曾海紅 李愛群 區(qū)美瓊 吳秀紅 葉巧玲 廖新媛 蘇富昌 嚴惠韻

云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮527300

血液透析是目前臨床應用廣泛的血液凈化技術，該原理是采用半滲透膜將血液中損傷機體的毒素溶質移出體外，凈化血液，調節(jié)機體水電解質與酸堿平衡。血液透析可提高患者預后，但隨著透析時間延長與透析頻次增加，機體功能下降，易引起一系列并發(fā)癥，其中營養(yǎng)不良發(fā)生率較高［1-3］。我國流行病學數據顯示［4］，維持性血透患者中繼發(fā)營養(yǎng)不良發(fā)生率在23%～76%，致患者繼發(fā)營養(yǎng)不良的因素較多，尚未見統(tǒng)一定論，但已確定營養(yǎng)不良是致維持血透患者生存獲益受限的危險因素［5］。因此，找到最佳血液凈化方式來降低營養(yǎng)不良發(fā)生風險，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，使生存質量提高是近年來亟待解決的最大難題；目前采用的治療方案包括血液透析、血液透析濾過等，常規(guī)血液透析往往缺乏清除中、大分子毒素溶質作用，故常與血液透析濾過聯(lián)合應用，雖聯(lián)用獲得了較好的臨床療效，但對患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響不明。因此，本文回顧性分析我院收治120 例維持性血液透析患者給予不同血透方式治療后患者的營養(yǎng)變化。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年6月我院收治的120 例維持性血液透析患者，其中單純血液透析治療60 例（常規(guī)組），血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療60 例（聯(lián)合組）。納入標準：（1）維持性透析時間≥5 個月，近半年內有固定的透析治療方案；（2）每周透析次數為2～3 次，單次持續(xù)時間為4～4.5h；（3）病情較為穩(wěn)定，且近6 個月內未有激素類、免疫抑制類藥物治療史；排除標準：（1）近4 周內開展過血液透析濾過患者；（2）合并惡性腫瘤或腫瘤所致相關腎病等影響營養(yǎng)狀態(tài)者；（3）合并免疫性疾病，如SLE；（4）合并急、慢性傳染性疾病，如肺結核。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究患者簽署知情同意書，已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法 ①常規(guī)組采用血液透析，血液透析機為Polyflux14L 型，膜面積1.4m2的中空纖維透析器（金寶透析器有限責任公司），選用碳酸氫鹽透析液，流量控制為每分鐘500mL，一周完成3 次透析，每次透析時間持續(xù)4h。②聯(lián)合組采用血液透析（治療操作流程及儀器與常規(guī)組一致）聯(lián)合血液透析濾過，血液透析濾過機為Polyflux14L 型，纖維血濾器為FB-19U，內設置換液為24～28L，采用碳酸氫鹽透析液，流量控制為500mL/min，一周完成3 次透析，每次透析時間持續(xù)4h，兩組持續(xù)治療6 個月。分別在治療前、治療后患者晨起時抽取空腹靜脈血5mL，經離心后備用。

表1 常規(guī)組與聯(lián)合組一般資料相比

1.3 觀察指標 記錄并對比治療前、后常規(guī)組與聯(lián)合組營養(yǎng)生化指標，包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）及營養(yǎng)不良-炎癥評分（MIS）。營養(yǎng)不良炎癥（MIS）評分［6］：該量表中有10 項評估內容，每一項的評分范圍為0～3 分；營養(yǎng)正常：患者總分獲得低于8 分；輕中度營養(yǎng)不良：患者總分獲得浮動區(qū)間值為9～18分；重度營養(yǎng)不良：患者總分獲得浮動區(qū)間值為19～30分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 軟件包，計量資料數據以（）表示，組間、組內采用t 檢驗；計數資料采用例數（%）表示，組間采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MIS 評分比較 治療前，兩組MIS評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MIS 評分低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組MIS 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前、后營養(yǎng)生化指標比較 治療前，兩組TP、ALB、Hb、TC 等營養(yǎng)生化指標表達水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TP、ALB、Hb 表達水平升高，TC 表達水平下降（P＜0.05）；且聯(lián)合組TP、ALB、Hb、TC 表達水平高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后MIS 評分比較

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后MIS 評分比較

注：*與本組治療前相比，P＜0.05

組別常規(guī)組n 60聯(lián)合組60 t 與治療后常規(guī)組相比P 與治療后常規(guī)組相比時間 MIS治療前 13.40±1.54治療后 10.54±1.49*治療前 13.38±1.52治療后 8.50±1.38*7.037 0.001

3 討論

持續(xù)性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素較多，如蛋白質-能量攝入、機體炎癥及毒素等，繼發(fā)營養(yǎng)不良患者生活質量差，病死率高于一般患者［7-9］。所以，如何降低患者營養(yǎng)不良這一并發(fā)癥是近年來腎內科研究熱點。

常規(guī)血液透析對小分子物質具有良好的清除效果，但對中、大分子毒素溶質缺乏清除作用［10-12］。長期應用常規(guī)血液透析，易使中、大分子毒素溶質在機體積滯，增加腎臟負擔而誘發(fā)腎性骨病、皮膚瘙癢、食欲減弱等情況，嚴重影響患者的生活質量，同時病死風險升高［13-15］。血液透析濾過對機體毒素（呈現(xiàn)為中、大分子形態(tài)的溶質）具有較強的清除作用，但對于呈現(xiàn)為小分子形態(tài)的毒素溶質缺乏清除作用［16］。既往研究報道，長期選擇單一化血液凈化方式進行治療不利于患者存儲大量的維生素、氨基酸等物質，影響蛋白質代謝率，增加營養(yǎng)不良發(fā)生機率，所以常與血液透析聯(lián)合應用［17-19］。MIS 是臨床中評估患者機體營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標，患者獲得分數越低則表示營養(yǎng)狀態(tài)越好。陳容等［20］研究指出，采用MIS 評定維持性血透患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，則提示患者出現(xiàn)并發(fā)癥與死亡的風險越高。Reque J 等［21］研究發(fā)現(xiàn)MIS 評分超過19 分以上者，患者死亡機率升高。本研究結果中發(fā)現(xiàn)，治療前維持性血液透析患者MIS 評分較高，機體營養(yǎng)狀態(tài)較差提示已出現(xiàn)營養(yǎng)不良；治療后兩組患者MIS 評分均下降，但聯(lián)合組MIS評分更低。MIS 評分中包括客觀與主觀指標評價，在治療前本研究維持性血液透析患者MIS 評估結果都處于輕中度營養(yǎng)不良狀態(tài)，患者除主觀評估結果確定出現(xiàn)營養(yǎng)不良，本研究還應用了TP、ALB、Hb、TC 等客觀指標來綜合分析患者的營養(yǎng)變化狀態(tài)，臨床報道，TP、ALB、Hb是監(jiān)測機體營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標，當指標呈現(xiàn)低表達時提示患者存在營養(yǎng)不良［22-23］。TC 是機體中不可或缺的營養(yǎng)物質，可介導多種物質的合成，在機體中過低表達與機體營養(yǎng)失衡密切相關，易增加營養(yǎng)不良、貧血等發(fā)生率［24-25］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組TP、ALB、Hb 表達水平升高，TC 表達水平下降，而聯(lián)合組TP、ALB、Hb、TC 表達水平高于常規(guī)組，提示聯(lián)合透析方式治療具有改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用。

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后營養(yǎng)生化指標比較

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后營養(yǎng)生化指標比較

注：*與本組治療前相比，P＜0.05

組別常規(guī)組n 60聯(lián)合組60 t 與治療后常規(guī)組相比P 與治療后常規(guī)組相比時間 TP（g/L） ALB（g/L） Hb（mg/L） TC（mmol/L）治療前 47.54±2.32 29.74±1.47 88.67±5.52 3.56±0.71治療后 59.41±2.50* 32.18±1.50* 99.64±6.02* 2.64±0.69*治療前 47.60±2.30 29.69±1.49 88.65±5.49 3.52±0.74治療后 70.18±2.69* 39.64±1.52* 109.54±5.28* 3.16±0.64*22.717 27.059 9.577 4.280＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

綜上所述，維持性血透患者的營養(yǎng)狀態(tài)在不同血液凈化治療方式下具有差異性，采用血液透析聯(lián)合血液透析濾過對患者營養(yǎng)狀態(tài)影響較小，驗證了聯(lián)合應用不同血液透析方式的有效性。