何萬志 朱運握 吳紅崑

臨床上常用的含有雙甲基丙烯酸酯基類的復合樹脂，其固化時總伴有一定程度的體積收縮（1.5%-3.4%）［1］，產(chǎn)生的應力導致牙-修復體界面邊緣缺陷和縫隙的出現(xiàn)，進而導致繼發(fā)齲、術后敏感等發(fā)生，最終影響樹脂充填體的修復效果。大量的體外研究表明復合樹脂嵌體的邊緣微滲漏［2］、抗疲勞強度［3］、硬度［4］等指標優(yōu)于直接樹脂充填，同時臨床研究觀察到復合樹脂嵌體的臨床表現(xiàn)更佳［5,6］。復合樹脂嵌體和瓷嵌體相比較，瓷嵌體表現(xiàn)出更優(yōu)良的機械性能和光學性能，而復合樹脂嵌體擁有修補方便［7］、不磨耗對頜牙［8］等優(yōu)點。

復合樹脂嵌體優(yōu)于復合樹脂直接充填的理論基礎可能有以下幾方面。一方面復合樹脂嵌體有體外操作過程，因此能很好地把握修復體形態(tài)，在直視下最大限度地恢復患牙面和鄰面的解剖形態(tài)，不僅能獲得良好的美觀外形，還能有效改善食物嵌塞。另一方面，復合樹脂嵌體有體外固化過程，復合樹脂材料得到充分的固化，減少了剩余單體，因此可以獲得較低的術后敏感性，同時提高了復合樹脂材料的抗折裂性、硬度和耐磨性等。此外，復合樹脂嵌體在體外固化時釋放了聚合收縮應力［9］，并將聚合收縮局限于粘接層，減少對牙體組織的應力，獲得良好的邊緣封閉效果，減少微滲漏。復合樹脂嵌體的優(yōu)勢，持續(xù)吸引著學者們的研究。本文就近年來復合樹脂嵌體的性能研究及應用現(xiàn)狀作一綜述。

1.復合樹脂嵌體的性能

1.1 抗折裂強度 復合樹脂嵌體修復失敗的主要原因是折裂，而修復體內(nèi)部的折裂占主要［10］。Batalha-Silva等［3］觀察到復合樹脂嵌體比直接樹脂充填的抗疲勞強度更高，裂紋產(chǎn)生傾向更低?？蛊趶姸扰c抗折裂強度存在一定的正相關且更能模擬實際咀嚼情況，提示復合樹脂嵌體修復比直接樹脂充填技術更能獲得成功。大量的研究［11,12］觀察到復合樹脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相當?shù)目拐哿褟姸?。這是由于隨著材料學的發(fā)展，復合樹脂嵌體的抗折裂強度得到提高。

在嵌體修復過程中，為了消除倒凹等往往需要增加牙體預備量，這會降低牙齒組織的抗折裂性。因此在復合樹脂嵌體修復中選擇合適的洞型設計非常重要，既要保證修復體足夠的抗力型，也要盡可能少的預備牙體。Liu等［13］研究發(fā)現(xiàn)在鄰面使用箱狀預備有助于提高復合樹脂嵌體的抗折裂強度，Mei等［14］使用有限元分析復合樹脂嵌體修復中不同窩洞設計的應力分布，發(fā)現(xiàn)面洞頰舌徑越寬，剩余牙體組織承受應力越大，牙折風險增高，而使用高嵌體設計能夠有效降低大窩洞帶來的牙折風險，因此建議當面窩洞寬達4mm時，使用高嵌體設計。

1.2 邊緣適合性及微滲漏 邊緣適合性是評估修復體成功與否的重要標準之一［15］，指的是修復體與基牙之間的邊緣密合度。目前評估邊緣適合性的主要指標是邊緣間隙，即修復體與基牙之間被粘接劑所占據(jù)的空間。Uzgur等［16］發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體的邊緣適合性與瓷嵌體相似，而Rippe等［17］發(fā)現(xiàn)相比瓷嵌體，復合樹脂嵌體在齦緣處的邊緣間隙更小，在緣沒有差異。這種差異的出現(xiàn)可能是由于實驗測量方法的不同所致。Zarrati等［18］比較了復合樹脂嵌體、直接樹脂充填和瓷嵌體的邊緣適合性，發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填的邊緣間隙（19.96μm）低于復合樹脂嵌體（48.47μm）和瓷嵌體（60.96μm），但所評估的修復體邊緣間隙均小于100μm，在臨床上都是可接受的?？傮w來說，復合樹脂嵌體能夠獲得良好的邊緣適合性，而良好的邊緣適合性能在一定程度上減少微滲漏出現(xiàn)的風險，延長修復體壽命。

微滲漏發(fā)生的根本原因是基牙與修復體之間出現(xiàn)了微小裂紋，Zaruba等［19］使用電子掃描顯微鏡來觀察不同修復體的邊緣破壞情況，發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填的邊緣完整性小于復合樹脂嵌體。復合樹脂固化時發(fā)生的體積收縮會導致牙-修復體界面裂口的出現(xiàn)，從而導致微滲漏的發(fā)生［20］。收縮的程度取決于復合樹脂的配方、填料的含量和體積大小、單體轉化率以及充填方法［21］。Dejak等［2］發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填對粘接界面的接觸應力是復合樹脂嵌體的6.5-7.7倍，因此復合樹脂嵌體中粘接界面的應力明顯較低，能夠獲得很好的邊緣封閉。對于直接樹脂充填來說，雖然其邊緣間隙較小，受粘接劑聚合收縮影響較小，但其粘接界面受修復體聚合收縮應力大，更容易出現(xiàn)邊緣開口。Santos等［22］使用染料滲透法觀察到相比直接樹脂充填，復合樹脂嵌體在邊緣封閉方面更有效。

1.3 其他性能 根據(jù)美國公共衛(wèi)生服務（USPHS）標準，除了理想的解剖形態(tài)、良好的抗折性和最佳的邊緣適合性，成功的修復體還應具有光滑的表面、合適的耐磨性及硬度。Caracostea等［4］觀察到復合樹脂嵌體比直接樹脂充填顯示出更光滑的咬合面，F(xiàn)asbinder等［23］的研究發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相似的光滑的表面。修復體光滑的表面不僅提供了良好的美學表現(xiàn)，還能減少細菌的附著，有利于修復的成功。

硬度值是衡量材料耐磨性的重要指標之一，Sagsoz等［24］發(fā)現(xiàn)瓷嵌體的硬度值高于復合樹脂嵌體，很多研究也觀察到了這一相同的結果［25,26］。瓷嵌體在臨床上應用更廣泛的原因之一是其耐磨性優(yōu)于復合樹脂嵌體［27］，但正是由于這種低耐磨性，復合樹脂嵌體對對牙基本無損害。Stawarczyk等［28］使用復合樹脂嵌體和瓷嵌體分別對磨人釉質(zhì)組織，發(fā)現(xiàn)瓷嵌體雖然自身的磨損量低，但其對釉質(zhì)的磨損程度較高，同時在瓷嵌體組中發(fā)現(xiàn)50%的對磨釉質(zhì)出現(xiàn)裂紋，而在復合樹脂嵌體組中則沒有觀察到。陳勤超等［29］在臨床研究中觀察到了與體外研究一致的結果，發(fā)現(xiàn)瓷嵌體對對牙的磨損率高于復合樹脂嵌體。

2.復合樹脂嵌體的臨床應用

2.1 修復缺損嚴重的活髓牙 直接樹脂充填技術因其具有美觀、經(jīng)濟、一次就診即可完成以及最小的牙體預備等特點，已廣泛地應用于后牙牙體缺損的修復。但對于牙體組織嚴重缺損的情況，采用直接充填技術會導致復合樹脂產(chǎn)生較大的聚合收縮，降低邊緣質(zhì)量。學者們較一致地認為復合樹脂嵌體對活髓牙的臨床修復效果優(yōu)于直接樹脂充填。Tunac等［5］在兩年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體與直接樹脂充填均獲得了100%的成功，但復合樹脂嵌體的表面光澤更佳。劉秋月等［30］在三年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體的成功率（89.55%）高于直接樹脂充填（70.77%）。Ozakarilday等［6］在三年的臨床研究中觀察到復合樹脂嵌體在邊緣完整性、牙體完整性、解剖形態(tài)等方面更優(yōu)，且修復成功率（86%）高于直接樹脂充填（67%）。

復合樹脂嵌體在修復后牙嚴重缺損的活髓牙中能夠獲得與瓷嵌體相似的臨床表現(xiàn)。Souza等［31］在一年的臨床研究中觀察到復合樹脂嵌體與瓷嵌體的成功率均為100%，且具有相似的美學性能表現(xiàn)，與司熙等［32］的研究相似。Fasbinder等［33］在五年的臨床研究中觀察到復合樹脂嵌體和瓷嵌體在邊緣著色、解剖形態(tài)、繼發(fā)齲等方面的表現(xiàn)相似。

2.2 修復完成牙髓治療的后牙 死髓牙的成功保留不僅取決于感染的控制，也取決于有效避免牙冠和牙根的折斷［34］。以前的研究認為根管治療后的牙齒出現(xiàn)牙本質(zhì)脫水以及膠原纖維連接缺乏，從而導致較高的折裂風險，但現(xiàn)在認為這種折裂風險的增加還與牙體結構的喪失有關［35］。根管治療后的牙齒由于根管預備、齲壞的去除、牙體的修復等程序喪失部分牙體結構，牙齒脆性增加，折裂發(fā)生率增高。因此，根管治療后恢復牙體組織的強度是牙齒保留的關鍵。Alshiddi等［36］在體外研究中發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體修復根管治療后的牙齒，其抗折裂強度與完整牙相似。在一項根管治療后使用復合樹脂嵌體修復牙齒的臨床研究中［37］，觀察到5年后復合樹脂嵌體修復成功率為96%，牙齒保存率為100%。周楠等［38］在一年的臨床研究中比較了復合樹脂嵌體和瓷嵌體修復完成根管治療后牙齒的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩種修復體在完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥方面沒有差異，且復合樹脂嵌體對對頜牙的磨損更小。這些研究提示復合樹脂嵌體能夠有效地恢復根管治療后牙齒的形態(tài)和功能。

2.3 其他臨床應用 復合樹脂嵌體還可以應用于乳磨牙、隱裂牙及重度磨損牙的患者。對于乳牙的修復來說，不銹鋼冠存在美觀性差，對對牙造成明顯磨損等問題；直接樹脂充填需要嚴格隔濕，修型拋光較難，特別是嚴重缺損的患牙需要大量口內(nèi)操作時間［39］。而復合樹脂嵌體在體外進行修復體的成形、修整和拋光，擁有良好的機械性能和解剖形態(tài)，因此有學者在乳牙的修復中使用復合樹脂嵌體。在一項體外乳磨牙修復實驗中［40］，發(fā)現(xiàn)復合樹脂嵌體的抗折裂強度大于直接樹脂充填，與瓷嵌體相似。董麗敏等［41］在18個月的臨床研究中觀察到乳磨牙使用復合樹脂嵌體進行修復治療的成功率為94.74%。

牙隱裂是指發(fā)生在牙冠表面的細小、不易發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細小裂紋，當隱裂紋達牙本質(zhì)淺層或中層時，我們可以采用沿裂紋備洞后進行修復治療。徐莉等［42］在牙隱裂患者中使用復合樹脂嵌體修復，兩年臨床研究中觀察到95.83%的成功率，但復合樹脂嵌體修復隱裂牙是否優(yōu)于直接樹脂充填需要進一步的臨床對照研究。

牙體磨損是一種常見的非外傷性、非齲性的牙體缺損，可以導致牙齒敏感、牙髓損傷、咀嚼功能下降。Assaf等［43］報告了一例使用復合樹脂嵌體修復嚴重的磨損牙，在4年的隨訪中觀察到令人滿意的效果，能夠很好的恢復患者的咬合功能。江琴等［44］在深達牙本質(zhì)中層的磨損后牙中分別使用直接樹脂充填和復合樹脂嵌體修復，1年后復合樹脂嵌體的成功率（95.24%）高于直接樹脂充填（81.67%），且牙本質(zhì)敏感治療有效率和咀嚼效率更高。

3.結語和展望

綜上所述，復合樹脂嵌體在體外研究中表現(xiàn)出優(yōu)良的性能，在臨床上觀察到良好的效果，為臨床應用提供一種有效、美觀的修復選擇。隨著材料學的發(fā)展，復合樹脂嵌體的機械性能得到了保障，能夠獲得與瓷嵌體相當?shù)目拐哿褟姸群凸饣谋砻?，同時對對牙的磨損低于瓷嵌體。此外，復合樹脂嵌體還擁有良好的邊緣適合性和微滲漏表現(xiàn)。復合樹脂嵌體的優(yōu)勢之一就是其美學效果，但目前關于復合樹脂嵌體美學方面的研究較少。

復合樹脂嵌體在大面積缺損的后牙中已得到了廣泛的運用，包括完成根管治療的牙齒和活髓牙，在中短期隨訪中擁有良好的臨床表現(xiàn)和較高的成功率，但缺乏長期高質(zhì)量的臨床試驗，尤其是設計良好的隨機對照試驗。復合樹脂嵌體在乳牙中的短期隨訪表現(xiàn)良好，但是否能得到兒童的有效配合，是否擁有更短的口內(nèi)操作時間，目前缺乏這方面的研究。復合樹脂嵌體在隱裂牙和磨損牙中的體外研究較少，且臨床研究周期較短，因此需要進一步研究為其臨床應用提供理論依據(jù)。