徐 倩 孫 紅 陳 虎 雷 凡 王琴琴

1999年Bindl 和Mormann 提出髓超嵌體的概念［1］，它是利用髓腔固位的一體式冠修復體，可用于根管治療后牙體缺損的修復。不同于傳統(tǒng)的樁核冠修復，髓超嵌體無需預備樁道，不破壞根管，臨床步驟簡單，其齦上邊緣的設計不但保存了牙體組織，更有益于保護牙周組織的健康。隨著高強度可酸蝕陶瓷材料的出現(xiàn)和粘接技術(shù)的發(fā)展，髓超嵌體的應用越來越廣泛并受到了大量的關注。當前臨床上髓超嵌體多采用平面對接邊緣和包繞邊緣［2］，有研究［3，4］表明不同的邊緣形式影響牙體和修復體的力學分布，修復體的使用年限亦和其邊緣適合性有著重要關聯(lián)。為了達到更好的臨床修復效果，選擇合適的邊緣形式十分必要。因此，本研究采用了3種不同邊緣形式的髓超嵌體修復根管治療后磨牙，在修復后定期隨訪，觀察修復體的邊緣適合性、完整度、折裂情況以及牙周健康情況，并進行修復效果評價，以期為臨床選擇提供一定參考。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2017年6月-2018年12月在蕪湖市第一人民醫(yī)院口腔科經(jīng)過根管治療的87例患者的114顆磨牙為修復對象，年齡18-56歲，平均年齡（35.53±9.37）歲；其中男性37例，女性50例。

1.2 納入標準①完善根管治療，無明顯臨床癥狀；②牙周組織健康；③患牙剩余牙體組織的高度至少位于齦上1mm；④牙體預備后留存軸壁≥3個，剩余軸壁厚度≥2mm，面≥2mm修復空間；⑤無夜磨牙、緊咬牙等習慣；⑥患者知情同意，能定期隨訪。

1.3 臨床操作 所有操作均由同一組醫(yī)師完成，患牙完善根管治療觀察1周后行髓超嵌體修復，根據(jù)不同邊緣設計患牙被隨機分為三組，平面對接邊緣組（41顆），直角邊緣組（36顆），凹型邊緣組（37顆）。而后進行牙體預備、印模制取，修復體制作及粘接，并評價臨床效果。

1.3.1 比色 自然光線下用Vita 3D Master比色板對患牙進行比色，并拍攝照片以供技師參考。

1.3.2 牙體預備 徹底去除腐質(zhì)、髓腔內(nèi)暫封物及薄壁弱尖面均勻磨除1.5-2mm，軸壁保留至少2mm厚度。復合樹脂F(xiàn)iltek Z350（3M ESPE, 美國）填充髓腔內(nèi)倒凹并適當墊底，預備髓腔深度為3mm，洞壁外展2°-5°。肩臺根據(jù)臨床情況分別預備成平面對接邊緣（圖1A）、直角邊緣（圖1B）、凹型邊緣（圖1C）三種，肩臺的寬度為1mm。精修圓頓各點線角，使邊緣光滑、連續(xù)。

圖1 3種邊緣形式髓超嵌體示意圖

1.3.3 印模制取、修復體制作 使用硅橡膠（3M ESPE, 美國）制取印模，Protemp Ⅱ手調(diào)型臨時冠橋樹脂（3M ESPE, 美國）制作臨時冠，深圳金悠然義齒加工中心制作IPS e.max Press鑄瓷髓超嵌體。

1.4 臨床效果評價 修復后隨訪并進行相應的臨床檢查，觀察基牙及修復體的邊緣適合性、完整度、折裂情況以及牙周健康情況。醫(yī)師結(jié)合口內(nèi)檢查及X線片檢查，依據(jù)改良的美國公眾健康服務標準（USPHS）對3組修復體進行評價。評價標準如下：成功率=成功數(shù)/總數(shù)×100%，存留率=（成功數(shù)+可修復數(shù)）/總數(shù)×100%。（1）成功：患者無自覺癥狀，咀嚼功能較好；基牙及修復體完整無損、無松動脫位；修復體外形良好，邊緣密合，無明顯顏色改變；無繼發(fā)齲；無食物嵌塞；牙齦健康無炎癥，無牙周袋。X線片根尖區(qū)無變化。（2）失敗可修復：指患者基牙或修復體出現(xiàn)損壞但不影響其美觀和功能可再次修復者。如基牙少量繼發(fā)齲、部分折裂、輕微牙齦炎、早期牙周炎等可通過治療改善者或修復體崩瓷、折裂、脫落、食物嵌塞等可進行二次修復者。且治療和修復后患者無明顯不適，咀嚼功能良好，可滿足正常使用需求。X線片根尖區(qū)無變化。（3）失敗不可修復：指患者基牙或修復體損壞范圍過大無法二次修復者；嚴重的牙周炎；基牙嚴重齲壞、折裂、根尖炎等導致無法保留者。X線片根尖區(qū)病變無法再治療者。有其中任何一項即為失敗。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用卡方檢驗比較不同邊緣形式髓超嵌體的成功率和存留率。

2.結(jié)果

在隨訪的22個月內(nèi)，不同邊緣形式下3組髓超嵌體失敗類型見表1，3組髓超嵌體的修復效果見表2。

2.1 隨訪期間，平面對接邊緣組3例修復體邊緣染色，患者無自覺；1例繼發(fā)齲，1例修復體崩瓷，1例食物嵌塞伴牙齦炎，以上皆可再修復。直角邊緣組：2例修復體邊緣染色，患者無自覺；1例修復體脫落，1例修復體崩瓷，1例食物嵌塞伴牙齦炎，可再修復；1例修復體折裂， 1例牙體折裂，不可修復。凹型邊緣組： 2例修復體邊緣染色，患者無自覺；2例修復體脫落，1例崩瓷，可再修復；1例修復體折裂，不可修復（表1)。

表1 不同邊緣形式下3組失敗類型

2.2 平面對接邊緣組 成功率為85.37%，存留率為100%；直角邊緣組的成功率為80.56%，存留率為94.44%；凹型邊緣組的成功率為83.78%，存留率為97.30%。3組髓超嵌體修復的成功率和存留率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同邊緣形式下3組修復效果

3.討論

髓超嵌體因其美觀、微創(chuàng)、預備方法簡單、花費少，已逐漸成為一種修復根管治療后牙齒的新型修復方式。它適合大多數(shù)磨牙，尤其適用于臨床冠短，鈣化、彎曲或細根管的牙齒［5］。髓超嵌體依靠髓腔固位和粘接固位，主要是利用粘接來保持修復體的固位和穩(wěn)定。影響粘接修復體固位和穩(wěn)定的因素較多，與修復體材料和邊緣形式密切相關［6］。本研究所采用的IPS e.max Press鑄瓷為二硅酸鋰玻璃陶瓷，它強度高，機械性能好，抗彎曲強度可高達500MPa，其可被酸蝕的特性極大的增強了粘接面積，保證了修復體的固位。此外它的彈性模量和硬度接近牙釉質(zhì)，符合口腔內(nèi)的咬合環(huán)境，能夠減少對牙磨耗并降低了修復體折裂的風險。

臨床研究［7，8］表明修復體的邊緣形式對修復體的遠期療效至關重要，良好的邊緣密合性可以降低菌斑附著，減輕牙齦炎癥并減少繼發(fā)齲和修復體的染色可能。目前臨床上［2，9］多采用平面對接邊緣和包繞邊緣，平面對接邊緣操作簡便，牙體預備較少，可以更多的保留健康的牙體組織；包繞型邊緣產(chǎn)生的箍效應可以增加固位力，降低邊緣微滲漏。但究竟何種邊緣形式更適用于髓超嵌體目前尚無定論，對不同邊緣形式的髓超嵌體臨床效果評價亦較少。因此本研究選取了平面對接邊緣、直角邊緣、凹型邊緣三種邊緣形式的髓超嵌體進行比較，評價其臨床修復效果。

本研究中共有7例邊緣染色，1例繼發(fā)齲。其中平面對接邊緣組出現(xiàn)3例邊緣染色，1例繼發(fā)齲；直角邊緣組、凹型邊緣組各2例邊緣染色。Santos MJ等［10］研究表明邊緣染色與邊緣完整性相關，隨著時間推移邊緣完整性減弱，著色慢慢增多。7例邊緣染色患者皆無自覺癥狀，復診時由醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，拋光后均不影響正常使用。Ausiello 等［11，12］學者認為繼發(fā)齲的產(chǎn)生與邊緣粘接劑的厚度與微滲漏有關。粘接樹脂的聚合收縮會導致粘接界面的破壞，從而產(chǎn)生微滲漏，微滲漏易使菌斑大量聚集，繼而導致繼發(fā)齲。此外，修復體直接暴露于唾液環(huán)境中，平面對接邊緣相較于包繞型邊緣其邊緣線過長也易產(chǎn)生繼發(fā)齲。

常見的髓超嵌體修復失敗的類型有修復體脫落，原因主要有：（1）洞形因素：如固位不良，軸壁聚合度過大，齦距過短等（；2）醫(yī)師操作因素：如酸蝕時間過短，隔濕不全，粘接時牙面或修復體組織面污染，粘接材料選擇不當?shù)?；?）患者因素：患者基牙條件差或咬合不穩(wěn)定者；（4）制作因素：修復體邊緣不密合，產(chǎn)生微滲漏等［13］。本研究共有3例修復體松動脫落，檢查脫落修復體的外形邊緣完整，重新表面處理后再粘接，修復體無脫落。脫落原因可能與醫(yī)師粘接過程中操作不當有關。

IPS e.max Press鑄瓷在應用時需要使用氫氟酸酸蝕并涂布硅烷偶聯(lián)劑，這一操作形成的機械鎖合和化學粘結(jié)，大大的增強了修復體的固位力。但同時酸蝕可能使陶瓷表面產(chǎn)生微裂紋，或使小裂紋進一步發(fā)展，當應力集中時可能導致崩瓷或折裂。Zogheib等［14，15］學者的研究表示過度酸蝕會導致瓷嵌體邊緣的碎裂，可以通過使用弱酸性酸蝕劑或縮短酸蝕時間來避免過度酸蝕，并建議在酸蝕后進行超聲蕩洗和深度拋光來清除薄弱的表面瓷層，以降低表面應力，減小崩瓷和折裂的風險。本研究中每組各有1例崩瓷發(fā)生，皆在修復體邊緣嵴處局部崩瓷，咬合檢查時發(fā)現(xiàn)崩瓷處存在不同程度的咬合高點，調(diào)拋光后患者無不適，觀察至目前未出現(xiàn)進一步損壞。因此應當選擇適當?shù)臍浞釢舛群退嵛g時間，檢查咬合避免咬合高點和應力集中，提高修復體的成功率。

髓超嵌體修復失敗的主要原因是折裂。本研究中直角邊緣組發(fā)生1例修復體折裂，1例牙折裂；凹型邊緣組發(fā)生1例修復體折裂；平面對接邊緣組無折裂。王慧媛等［4］研究表明邊緣形式的不同影響牙體和修復體的應力分布。在平面對接邊緣組無論是基牙還是修復體, 牙體中心會受到更大的應力，而90°邊緣組應力則更多的分布至牙體表面。這可能是由于平面對接邊緣在外形上更加簡單，可以向根方更為均勻的傳遞應力；而90°邊緣由于降低了修復材料的局部厚度，導致邊緣處應力集中。翟曉陽等［9,16］發(fā)現(xiàn)髓超嵌體剪切力高與髓腔固位有關，髓腔的內(nèi)外交界面應力集中更明顯，如直角邊緣的銳角處容易造成集中應力，進而引起折裂。提示應避免使用直角肩臺，牙體預備時應當注意圓潤內(nèi)外邊緣線，減少應力集中［17］。凹型邊緣組折裂部位在功能尖，分析原因可能與功能尖牙體磨除量較大，降低了牙尖抗折力有關。

本研究中發(fā)現(xiàn)食物嵌塞2例，均發(fā)生于第二磨牙近中間隙，患者訴初戴時修復體較緊密，使用一段時間后慢慢出現(xiàn)纖維類食物易嵌塞，但牙線清潔后不影響其使用，遂未予重新修復。食物嵌塞的關鍵在于鄰接，推測原因可能為第二磨牙遠中無牙體對抗支撐，咬合運動時接觸區(qū)不穩(wěn)定，受力后分離，鄰接變松［18］。2例食物嵌塞處牙齦稍腫脹，囑加強衛(wèi)生，定期觀察。其余病例沒有出現(xiàn)修復體邊緣原因引起牙齦炎或牙周炎，這歸因于所有的髓超嵌體均采用遠離牙頸部的邊緣設計，避免了粘接劑殘留，更有益于患者的自潔和維護，從而保護了牙周組織健康。此外，必要的口腔衛(wèi)生宣教和指導也起到了關鍵的作用。

綜上所述：通過22個月的隨訪，三種邊緣形式髓超嵌體的存留率分別是100%、94.44%、97.30%，差異無統(tǒng)計學意義。3種邊緣形式的髓超嵌體均可滿足臨床修復需求，平面對接邊緣短期臨床效果最佳，值得推廣。直角邊緣和凹型邊緣在牙尖區(qū)磨除較多牙體組織，會降低牙尖的抗折力，選擇合適的適應證很重要。尤其是直角邊緣的修復體易在轉(zhuǎn)角處折裂，應當避免此種設計，預備時圓鈍倒角，減少應力集中。此外，定期復查、調(diào)和牙周維護十分必要。本研究隨訪時間較短，樣本量有限，存在一定不足，遠期效果仍需進一步觀察研究。