張慶崗 薛文 張文輝 張旭 馬鑫 錢耀文

1.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川750000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000

在脊柱骨折中以胸腰椎骨折為常見，約占脊柱骨折的50%左右［1］，脊柱骨折可以引起脊髓損傷，如果治療不及時或者治療方法不當，會嚴重致殘甚至危及生命，是脊柱骨折治療難題［2］。很多文獻報道采用經傷椎6 釘內固定效果優(yōu)于跨傷椎4 釘內固定［3］，但是其與跨傷椎長節(jié)段8 釘內固定方式治療胸腰椎骨折孰優(yōu)孰劣目前尚無更多報道。本文收集甘肅省人民醫(yī)院住院患者資料，比較經傷椎短節(jié)段6 釘內固定與跨傷椎長節(jié)段8 釘內固定治療胸腰椎脊柱骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性抽取我院骨科2016 年3 月至2019 年3 月收治的胸腰椎骨折患者84 例，按照治療方法的不同分為觀察組（43 例，采用經傷椎6 釘內固定）和對照組（41 例，采用跨傷錐長節(jié)段8 釘內固定）。其中觀察組男25例，女18 例；年齡23～69 歲，平均（48.44±9.78）歲。骨折原因：墜落傷18 例，車禍傷19 例，其他原因6 例。骨折部位：T10 骨折1 例，T11 骨折3 例，T12 骨折15 例，L1 骨折14 例，L2 骨折10 例。神經損傷程度ASIA 評分：A 級1 例，B 級3 例，C 級11 例，D級17 例，E 級11 例。損傷類型：A1 型18 例，A2 型9例，A3 型13 例，B2 型3 例。對照組男26 例，女15 例；年齡24～55 歲，平均（44.70±9.66）歲。骨折原因：墜落傷16 例，車禍傷21 例，其他原因4 例。骨折部位：T10 骨折0 例，T11 骨折1 例，T12 骨折17 例，L1 骨折13 例，L2 骨折10 例。神經損傷程度ASIA 評分：A 級0 例，B級3 例，C 級10 例，D 級14 例，E 級14 例。損傷類型：A1 型15 例，A2 型10 例，A3 型9 例，B2 型2 例，C1 型5 例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①術前MRI 確定為單節(jié)段骨折。②既往無胸腰椎疾病史。③無身體其他部位骨折。④同意接受手術治療。

1.3 排除標準 ①術前MRI 確診為雙節(jié)段或多節(jié)段骨折。②既往有胸腰椎疾病史。③本次脊柱骨折合并身體其他部位骨折。④傷椎的椎弓根發(fā)生斷裂、陳舊性壓縮性骨折，多節(jié)段椎體骨折，病理型骨折的患者。⑤患者身體狀況較差無法耐受手術者，糖尿病、高血壓等多種并發(fā)癥無法得到有效控制者。⑥患有骨科疾患者，包括骨質疏松和強直性脊柱炎的患者。

1.4 手術方法 患者麻醉成功后取俯臥位，用棉墊懸空腹部，先用C 型臂進行定位以確定具體傷椎棘突位置。消毒、鋪巾、貼無菌薄膜，以定位點為中心，逐層切開直至暴露傷椎和關節(jié)突，向兩側做適度前行剝離，自動拉鉤牽開固定，將傷椎和關節(jié)突充分暴露，插入定位針確定傷椎及相鄰上下椎體，對照組（跨傷錐長節(jié)段8釘內固定）：確定傷椎上下各兩節(jié)椎體，在傷椎上下各兩節(jié)椎體椎弓根內插入定位針；觀察組（經傷錐節(jié)段6釘內固定）：經傷錐上下再各一節(jié)椎體插入定位針。C型臂X 線下透視見定位針及進針點準確，依次鉆孔，建立工作通道，探查椎弓根后依次擰入各螺釘，選擇合適長度釘棒連接釘棒，擰入釘帽，撐開器撐開壓縮椎體，如存在椎體后壁骨折塊進入椎管，則行開窗減壓，效果滿意后止血、切除損傷嚴重組織、沖洗、縫合。送麻醉恢復室。

1.5 術后處理 術后給予臥床休息，預防性抗感染、保護胃黏膜、補液等處理。術前有神經癥狀者給予神經營養(yǎng)藥物支持治療。24 小時切口引流管引流液小于50mL 時拔出引流管，術后2 周拆線，術后1 月佩戴腰圍適當下地活動功能鍛煉。

1.6 術后并發(fā)癥處理 術后觀察組患者出現1 例背部切口輕度紅腫，有少量清亮液體滲出，給予敏感抗生素抗感染治療并送細菌培養(yǎng)、換藥等處理后，最終甲級愈合。觀察組患者出現1 例腦脊液漏，給予補液、加壓包扎等處理后好轉。對照組出現1 例腦脊液漏患者，同樣給予相應處理后好轉，觀察組無切口愈合不良情況。兩組患者隨訪期間均無斷釘斷棒、松動、后凸畸形等情況發(fā)生。

1.7 觀察指標 對比觀察兩組患者手術相關指標、住院時間、住院費用、手術前后Cobb 角、椎體壓縮率、神經功能評分表（ASIA）、疼痛評分量表（VAS）評分情況。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21 統(tǒng)計學軟件，計數資料用百分比、率表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術影像圖 觀察組采用經傷椎6 釘內固定，影像資料見圖1～圖4。對照組采用跨傷錐長節(jié)段8釘內固定，影像資料見圖5～圖8。

2.2 手術相關指標 觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血、術中補液、住院費用少于對照組（P＜0.05）。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標及住院費用、時間的比較（）

表1 兩組患者手術指標及住院費用、時間的比較（）

組別觀察組對照組P n 43 41手術時間（min）105.25±17.76 144.00±31.85 0.027術中出血（mL）136.25±74.86 186.00±52.08 0.015術中補液（mL）1 466.25±324.11 1 765.00±391.29 0.019住院費用（元）40 177.26±2198.63 51 181.26±2365.70 0.032住院時間（天）12.10±4.27 12.10±4.27 0.06

圖1 術前X 線側位片

圖2 術前MRI

圖3 術后X 線正位片

圖4 術后X 線側位片

圖5 術前X 線側位片

圖6 術前MRI

圖7 術后X 線正位片

圖8 術后X 線側位片

2.3 手術前后Cobb 角及椎體壓縮率 兩組患者術前Cobb 角差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后觀察組Cobb 角度、椎體壓縮率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后后凸Cobb 角及椎體壓縮率比較（）

表2 兩組患者手術前后后凸Cobb 角及椎體壓縮率比較（）

組別 n 后凸Cobb 角（°） 椎體壓縮率（%）術前 術后 術前 術后觀察組 43 41.68±4.58 4.13±0.75 20.97±2.70 5.17±0.65對照組 41 41.38±4.43 7.77±1.19 20.67±2.84 6.93±1.33 t 1.07 16.86 0.82 7.63 P 3.49 0.028 2.37 0.018

2.4 脊髓損傷恢復情況按照ASIA 評分 末次隨訪時觀察組與對照組均有比較好的治療效果，ASIA 評分顯示脊髓損傷患者部分有恢復到B，C 級，其余病人均轉至E 級。兩組患者比較術前、末次隨訪ASIA 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前和末次隨訪ASIA 評分（分）

2.5 兩組患者手術前后VAS 評分比較 兩組患者術前、術后、末次隨訪VAS 評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但同組患者手術前后VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前、術后和末次隨訪時VAS 評分（分）

3 討論

隨著交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展以及我國人口數量的增多，脊柱骨折發(fā)生率也隨之增加。其中，脊柱骨折中以胸腰椎骨折多見，一旦發(fā)生骨折，往往會引起脊柱穩(wěn)定性降低、脊柱畸形、脊髓受壓、神經損傷等情況［4］，針對胸腰椎骨折，臨床治療主要目的就是恢復脊柱穩(wěn)定性，減輕疼痛，使患者早日下地，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量。胸腰段椎體骨折，根據骨折嚴重程度、神經受壓情況等的不同，具體治療方案也不同，對于穩(wěn)定骨折、不伴有或輕度伴有神經癥狀的病人以及老年病人不能耐受手術者，保守治療為首選治療方案。但是對于骨折較嚴重、伴有脊髓受壓、神經損傷者，臨床多采用手術治療。傳統(tǒng)的手術治療辦法有兩種，一種是經前路，可以很好地進行減壓，但同時也會引起較大創(chuàng)傷，另一種是經后路，具有易于操作，創(chuàng)傷小的特點，但相比經前路而言難以進行減壓。

自Dick 等［5］提出內固定裝置后，跨傷椎短節(jié)段（4釘）固定逐漸成了常用手術方式，4 釘固定術的短期臨床療效滿意，但遠期易出現斷釘、斷棒、退釘及矯正度的丟失，甚至出現后凸畸形等情況［3，6］，主要原因是：①椎體骨折后傷椎呈壓縮狀態(tài)，雖然手術恢復了椎體間高度，但椎體間存在間隙，這些間隙由纖維組織填充，無法達到骨性愈合，不能維持脊柱穩(wěn)定性；②跨傷椎4釘固定存在懸掛效應，增加了內固定松動或斷裂的風險，且有文獻報道內固定取出后脊柱矯正度丟失的現象亦較為普遍［7-8］。在胸腰段區(qū)域，椎體前方所承受的壓力是后方張力的4 倍，因此懸掛效應更加明顯。本研究中，對照組41 例患者行跨傷椎長節(jié)段固定，隨訪中均未出現斷釘、斷棒、松動、后凸等情況。考慮是由于增加了固定椎體節(jié)段，有效分擔了傷椎上下兩節(jié)椎體所承受的軸向負荷，降低了內固定系統(tǒng)的應力集中，從而減少了后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于4 釘內固定有許多不足之處，沈文哲［9］等報道了傷椎置釘技術在胸腰段骨折中的應用后，更多的相關研究逐漸增多，并且通過生物力學實驗研究［10］，發(fā)現傷椎置釘內固定術力學能力更加堅固，能增加抗屈能力和軸向承載能力，因此傷椎置釘技術逐漸成了值得臨床醫(yī)師應用的方法。與跨傷椎相比，經傷椎固定有6 釘支持，縮短了力臂，改善內固定系統(tǒng)的應力分布，降低跨傷椎固定引起的懸掛效應和四邊形效應，增加了抗旋轉能力［3］，從而被廣大臨床醫(yī)師所采用［11-12］。本研究中觀察組43 患者均采用經傷椎6 釘內固定術，術后測椎體壓縮率和后凸Cobb 角均較術前明顯改善，組內比較術前與術后差異具有統(tǒng)計學意義，結果與張景林等［13］所報道的治療效果一致。隨訪期間，43 例患者神經功能恢復良好，均無內固定松動、脊柱后凸等并發(fā)癥發(fā)生。

但是臨床上部分骨折患者椎體破損較嚴重，椎弓根受損，無法行經傷椎椎弓根置釘術，針對此種類型骨折，我院骨科醫(yī)師采用跨傷椎長節(jié)段8 釘內固定，增加傷椎兩側椎體固定節(jié)段，力爭達到與經傷椎固定同樣的治療效果，或者帶來更好的效果。目前尚無針對跨傷椎長節(jié)段8 釘內固定與經傷椎6 釘內固定的對比研究報道。

本研究發(fā)現：①觀察組患者在手術相關指標、住院費用、術后cobb 角、術后椎體壓縮率均優(yōu)于對照組?？紤]到觀察組由于固定節(jié)段較少，切口較小，所以手術用時及術中出血等優(yōu)于對照組；對照組因用釘數較觀察組多2 枚，故費用較高；觀察組采用經傷椎內固定，因為在傷椎椎體內植入2 枚椎弓根釘，相比于跨傷椎內固定，其使傷椎椎體體積增加，即刻增加了椎體前緣高度，明顯降低了椎體壓縮率，減小了后凸cobb 角，所以兩組術2 后比較差異有統(tǒng)計學意義。②兩組患者住院時間、術前cobb 角、術前椎體壓縮率、術前VAS 評分、術后VAS 評分、末次隨訪VAS 評分、ASIA 評分比較無差異。術中如若發(fā)現有骨折塊突入椎管壓迫脊髓，不論何種方法，均進行徹底減壓，解除骨折塊對脊髓及神經根的壓迫，術后均給予止疼、神經營養(yǎng)藥物支持治療，以促進神經功能恢復，所以兩組患者比較VAS 評分及ASIA 評分差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，經傷椎6 釘置釘術不僅在治療效果上優(yōu)于跨傷椎8 釘置釘術，而且能明顯縮短患者的治手術時間、從而減少術中出血量、減少補液量，降低了住院費用，因此臨床上在治療胸腰椎骨折的患者時，如果患者傷椎體椎弓根完整，應行經傷椎置釘術，此法值得臨床醫(yī)師推廣應用。