(yōu)先選擇頜骨內(nèi)取骨［2，7］。

頜骨內(nèi)供骨區(qū)主要有下頜頦部，下頜骨外斜線(xiàn)和上頜結(jié)節(jié)等。下頜骨頦部可提供的自體骨量比其他部位多，且骨密度高［2］，同時(shí)手術(shù)入路簡(jiǎn)單，骨愈合情況良好，骨吸收率低［11］，因此頦部是理想的頜內(nèi)供骨區(qū)。然而該區(qū)域存在解剖和功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道［12，13］指出手術(shù)不當(dāng)會(huì)損傷頦神經(jīng)或下頜切牙管神經(jīng)等導(dǎo)致神經(jīng)外膜水腫、術(shù)后不適、疼痛及下前牙、頦部牙齦、嘴唇等永久性或暫時(shí)性的感覺(jué)障礙。曲面斷層片的成像特點(diǎn)如二維影像、結(jié)構(gòu)疊加等導(dǎo)致其無(wú)法清楚識(shí)別頦部神經(jīng)的走行及變異情況，而CBCT 不僅能顯示冠狀面、矢狀面和水平面的解剖結(jié)構(gòu)，還能利用橫斷面成像技術(shù)更有效地對(duì)下牙槽神經(jīng)和下頜切牙管神經(jīng)等解剖形態(tài)進(jìn)行識(shí)別，因此本文利用CBCT 對(duì)下頜骨頦部的周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，為減少頦部移骨的并發(fā)癥提供臨床參考。

表1 說(shuō)明下頜頦部可取骨塊的厚度范圍為（4.49±0.69～6.20±0.76）mm，高度位于（9.32±2.83～13.04±2.33）mm 之間，圖4 顯示可取骨塊的垂直距離（VD）在下尖牙位置最低，同時(shí)表2顯示下尖牙的垂直距離與同側(cè)其他牙位相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此臨床上需注意尖牙牙根位置，避免取骨時(shí)傷及此處。圖4 中三個(gè)指標(biāo)中UD 均值最低，尤其是下頜切牙區(qū)域，表3 說(shuō)明切牙區(qū)域牙根下方5mm處可取骨塊的厚度最薄，并且此處位于正中聯(lián)合附近，因此術(shù)中應(yīng)緩慢、間斷使用超聲骨刀或骨鑿取骨，同時(shí)注意掌握深度和力度，盡量避免造成術(shù)中或術(shù)后意外骨折。表4顯示男性的各項(xiàng)指標(biāo)均值大于女性的相應(yīng)指標(biāo)，其中各個(gè)牙位下方的垂直距離均有顯著性差異。早在1988年丁家明［14］指出下頜骨體的高度存在男女性別差異，與本文觀點(diǎn)一致。由此可見(jiàn)自體骨移植時(shí)男性可用骨量較多，相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)。針對(duì)表5中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，有差異的指標(biāo)集中在老年組和另外兩組的垂直距離。有學(xué)者研究［15］隨著年齡的增加髂骨的骨小梁厚度及數(shù)量都會(huì)變小，而本文中老年組垂直距離的降低是否與頦部骨小梁的增齡性變化有關(guān)，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

隨著CBCT 的應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)大量下頜神經(jīng)管變異的情況［16］。國(guó)內(nèi)外有研究［17,18］提出下牙槽神經(jīng)前袢（the anterior loop of the inferior alveolar nerve, AL）的概念, 即下牙槽神經(jīng)除了直接向前、向外延伸至頦孔外，有時(shí)其分支彎曲向上、向外走行于頦孔的前面，然后循原路折回從頦孔穿出形成的頦孔前彎曲部分。但是關(guān)于下牙槽神經(jīng)前袢長(zhǎng)度測(cè)量各異，文獻(xiàn)［13］報(bào)道從0.5mm到10mm不等。Chen［19］等人報(bào)道臺(tái)灣人的前袢長(zhǎng)度均值為（7.61±1.81)mm，而本研究中頦孔前5mm 處仍可見(jiàn)的神經(jīng)管影像，與Chen的研究極其相似，其是否為下牙槽神經(jīng)前袢需要深入研究。Li 等人［20］研究表明手術(shù)時(shí)為避免損傷下牙槽神經(jīng)前袢應(yīng)該遠(yuǎn)離頦孔前緣4～6mm，而武媛等人［21］則提出預(yù)留4mm的安全范圍。本研究發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)頦孔前方5mm處可見(jiàn)較粗的神經(jīng)管影像分別占比是76.5%和68.2%, 鑒于比例較高, 本文建議術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CBCT 檢查, 仔細(xì)研判下牙槽神經(jīng)管的走行及變異情況, 如果發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)前袢，那么手術(shù)的安全范圍應(yīng)該至少遠(yuǎn)離前袢前緣2mm, 避免引起麻木、疼痛等神經(jīng)感覺(jué)障礙。

綜上所述，本研究首次測(cè)量國(guó)人頦部取骨所涉及部位的骨量厚度及相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)，鑒于研究個(gè)體間的指標(biāo)差異較大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)充分應(yīng)用CBCT 進(jìn)行種植術(shù)前診斷，從而制定合理的個(gè)性化方案，避開(kāi)重要的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低誤傷，減少并發(fā)癥。