何萬志 朱運握 吳紅崑

臨床上常用的含有雙甲基丙烯酸酯基類的復(fù)合樹脂，其固化時總伴有一定程度的體積收縮（1.5%-3.4%）［1］，產(chǎn)生的應(yīng)力導(dǎo)致牙-修復(fù)體界面邊緣缺陷和縫隙的出現(xiàn)，進而導(dǎo)致繼發(fā)齲、術(shù)后敏感等發(fā)生，最終影響樹脂充填體的修復(fù)效果。大量的體外研究表明復(fù)合樹脂嵌體的邊緣微滲漏［2］、抗疲勞強度［3］、硬度［4］等指標(biāo)優(yōu)于直接樹脂充填，同時臨床研究觀察到復(fù)合樹脂嵌體的臨床表現(xiàn)更佳［5,6］。復(fù)合樹脂嵌體和瓷嵌體相比較，瓷嵌體表現(xiàn)出更優(yōu)良的機械性能和光學(xué)性能，而復(fù)合樹脂嵌體擁有修補方便［7］、不磨耗對頜牙［8］等優(yōu)點。

復(fù)合樹脂嵌體優(yōu)于復(fù)合樹脂直接充填的理論基礎(chǔ)可能有以下幾方面。一方面復(fù)合樹脂嵌體有體外操作過程，因此能很好地把握修復(fù)體形態(tài)，在直視下最大限度地恢復(fù)患牙面和鄰面的解剖形態(tài)，不僅能獲得良好的美觀外形，還能有效改善食物嵌塞。另一方面，復(fù)合樹脂嵌體有體外固化過程，復(fù)合樹脂材料得到充分的固化，減少了剩余單體，因此可以獲得較低的術(shù)后敏感性，同時提高了復(fù)合樹脂材料的抗折裂性、硬度和耐磨性等。此外，復(fù)合樹脂嵌體在體外固化時釋放了聚合收縮應(yīng)力［9］，并將聚合收縮局限于粘接層，減少對牙體組織的應(yīng)力，獲得良好的邊緣封閉效果，減少微滲漏。復(fù)合樹脂嵌體的優(yōu)勢，持續(xù)吸引著學(xué)者們的研究。本文就近年來復(fù)合樹脂嵌體的性能研究及應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1.復(fù)合樹脂嵌體的性能

1.1 抗折裂強度 復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)失敗的主要原因是折裂，而修復(fù)體內(nèi)部的折裂占主要［10］。Batalha-Silva等［3］觀察到復(fù)合樹脂嵌體比直接樹脂充填的抗疲勞強度更高，裂紋產(chǎn)生傾向更低。抗疲勞強度與抗折裂強度存在一定的正相關(guān)且更能模擬實際咀嚼情況，提示復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)比直接樹脂充填技術(shù)更能獲得成功。大量的研究［11,12］觀察到復(fù)合樹脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相當(dāng)?shù)目拐哿褟姸?。這是由于隨著材料學(xué)的發(fā)展，復(fù)合樹脂嵌體的抗折裂強度得到提高。

在嵌體修復(fù)過程中，為了消除倒凹等往往需要增加牙體預(yù)備量，這會降低牙齒組織的抗折裂性。因此在復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)中選擇合適的洞型設(shè)計非常重要，既要保證修復(fù)體足夠的抗力型，也要盡可能少的預(yù)備牙體。Liu等［13］研究發(fā)現(xiàn)在鄰面使用箱狀預(yù)備有助于提高復(fù)合樹脂嵌體的抗折裂強度，Mei等［14］使用有限元分析復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)中不同窩洞設(shè)計的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)面洞頰舌徑越寬，剩余牙體組織承受應(yīng)力越大，牙折風(fēng)險增高，而使用高嵌體設(shè)計能夠有效降低大窩洞帶來的牙折風(fēng)險，因此建議當(dāng)面窩洞寬達4mm時，使用高嵌體設(shè)計。

1.2 邊緣適合性及微滲漏 邊緣適合性是評估修復(fù)體成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［15］，指的是修復(fù)體與基牙之間的邊緣密合度。目前評估邊緣適合性的主要指標(biāo)是邊緣間隙，即修復(fù)體與基牙之間被粘接劑所占據(jù)的空間。Uzgur等［16］發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體的邊緣適合性與瓷嵌體相似，而Rippe等［17］發(fā)現(xiàn)相比瓷嵌體，復(fù)合樹脂嵌體在齦緣處的邊緣間隙更小，在緣沒有差異。這種差異的出現(xiàn)可能是由于實驗測量方法的不同所致。Zarrati等［18］比較了復(fù)合樹脂嵌體、直接樹脂充填和瓷嵌體的邊緣適合性，發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填的邊緣間隙（19.96μm）低于復(fù)合樹脂嵌體（48.47μm）和瓷嵌體（60.96μm），但所評估的修復(fù)體邊緣間隙均小于100μm，在臨床上都是可接受的。總體來說，復(fù)合樹脂嵌體能夠獲得良好的邊緣適合性，而良好的邊緣適合性能在一定程度上減少微滲漏出現(xiàn)的風(fēng)險，延長修復(fù)體壽命。

微滲漏發(fā)生的根本原因是基牙與修復(fù)體之間出現(xiàn)了微小裂紋，Zaruba等［19］使用電子掃描顯微鏡來觀察不同修復(fù)體的邊緣破壞情況，發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填的邊緣完整性小于復(fù)合樹脂嵌體。復(fù)合樹脂固化時發(fā)生的體積收縮會導(dǎo)致牙-修復(fù)體界面裂口的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致微滲漏的發(fā)生［20］。收縮的程度取決于復(fù)合樹脂的配方、填料的含量和體積大小、單體轉(zhuǎn)化率以及充填方法［21］。Dejak等［2］發(fā)現(xiàn)直接樹脂充填對粘接界面的接觸應(yīng)力是復(fù)合樹脂嵌體的6.5-7.7倍，因此復(fù)合樹脂嵌體中粘接界面的應(yīng)力明顯較低，能夠獲得很好的邊緣封閉。對于直接樹脂充填來說，雖然其邊緣間隙較小，受粘接劑聚合收縮影響較小，但其粘接界面受修復(fù)體聚合收縮應(yīng)力大，更容易出現(xiàn)邊緣開口。Santos等［22］使用染料滲透法觀察到相比直接樹脂充填，復(fù)合樹脂嵌體在邊緣封閉方面更有效。

1.3 其他性能 根據(jù)美國公共衛(wèi)生服務(wù)（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)，除了理想的解剖形態(tài)、良好的抗折性和最佳的邊緣適合性，成功的修復(fù)體還應(yīng)具有光滑的表面、合適的耐磨性及硬度。Caracostea等［4］觀察到復(fù)合樹脂嵌體比直接樹脂充填顯示出更光滑的咬合面，F(xiàn)asbinder等［23］的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相似的光滑的表面。修復(fù)體光滑的表面不僅提供了良好的美學(xué)表現(xiàn)，還能減少細菌的附著，有利于修復(fù)的成功。

硬度值是衡量材料耐磨性的重要指標(biāo)之一，Sagsoz等［24］發(fā)現(xiàn)瓷嵌體的硬度值高于復(fù)合樹脂嵌體，很多研究也觀察到了這一相同的結(jié)果［25,26］。瓷嵌體在臨床上應(yīng)用更廣泛的原因之一是其耐磨性優(yōu)于復(fù)合樹脂嵌體［27］，但正是由于這種低耐磨性，復(fù)合樹脂嵌體對對牙基本無損害。Stawarczyk等［28］使用復(fù)合樹脂嵌體和瓷嵌體分別對磨人釉質(zhì)組織，發(fā)現(xiàn)瓷嵌體雖然自身的磨損量低，但其對釉質(zhì)的磨損程度較高，同時在瓷嵌體組中發(fā)現(xiàn)50%的對磨釉質(zhì)出現(xiàn)裂紋，而在復(fù)合樹脂嵌體組中則沒有觀察到。陳勤超等［29］在臨床研究中觀察到了與體外研究一致的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)瓷嵌體對對牙的磨損率高于復(fù)合樹脂嵌體。

2.復(fù)合樹脂嵌體的臨床應(yīng)用

2.1 修復(fù)缺損嚴(yán)重的活髓牙 直接樹脂充填技術(shù)因其具有美觀、經(jīng)濟、一次就診即可完成以及最小的牙體預(yù)備等特點，已廣泛地應(yīng)用于后牙牙體缺損的修復(fù)。但對于牙體組織嚴(yán)重缺損的情況，采用直接充填技術(shù)會導(dǎo)致復(fù)合樹脂產(chǎn)生較大的聚合收縮，降低邊緣質(zhì)量。學(xué)者們較一致地認為復(fù)合樹脂嵌體對活髓牙的臨床修復(fù)效果優(yōu)于直接樹脂充填。Tunac等［5］在兩年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體與直接樹脂充填均獲得了100%的成功，但復(fù)合樹脂嵌體的表面光澤更佳。劉秋月等［30］在三年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體的成功率（89.55%）高于直接樹脂充填（70.77%）。Ozakarilday等［6］在三年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹脂嵌體在邊緣完整性、牙體完整性、解剖形態(tài)等方面更優(yōu)，且修復(fù)成功率（86%）高于直接樹脂充填（67%）。

復(fù)合樹脂嵌體在修復(fù)后牙嚴(yán)重缺損的活髓牙中能夠獲得與瓷嵌體相似的臨床表現(xiàn)。Souza等［31］在一年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹脂嵌體與瓷嵌體的成功率均為100%，且具有相似的美學(xué)性能表現(xiàn)，與司熙等［32］的研究相似。Fasbinder等［33］在五年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹脂嵌體和瓷嵌體在邊緣著色、解剖形態(tài)、繼發(fā)齲等方面的表現(xiàn)相似。

2.2 修復(fù)完成牙髓治療的后牙 死髓牙的成功保留不僅取決于感染的控制，也取決于有效避免牙冠和牙根的折斷［34］。以前的研究認為根管治療后的牙齒出現(xiàn)牙本質(zhì)脫水以及膠原纖維連接缺乏，從而導(dǎo)致較高的折裂風(fēng)險，但現(xiàn)在認為這種折裂風(fēng)險的增加還與牙體結(jié)構(gòu)的喪失有關(guān)［35］。根管治療后的牙齒由于根管預(yù)備、齲壞的去除、牙體的修復(fù)等程序喪失部分牙體結(jié)構(gòu)，牙齒脆性增加，折裂發(fā)生率增高。因此，根管治療后恢復(fù)牙體組織的強度是牙齒保留的關(guān)鍵。Alshiddi等［36］在體外研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)根管治療后的牙齒，其抗折裂強度與完整牙相似。在一項根管治療后使用復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)牙齒的臨床研究中［37］，觀察到5年后復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)成功率為96%，牙齒保存率為100%。周楠等［38］在一年的臨床研究中比較了復(fù)合樹脂嵌體和瓷嵌體修復(fù)完成根管治療后牙齒的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩種修復(fù)體在完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥方面沒有差異，且復(fù)合樹脂嵌體對對頜牙的磨損更小。這些研究提示復(fù)合樹脂嵌體能夠有效地恢復(fù)根管治療后牙齒的形態(tài)和功能。

2.3 其他臨床應(yīng)用 復(fù)合樹脂嵌體還可以應(yīng)用于乳磨牙、隱裂牙及重度磨損牙的患者。對于乳牙的修復(fù)來說，不銹鋼冠存在美觀性差，對對牙造成明顯磨損等問題；直接樹脂充填需要嚴(yán)格隔濕，修型拋光較難，特別是嚴(yán)重缺損的患牙需要大量口內(nèi)操作時間［39］。而復(fù)合樹脂嵌體在體外進行修復(fù)體的成形、修整和拋光，擁有良好的機械性能和解剖形態(tài)，因此有學(xué)者在乳牙的修復(fù)中使用復(fù)合樹脂嵌體。在一項體外乳磨牙修復(fù)實驗中［40］，發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹脂嵌體的抗折裂強度大于直接樹脂充填，與瓷嵌體相似。董麗敏等［41］在18個月的臨床研究中觀察到乳磨牙使用復(fù)合樹脂嵌體進行修復(fù)治療的成功率為94.74%。

牙隱裂是指發(fā)生在牙冠表面的細小、不易發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細小裂紋，當(dāng)隱裂紋達牙本質(zhì)淺層或中層時，我們可以采用沿裂紋備洞后進行修復(fù)治療。徐莉等［42］在牙隱裂患者中使用復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)，兩年臨床研究中觀察到95.83%的成功率，但復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)隱裂牙是否優(yōu)于直接樹脂充填需要進一步的臨床對照研究。

牙體磨損是一種常見的非外傷性、非齲性的牙體缺損，可以導(dǎo)致牙齒敏感、牙髓損傷、咀嚼功能下降。Assaf等［43］報告了一例使用復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)嚴(yán)重的磨損牙，在4年的隨訪中觀察到令人滿意的效果，能夠很好的恢復(fù)患者的咬合功能。江琴等［44］在深達牙本質(zhì)中層的磨損后牙中分別使用直接樹脂充填和復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)，1年后復(fù)合樹脂嵌體的成功率（95.24%）高于直接樹脂充填（81.67%），且牙本質(zhì)敏感治療有效率和咀嚼效率更高。

3.結(jié)語和展望

綜上所述，復(fù)合樹脂嵌體在體外研究中表現(xiàn)出優(yōu)良的性能，在臨床上觀察到良好的效果，為臨床應(yīng)用提供一種有效、美觀的修復(fù)選擇。隨著材料學(xué)的發(fā)展，復(fù)合樹脂嵌體的機械性能得到了保障，能夠獲得與瓷嵌體相當(dāng)?shù)目拐哿褟姸群凸饣谋砻?，同時對對牙的磨損低于瓷嵌體。此外，復(fù)合樹脂嵌體還擁有良好的邊緣適合性和微滲漏表現(xiàn)。復(fù)合樹脂嵌體的優(yōu)勢之一就是其美學(xué)效果，但目前關(guān)于復(fù)合樹脂嵌體美學(xué)方面的研究較少。

復(fù)合樹脂嵌體在大面積缺損的后牙中已得到了廣泛的運用，包括完成根管治療的牙齒和活髓牙，在中短期隨訪中擁有良好的臨床表現(xiàn)和較高的成功率，但缺乏長期高質(zhì)量的臨床試驗，尤其是設(shè)計良好的隨機對照試驗。復(fù)合樹脂嵌體在乳牙中的短期隨訪表現(xiàn)良好，但是否能得到兒童的有效配合，是否擁有更短的口內(nèi)操作時間，目前缺乏這方面的研究。復(fù)合樹脂嵌體在隱裂牙和磨損牙中的體外研究較少，且臨床研究周期較短，因此需要進一步研究為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。