謝媛琪 趙興輝 王麗 喻云梅 成芝花 方遠(yuǎn)程

南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江524009

臨床上肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病并不鮮見［1］，而老年肺結(jié)核合并糖尿病患者每年以24.75%的速度遞增［2］。老年肺結(jié)核合并糖尿病患者的病情多較重且復(fù)雜，患者易出現(xiàn)消極、抑郁、緊張、不安等負(fù)面情緒，治療依從性低，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和壽命［3］。King 達(dá)標(biāo)理論指在共同建立目標(biāo)的前提下人與人之間的相互作用及對(duì)目標(biāo)的影響［4］。本文應(yīng)用醫(yī)、患、家屬聯(lián)合應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論指對(duì)老年肺結(jié)核合并糖尿病患者實(shí)施干預(yù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年9 月至2018 年5 月我院傳染科住院的肺結(jié)核合并糖尿病的老年患者64 例，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32 例。觀察組男20例，女12 例，年齡60～75 歲，平均（66.5±4.7）歲，糖尿病病程1～9 年，平均（4.9±2.6）年。對(duì)照組男18 例，女14例，年齡62～74 歲，平均（68.2±3.6）歲，糖尿病病程2～10 年，平均（5.9±2.6）年。依據(jù)《中國(guó)糖尿病防治指南》和《全國(guó)結(jié)核病防治工作手冊(cè)》［5］，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均≥60 歲；②經(jīng)X 線、檢驗(yàn)、臨床確診；③自愿接受各種問卷調(diào)查和評(píng)估。排除意識(shí)障礙，合并嚴(yán)重感染及活動(dòng)嚴(yán)重受限者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的治療與護(hù)理；觀察組醫(yī)、患、家屬聯(lián)合應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組。對(duì)照組接受“早期、全程、規(guī)則、適量、聯(lián)合用藥”的防癆治療和降糖治療、營(yíng)養(yǎng)支持，并予以心理疏導(dǎo)、健康宣教與功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組。（1）組建King 達(dá)標(biāo)管理小組：護(hù)士長(zhǎng)、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、主治醫(yī)師、2 名責(zé)任護(hù)士共6 人組成King 達(dá)標(biāo)管理小組?？紤]到地方區(qū)域語言交流原因，管理小組6 人均精通粵語、普通話、雷州方言。責(zé)任護(hù)士由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師擔(dān)任。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)King 達(dá)標(biāo)理論授課及協(xié)調(diào)管理。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病情診斷及治療指導(dǎo)。心理醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的心理評(píng)估及疏導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及膳食指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)。小組成立后，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行King 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的概念、內(nèi)容及應(yīng)用方法培訓(xùn)，并進(jìn)行理論考核，考核結(jié)束后開始對(duì)老年肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)。（2）聯(lián)合互動(dòng)評(píng)估與診斷：King 達(dá)標(biāo)管理小組自入院就與患者及家屬建立良好的關(guān)系，通過觀察、傾聽、聊天、問卷調(diào)查等形式從患者及其家屬處獲得相關(guān)信息，如文化水平、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況、飲食習(xí)慣、對(duì)疾病與治療方法的了解情況；通過對(duì)患者個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估與診斷。老年肺結(jié)核合并糖尿病患者常見的護(hù)理診斷如下：通氣不足、知識(shí)缺乏、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥、自理缺陷、焦慮、抑郁。（3）聯(lián)合互動(dòng)制訂計(jì)劃：King 達(dá)標(biāo)管理小組每周組織三次小組討論，并讓患者與家屬共同參與。管理小組成員依據(jù)收集的資料進(jìn)行歸納性評(píng)估與診斷，現(xiàn)場(chǎng)告知患者及家屬，并與患者及家屬協(xié)商討論，在不影響治療效果前提下，充分尊重其意愿，共同制訂各項(xiàng)治療護(hù)理計(jì)劃，設(shè)定康復(fù)治療護(hù)理單。康復(fù)治療護(hù)理單劃分患者及家屬目標(biāo)兩部分，并向患者及家屬發(fā)放。（4）互動(dòng)實(shí)施：King 達(dá)標(biāo)管理小組與患者及家屬一起根據(jù)制訂的康復(fù)治療護(hù)理單，共同努力并相互影響促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。患者目標(biāo)包括：①治療方案的選擇；②心理疏導(dǎo)；③肺結(jié)核、糖尿病的科普知識(shí)宣傳；④飲食指導(dǎo)；⑤衛(wèi)生宣教（皮膚護(hù)理、口腔保健、足的保?。?；用藥的注意事項(xiàng)；⑥掌握注射胰島素的注射方法；⑦掌握監(jiān)測(cè)血糖及預(yù)防低血糖的方法；⑧鍛煉指導(dǎo)?；颊呒覍倌繕?biāo)側(cè)重于：①治療方案的選擇；②肺結(jié)核、糖尿病的科普知識(shí)宣傳；③飲食熱量的計(jì)算及飲食的安排；④藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；⑤消毒隔離相關(guān)知識(shí)。治療方案由主治醫(yī)師與患者及家屬在不影響治療效果的前提下不斷修正?？紤]到年齡、知識(shí)程度、文化背景等因素，各項(xiàng)知識(shí)的宣教采用手勢(shì)、卡片、圖片、文字、多媒體、板報(bào)等多種形式進(jìn)行。各項(xiàng)知識(shí)的宣教因人而異，循序漸進(jìn)。每項(xiàng)知識(shí)的掌握患者及家屬均須進(jìn)行考核，理論知識(shí)的考核采用口頭提問式的方法，血糖的監(jiān)測(cè)及胰島素的注射采用現(xiàn)場(chǎng)操作考核方法，不熟悉的反復(fù)進(jìn)行宣教與操作，務(wù)必完全掌握。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 住院3 周后比較兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量4 個(gè)領(lǐng)域評(píng)分、護(hù)理工作滿意度。①生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）中文版，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域四個(gè)維度26 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5 級(jí)計(jì)分，1～5 分，其中反向條目計(jì)5～1 分，總分越高表示生存質(zhì)量越好，該表具有良好的信效度［6］。②馮志英等［7］設(shè)計(jì)的住院患者護(hù)理工作滿意度量表：該量表3 個(gè)維度，包涵“服務(wù)與技術(shù)”“關(guān)心與愛護(hù)”“環(huán)境與指導(dǎo)”方面共22 個(gè)條目，內(nèi)容Cronbach’s A 系數(shù)為0.9693，信度及內(nèi)容效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件處理，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)得分比較 干預(yù)前兩組的生存質(zhì)量測(cè)評(píng)得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組測(cè)評(píng)得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者護(hù)理滿意度及達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后觀察組的患者滿意度與護(hù)理達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境領(lǐng)域觀察組 32 58.66±3.50 56.13±3.61 53.75±3.81 60.19±3.30 73.16±4.02 69.12±4.32 68.41±1.90 73.66±2.57對(duì)照組 32 58.97±2.77 57.72±3.13 54.72±4.22 60.28±2.62 61.50±3.98 60.22±3.63 58.44±4.18 61.37±4.47 t 0.397 1.887 0.964 0.126 11.667 8.920 12.281 13.469 P 0.693 0.064 0.339 0.900 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者滿意度和達(dá)標(biāo)率比較［例（%）］

3 討論

King 達(dá)標(biāo)理論是由美國(guó)伊莫詹妮·M·金（Imogene·M·King）于20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)立的，King 的概念系統(tǒng)由個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)三部分組成，主要闡述護(hù)士與患者之間的互動(dòng)溝通與交流，最終目標(biāo)是將患者帶到一個(gè)健康的狀態(tài)［4］。2010 年Frey［8］將系統(tǒng)概念延伸完善為個(gè)人系統(tǒng)：感知、自我、生長(zhǎng)和發(fā)展、學(xué)習(xí)、時(shí)間和空間；人際間系統(tǒng)：溝通、互動(dòng)、交流、角色和刺激；社會(huì)系統(tǒng)：權(quán)利、決策、組織能力和社會(huì)地位。國(guó)外學(xué)者建議將護(hù)理對(duì)象改為整個(gè)家庭，意味著將以往護(hù)士與患者的互動(dòng)溝通交流、共同完成目標(biāo)的模式改為護(hù)士與整個(gè)家庭交流、聯(lián)同整個(gè)家庭成員共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)模式?；颊呒覍賲⑴c患者恢復(fù)健康行動(dòng)中，既可減輕護(hù)士工作量，又能提高患者自我管理疾病自覺性［9］，促進(jìn)康復(fù)。本研究醫(yī)、患、家屬聯(lián)合應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論于老年肺結(jié)核合并糖尿病患者正是基于這一理論基礎(chǔ)。

肺結(jié)核屬于一種死亡率較高的傳染性疾病，而肺結(jié)核合并糖尿病因營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，免疫力下降，尤其是老年患者的治療難度更大［10］。本研究組建康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論，實(shí)施醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬三位一體共同參與康復(fù)管理。團(tuán)隊(duì)中的住院醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)豐富，以互動(dòng)的方式與患者及家屬共同探討甄選最優(yōu)最適合患者的治療方案，使家屬認(rèn)識(shí)到積極參與患者治療的重要性；使患者參與治療康復(fù)的積極性增強(qiáng)，提高其就醫(yī)行為的依從性，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理人員通曉普通話、本地方言粵語、雷州話，與患者及家屬溝通無障礙，以互動(dòng)的形式設(shè)立目標(biāo)，患者及家屬循序漸進(jìn)掌握血糖的監(jiān)測(cè)、功能鍛煉的方式。營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬以互動(dòng)的形式共同參與患者每天膳食合理的搭配與制作，符合患者的口味，促進(jìn)其食欲，增加了營(yíng)養(yǎng)攝入。營(yíng)養(yǎng)師以互動(dòng)的形式分別為患者及家屬設(shè)立目標(biāo)，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到飲食治療的重要性，并循序漸進(jìn)地讓患者及家屬?gòu)氐渍莆諣I(yíng)養(yǎng)膳食熱量、蛋白質(zhì)的計(jì)算方法，讓家屬協(xié)助患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療方案，使?fàn)I養(yǎng)支持延續(xù)到院外。合理的營(yíng)養(yǎng)有助于增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)。

老年肺結(jié)核合并糖尿病患者因長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，疾病折磨難忍，兼慢性傳染性疾病易受歧視，家庭角色模糊，自身再適應(yīng)能力差，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［11］。本研究顯示，干預(yù)前兩組患者的4 個(gè)生存領(lǐng)域得分均較低（得分＜60 分）。老年肺結(jié)核合并糖尿病患者因疾病的特殊性，極需要來自醫(yī)院、家庭與社會(huì)的支持。管理團(tuán)隊(duì)以多種形式實(shí)施達(dá)標(biāo)互動(dòng)治療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員與患者之間幫助者與被幫助者的角色和功能，以及患者、家屬等個(gè)人系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的作用，滿足了患者康復(fù)的身心需求。以互動(dòng)形式引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病和轉(zhuǎn)歸，激發(fā)體內(nèi)內(nèi)在潛能，提升其認(rèn)知與情感智能?；?dòng)形式的專業(yè)知識(shí)宣教既打消了家屬對(duì)該傳染病的疑慮與恐懼，又促使家屬掌握了疾病康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使家屬能在家庭生活上給予患者有力的精神支持和生活護(hù)理。表1 研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 周后實(shí)驗(yàn)組4 個(gè)生存領(lǐng)域得分明顯高于對(duì)照組，說明醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬聯(lián)合應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論能提高患者各生存領(lǐng)域得分，提高其生存質(zhì)量。

管理團(tuán)隊(duì)全方位以平等友好互動(dòng)形式給患者及家屬提供疾病治療、飲食、藥物、心理咨詢，充分反映了以患者為中心的服務(wù)理念，充分體現(xiàn)了對(duì)患者及家屬的平等尊重權(quán)利，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 周后觀察組的患者滿意度及達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，說明醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬聯(lián)合應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論能提高患者滿意度，增加信任度。

老年肺結(jié)核合并糖尿病患者的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，本研究存在一定的局限性，因納入病例較少，受三級(jí)甲等醫(yī)院要求控制平均住院日影響，導(dǎo)致干預(yù)和觀察周期較短，今后需擴(kuò)大樣本量，將干預(yù)延續(xù)至院外，以便延長(zhǎng)干預(yù)和觀察時(shí)間，為獲取患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提供更完整的實(shí)證依據(jù)。