林芳 楊永利 高曉唯

新疆軍區(qū)總院北京路醫(yī)療區(qū)，新疆 烏魯木齊830000

剝脫綜合癥（exfoliationsyndrome，XFS）是一種退行性病變，多發(fā)生于65 歲以上的老年人，且分布有明顯的地域性，是以來(lái)源和性質(zhì)不明的灰白色脫屑物質(zhì)沉積于眼前組織為特征的系統(tǒng)性眼病，脫屑物質(zhì)常沉積在瞳孔邊緣、虹膜表面、前房角、睫狀體、晶狀體囊及其懸韌帶上，常合并白內(nèi)障及青光眼［1］。白內(nèi)障患者多為高齡，因患者瞳孔散大困難，術(shù)中虹膜刺激后縮小的瞳孔可能造成晶狀體囊袋斷裂或破損，從而引起玻璃體溢出，增加了手術(shù)難度；而且高齡白內(nèi)障者存在較多基礎(chǔ)疾病，溝通難度增加，相應(yīng)增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。因此，要求在手術(shù)時(shí)認(rèn)真細(xì)致的評(píng)估病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Nagy等2009 年［2］首次將飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（femtosecond laser cataract surgery，F(xiàn)LACS）用于臨床，激光可以精確的對(duì)晶狀體進(jìn)行核劈裂，有效減少手術(shù)中超聲乳化所用的時(shí)間和能量，在手術(shù)過(guò)程中盡可能保護(hù)眼內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)不受手術(shù)時(shí)間及超聲能量的影響，從而降低乳化在剝脫綜合癥患者手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，并且具有減輕角膜水腫、術(shù)后獲得更好的視力等優(yōu)點(diǎn)。FLACS 可以更加精準(zhǔn)測(cè)量及切開(kāi)晶狀體囊膜，使得剝脫綜合癥患者在白內(nèi)障手術(shù)中避免了長(zhǎng)時(shí)間的撕囊造成的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可減少因手術(shù)難度而造成的眼部創(chuàng)傷和周?chē)鷻C(jī)械創(chuàng)傷，從而有效地縮短操作時(shí)間［3-4］，減少眼內(nèi)炎癥。此外，F(xiàn)LACS 可以使得角膜切口準(zhǔn)確性提高，有利于切口閉合，減少密閉切口造成的角膜水腫及可能產(chǎn)生的感染。FLACS 應(yīng)用于晶狀體超聲乳化手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)和安全性已由國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所驗(yàn)證［5］，本文旨在探討飛秒激光在XFS 患者白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017～2019 年在我院行FLACS的白內(nèi)障合并剝脫綜合癥患者25 例，其中男性20 例（35 只眼睛），女性5 例（5 只眼睛）。年齡60～70 歲，平均（65.00±4.52）歲。本研究手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為白內(nèi)障合并剝脫綜合征的患者；（2）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并角膜疾病、眼球震顫、小瞼裂、大胬肉、嚴(yán)重青光眼，瞳孔散大困難，嚴(yán)重干眼，眼部腫瘤、眼底病變等眼部其他疾病，糖尿病、高血壓、晚期心臟病、腎病、呼吸性疾病或腫瘤等嚴(yán)重的全身疾?。唬?）需行其他眼部操作或預(yù)計(jì)需行另外其他眼部手術(shù)，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)＜1000 個(gè)/mm；（3）需要長(zhǎng)期使用局部或者全身激素等無(wú)法實(shí)施FLACS的患者；（4）家庭地址較遠(yuǎn)不能定期復(fù)查患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前3 天給予激素類(lèi)及抗生素類(lèi)眼藥水（典必殊，左氧氟沙星），交叉點(diǎn)眼，4 次/日；術(shù)前給予散瞳藥點(diǎn)眼，散瞳，間隔10 分鐘，共10 次，后續(xù)半小時(shí)一次?；颊呔植勘砻嫔Ш?，啟動(dòng)LenSx 飛秒激光系統(tǒng)（愛(ài)爾康）。核對(duì)患者信息后，設(shè)定撕囊直徑，預(yù)劈核交叉六塊形，角膜主切口2.8mm，角膜側(cè)切口0.6mm。固定頭位，調(diào)整眼睛正位后安裝PI 裝置，負(fù)壓形成后固定眼球，負(fù)壓吸引成功后再根據(jù)OCT 實(shí)時(shí)圖像的顯示實(shí)時(shí)啟動(dòng)飛秒激光系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)行角膜透明切口及晶狀體前囊膜切開(kāi)、之后根據(jù)晶狀體渾濁的程度進(jìn)行晶狀體預(yù)劈核；在完成前期飛秒激光對(duì)白內(nèi)障的預(yù)備工作之后進(jìn)行釋放PI 裝置。之后，進(jìn)行常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入（phaco+IOL）手術(shù)。頻點(diǎn)表面麻醉10 分鐘后，在手術(shù)顯微鏡下，使用專(zhuān)用分離器分離已激光切開(kāi)的角膜切口，將適當(dāng)?shù)酿椥宰⑷肭胺?，取出激光預(yù)切除的前囊膜，如果發(fā)現(xiàn)患者晶狀體囊袋松弛甚至脫位，或后期瞳孔散大不充分，決定是否使用虹膜拉鉤。傳統(tǒng)超聲乳化儀（愛(ài)爾康Centurion）將已被預(yù)劈開(kāi)晶狀體分塊乳化后，更換注吸手柄，將殘余的晶狀體皮質(zhì)吸除，使用粘彈劑剖光后囊膜，分離前后囊袋，根據(jù)囊膜情況植入合適的人工晶狀體、調(diào)整晶體位置，清除前房粘彈劑，觀察IOL 位置的居中程度，最后密閉切口見(jiàn)前房形成良好，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前情況。25 例（40 只眼），輕度晶狀體半脫位5 只眼睛（12.5%），范圍小于1/4 象限，眼壓增高20 只眼（50%）。②術(shù)后觀察。1～3 個(gè)月觀察患者術(shù)后最佳視力、眼部反應(yīng)，人工晶體位置及囊袋情況，均為常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力的差異，采用兩個(gè)相關(guān)樣本的Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 25 例（40 只眼）全部成功完成飛秒激光輔助技術(shù)。5 只眼睛（12.5%）使用拉鉤協(xié)助超聲乳化，用來(lái)穩(wěn)定囊袋；35 眼（87.5%）進(jìn)行4 攀式非球面人工晶狀體植入，5 眼（12.5%）進(jìn)行一片式（2 攀）非球面人工晶體植入；并發(fā)癥為結(jié)膜下出血25 眼（62.5%），所有患者均未發(fā)生掉核及負(fù)壓環(huán)丟失。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1～3。

2.2 手術(shù)前后視力情況 40 只眼視力均有提升，術(shù)后1 個(gè)月矯正視力在4.0～4.5 的5 眼（12.5%）；4.5～4.7 的10 眼（25.0%）；≥4.7 的25 眼（62.5%）；相較于術(shù)前視力（3.90±0.06），術(shù)后1 月矯正視力（4.70±0.16）提高顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后一個(gè)月中無(wú)眼壓升高患者。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

表1 手術(shù)前后患者視力情況［例（%）］

2.3 患者術(shù)后復(fù)查情況 所有患者3 個(gè)月后復(fù)查，散瞳后在裂隙燈下檢查，30 只眼（75%）人工晶體位正，7只眼（17.5%）人工晶體有小范圍偏位，3 只眼囊袋出現(xiàn)輕度皺縮（7.5%），人工晶體出現(xiàn)輕度偏位，囊袋皺縮患者給予Nd：YAG 激光，解除前囊皺縮后病情好轉(zhuǎn)，IOL位置居中。后期復(fù)查中無(wú)患者出現(xiàn)黃斑水腫，淺層視網(wǎng)膜脫離以及前房房閃、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 飛秒激光輔助撕囊 本研究所選取的40 只眼（100%）全部成功地完成了飛秒激光輔助技術(shù)，剝脫綜合征白內(nèi)障患者由于脫屑物質(zhì)常沉積囊袋及晶狀體前表面，造成囊袋退行性病變，使囊袋脆性增加，松弛甚至斷裂，有時(shí)常合并前房淺，眼壓高，手術(shù)當(dāng)中連續(xù)囊膜撕開(kāi)存在一定難度，在撕囊過(guò)程中使得囊膜向周邊撕裂及撕開(kāi)的傾向，同時(shí)，人工撕開(kāi)的過(guò)程中由于撕囊的牽扯可能會(huì)加重懸韌帶的損傷，造成不可避免的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。飛秒激光切開(kāi)囊膜的過(guò)程是由微等離子作用產(chǎn)生一個(gè)圓形切口［11-13］，它不牽扯懸韌帶，不發(fā)生牽扯，可以減輕囊膜的再次損傷，在剝脫綜合癥白內(nèi)障患者的手術(shù)中有不可替代的優(yōu)勢(shì)，并且飛秒激光可以精準(zhǔn)調(diào)節(jié)囊袋的大小和位置，在囊袋松弛甚至脫位時(shí)能夠更有利于后期手術(shù)的順利進(jìn)行。飛秒激光的角膜切口更整齊、對(duì)合好，在不同眼壓狀態(tài)下均能保持較好的切口密閉性，有利于減少眼內(nèi)炎的發(fā)生。因此，飛秒激光輔助撕囊在剝脫綜合癥伴有眼壓增高等復(fù)雜情況下具有更大的優(yōu)勢(shì)。本研究中，40 只眼（100%）均能完成飛秒激光輔助主切口、側(cè)切口及囊膜切開(kāi)，并且飛秒激光可以在幾秒鐘內(nèi)切開(kāi)前囊，因此國(guó)外學(xué)者Chee等［6］將飛秒激光應(yīng)用于晶狀體半脫位手術(shù)，發(fā)現(xiàn)切開(kāi)的囊口位置及形狀更規(guī)則，3 個(gè)月的平均隨訪期間，發(fā)現(xiàn)患者視力恢復(fù)、人工晶體在囊袋中的居中性及穩(wěn)定性等指標(biāo)較傳統(tǒng)手術(shù)都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在合并有淺前房眼壓高的XFS 白內(nèi)障患者中，前房手術(shù)空間有限，人工撕囊間隙狹窄，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，飛秒激光輔助技術(shù)可在幾秒鐘完成切囊及裂核，后期可更快完成傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)，即減少超聲乳化能量消耗，減短手術(shù)操作時(shí)間，從而減少手術(shù)后角膜水腫的形成［7，8］。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳佳惠等［9］認(rèn)為前囊膜切口的直徑在一定程度上影響了晶狀體囊袋松弛程度，并且建議切口的不宜太靠近晶體赤道部，以免前囊膜保留不夠充分，影響囊袋固定。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為飛秒激光進(jìn)行的前囊膜切開(kāi)比手工撕囊更具有連續(xù)性和抗張力性?xún)?yōu)勢(shì)［9-12］。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，飛秒激光切囊具有更大的張力［13］。本研究中，5 眼（12.5%）囊袋松弛，在飛秒激光中預(yù)先設(shè)好的位置及囊口大小使得后續(xù)可以順利，安全地進(jìn)行囊袋拉鉤固定、水分離、核的乳化操作而沒(méi)有發(fā)生因前囊口的不規(guī)則產(chǎn)生的囊袋撕裂，足以表明激光輔助切囊具有更好的抗張力，為后續(xù)的治療提供有力的保證。

3.2 飛秒激光輔助預(yù)劈核 本研究對(duì)于晶狀體采用了平均六塊分割模式，使用激光對(duì)晶狀體進(jìn)行預(yù)先劈開(kāi)模式，可以有效減少機(jī)械操作及超聲能量對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)所造成的損傷，有效減少了角膜水腫發(fā)生。剝脫綜合癥白內(nèi)障患者可能合并存在囊袋松弛或脫位，眼壓增高，角膜水腫，前房淺，手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)中配合較差，且少數(shù)民族地區(qū)患者大多數(shù)眼窩較深，加大手術(shù)者在眼位及眼內(nèi)操作難度。飛秒激光輔助技術(shù)可以使用激光預(yù)劈裂，使得晶狀體核再不使用能量的情況下均勻分開(kāi)，并且在手術(shù)中可根據(jù)核的硬度及囊袋的情況選擇不同的劈裂方式，使得后期的傳統(tǒng)超聲相對(duì)容易，時(shí)間縮短，有效減輕了眼內(nèi)反應(yīng)。因此，飛秒激光輔助預(yù)裂技術(shù)在XFS 患者手術(shù)中能夠減少傳統(tǒng)超聲乳化時(shí)間，比人工劈裂更安全［7，14］。

3.3 IOL 的選擇 在白內(nèi)障手術(shù)中，完美的連續(xù)環(huán)形撕囊及囊袋居中性，決定了患者術(shù)中人工晶體的位置及術(shù)后效果，而根據(jù)患者囊袋的情況（松弛或小范圍脫位）及大小，植入合適的人工晶狀體，對(duì)減少術(shù)后晶狀體囊膜皺縮有著重要意義。本研究中35 眼（87.5%）選擇了四攀式非球面人工晶狀體（Boslon AO）；5 眼（3.45%）選擇了雙攀非球面人工晶狀體（pcb00 或hoya250）。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，3 只眼（7.5%）出現(xiàn)輕度囊袋收縮和人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，術(shù)后視力恢復(fù)良好。

新疆紫外線照射時(shí)間較長(zhǎng)，維吾爾族患者較多，白內(nèi)障患者合并XFS 常見(jiàn)。飛秒激光輔助技術(shù)使得例如此類(lèi)患者可以有效避免眼內(nèi)壓增加，角膜水腫，內(nèi)皮功能障礙，手術(shù)更安全，有效，術(shù)后視力可以在最短時(shí)間得到恢復(fù)，提高術(shù)中及術(shù)后患者滿(mǎn)意度及舒適度，但少數(shù)民族患者語(yǔ)言溝通困難，經(jīng)濟(jì)能力有限，對(duì)于飛秒激光的全部接受存在較長(zhǎng)的接受時(shí)間，我們希望后期能夠大標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)間隨訪此類(lèi)患者的臨床療效。