李蓉 冉茂勝 劉玉虎 俞峻川 陳學(xué)坤 康永強(qiáng)

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)表明，大約有22%～60%的腦梗死患者會(huì)合并抑郁癥，嚴(yán)重影響其治療效果及預(yù)后，使患者的殘疾程度以及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［1］。腦梗死合并抑郁癥的臨床表現(xiàn)為惰性比較強(qiáng)，對(duì)情緒的控制能力較差，依賴(lài)性較強(qiáng)，意志力減退，或易怒易燥，有自殺傾向，失望抱怨等，不利于患者的功能恢復(fù)，降低了其生活質(zhì)量［2-3］。治療抑郁癥的藥物具有一定的副反應(yīng)，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新型的物理治療手段，具有定位相對(duì)準(zhǔn)確和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)［4］。臨床上雖有rTMS 聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的研究，但尚未見(jiàn)其應(yīng)用于腦梗死合并抑郁癥的相關(guān)研究。本研究探討20Hz rTMS 與文拉法辛聯(lián)用治療腦梗死合并抑郁癥療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2020 年11 月我院收治的79 例腦梗死合并抑郁癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦梗死［5］以及抑郁癥［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無(wú)腦出血、癡呆以及腦梗死病史，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯的語(yǔ)言、智能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；有嚴(yán)重自殺行為者；有失語(yǔ)、意識(shí)障礙、失認(rèn)、耳聾、精神病和智能障礙史者；有癲癇病史者。用抽簽法隨機(jī)分為兩組。觀察組39 例，男22 例，女17 例；年齡54～83 歲，平均（63.42±9.34）歲；病程1 個(gè)月～3 年，平均（6.13±1.24）個(gè)月。對(duì)照組40 例，男23 例，女17 例；年齡55～83 歲，平均（64.29±8.79）歲；病程1 個(gè)月～3 年，平均（6.24±1.15）個(gè)月。兩組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：口服文拉法辛緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070269，成都康弘藥業(yè)）75mg/d，頓服，療程為1 個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的YRD CCY-II 型經(jīng)顱磁刺激儀，線圈為“8”字形，rTMS 的具體治療參數(shù)如下：采用高頻率20Hz，治療部位為患者的雙背側(cè)前額葉，線圈兩側(cè)為F3 以及F4 位置，刺激的強(qiáng)度設(shè)置為80%運(yùn)動(dòng)閾值，強(qiáng)度從50 開(kāi)始，然后慢慢增加，直至患者對(duì)側(cè)手指和上肢位置抽動(dòng)，每天20 min，持續(xù)治療5d為1 個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔2d，共治療4 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前和治療1 周、2 周、4 周，進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分。得分≤7 分無(wú)抑郁，8～16 分為輕度抑郁，17～23 分為中度抑郁，≥24 分為重度抑郁。②療效。治愈：HAMD 減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率為50%～74%；有效：HAMD 減分率為30%～49%；無(wú)效：HAMD 減分率小于30%。③認(rèn)知功能評(píng)估：治療前后，采取韋氏成人記憶量表（WMSRC），主要包括短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶4 項(xiàng)。④生活質(zhì)量評(píng)估：治療前后，采取生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）［7］，包括16 個(gè)因子64 個(gè)條目，共有社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活以及心理功能4 個(gè)維度，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0，兩組間計(jì)量資料對(duì)比用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組HAMD 評(píng)分比較 治療前和治療1 周，兩組患者的HAMD 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察患者治療2 周、4 周后的HAMD 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組HAMD 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前和治療1 周相比，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 周 治療2 周 治療4 周對(duì)照組 40 28.36±5.14 27.31±5.27 26.13±4.52* 23.17±3.62*觀察組 39 29.17±4.86 26.54±4.73 23.84±2.75* 18.45±2.67*t 0.808 0.683 2.712 6.582 P 0.422 0.497 0.008 ＜0.001

2.3 兩組WMS-RC 量表評(píng)分比較 治療后，兩組的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組的WMS-RC 量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較 治療后，兩組的GQOLI-74 評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組有4 例發(fā)生便秘、口干，6 例惡心嘔吐；在首次rTMS 治療后，觀察組有3 例發(fā)生輕度的頭痛、頭昏；3 例便秘、口干，5 例惡心嘔吐。兩組相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組WMS-RC 量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組WMS-RC 量表評(píng)分比較（分，）

注：與治療前和相比，*P＜0.05

組別 n 短時(shí)記憶 長(zhǎng)時(shí)記憶 記憶商數(shù) 瞬間記憶治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 50.27±4.63 59.73±6.24* 35.46±3.27 39.67±4.38* 91.73±12.45 97.83±13.69* 11.13±1.29 12.93±2.64*觀察組 39 51.63±3.59 65.48±7.23* 35.82±3.14 43.15±5.27* 90.63±11.42 115.27±14.82* 11.04±1.35 14.65±3.89*t 1.456 3.787 0.499 3.195 0.409 5.435 0.303 2.305 P 0.149 ＜0.001 0.619 0.002 0.684 ＜0.001 0.763 0.024

表4 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前和相比，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 40 138.64±11.67 179.36±15.24*觀察組 39 139.27±12.48 208.74±16.23*t 0.232 8.297 P 0.817 ＜0.001

3 討論

全球大約有1/3 的腦梗死患者深受抑郁癥的折磨和困擾，對(duì)其生活質(zhì)量和康復(fù)造成不良影響［8］。腦梗死合并抑郁癥是伴隨腦梗死患者功能障礙而產(chǎn)生的情緒障礙，介于精神科以及神經(jīng)內(nèi)科之間的邊緣領(lǐng)域，兩者之間呈緊密的相關(guān)性，腦梗死患者很容易合并抑郁癥，而抑郁癥又會(huì)導(dǎo)致腦梗死病情惡化，明顯減慢患者肢體功能及神經(jīng)功能的恢復(fù)速度，使病死率升高［9-11］。文拉法辛是去甲腎上腺素以及5-羥色胺的雙重再攝取抑制劑，具有廣泛的應(yīng)用范圍，但是起效時(shí)間較長(zhǎng)，需要2～4 周，無(wú)法迅速控制患者的臨床癥狀，影響患者的依從性，這是服藥期間自殺的一個(gè)重要因素［12-13］。

經(jīng)顱磁刺激作為一種無(wú)痛、快捷方便和無(wú)創(chuàng)的電生理技術(shù)，對(duì)抑郁癥、精神分裂癥等多種神經(jīng)精神科疾病具有確切的治療效果。主要通過(guò)利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)在患者腦內(nèi)誘發(fā)電場(chǎng)，生成感應(yīng)電流，進(jìn)而有效改善大腦皮層局部神經(jīng)元的功能［14-15］。超過(guò)1Hz 者稱(chēng)作高頻rTMS，小于1Hz 者稱(chēng)作低頻rTMS。高頻刺激可以有效激化患者局部的神經(jīng)元活動(dòng)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的可興奮性；而低頻刺激則會(huì)使局部的神經(jīng)元活動(dòng)受到抑制，從而降低大腦皮質(zhì)的可興奮性［16-17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組；表明rTMS 可以迅速改變磁場(chǎng)，影響神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)，作為一種非侵入性療法，患者的耐受性良好，與文拉法辛聯(lián)用，能進(jìn)一步提高療效。兩組治療前和治療1 周的HAMD 評(píng)分無(wú)明顯差異，觀察組治療2 周、4 周后的HAMD 評(píng)分明顯低于對(duì)照組；表明rTMS 在腦梗死合并抑郁癥患者的早期治療中即可發(fā)揮作用。腦功能影像學(xué)資料表明，抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙與機(jī)體大腦額葉皮質(zhì)受損之間緊密相關(guān)，抑郁癥患者的大腦結(jié)構(gòu)，特別是前額葉結(jié)構(gòu)具有一定的特性［18］。而邊緣系統(tǒng)和前額葉均屬于情感調(diào)節(jié)區(qū)，對(duì)機(jī)體的注意力以及情感加工具有較為重要的作用。治療后，兩組的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶評(píng)分均明顯升高，且觀察組的WMS-RC 量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組。表明聯(lián)用20Hz rTMS 可以更為有效地改善認(rèn)知功能。認(rèn)知功能以及生活質(zhì)量的改善基于抑郁癥狀的緩解，其機(jī)制為，rTMS 主要通過(guò)磁信號(hào)能夠有效刺激背外側(cè)前額皮層區(qū)域，且促進(jìn)其深度發(fā)生改善，使大腦皮層興奮性增加，從而改善認(rèn)知功能。

綜上所述，文拉法辛聯(lián)用20Hz rTMS 對(duì)腦梗死合并抑郁癥患者的療效明顯優(yōu)于單用文拉法辛，可以顯著改善其生活質(zhì)量以及認(rèn)知功能的改善，且不增加不良反應(yīng)，安全性較好。