王玉亮 賴少娟 崔志新

廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院，廣東 廣州511400

急性腦出血是并發(fā)癥多、致殘率高和死亡率高的急危重癥疾病。目前對于影響腦出血預后的機制尚未完全明確，有研究提示凝血機制參與影響腦出血后腦損傷［1］，但尚未形成統(tǒng)一的結論；目前臨床普遍采用降顱內壓、調控血壓、維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療及外科手術治療［2］，對于急性腦出血是否使用止血藥物至今仍有爭論。本研究選擇2018 年1 月至2020 年2月期間我科收治的92 名腦出血患者，回顧性分析其特點及其與患者昏迷程度、疾病轉歸的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年2 月我科收治的92 名急性腦出血患者，其中女性30 名，男性62 名，所有病例均行頭顱CT 明確新的出血病灶出現(xiàn)，符合《中國腦出血診治指南（2019）》［3］的診斷標準，入院時全部患者均存在不同程度的神經系統(tǒng)功能缺失，根據格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）［4］評估患者神經功能損傷程度，輕型18 例，中型17 例，重型57 例。入院后根據患者病情均予不同方案的止血及降顱內壓等治療。根據出院時的GOS 評分評估患者出院時的預后水平，分為預后良好組（GOS＞3 分）和預后不良組（GOS≤3 分），具備手術指征且無手術禁忌癥患者，經家屬同意后行相應的外科手術治療，無手術指征、家屬不同意手術或存在手術禁忌癥的予內科保守治療。排除標準：①失血性休克或合并其他器官大量出血；②患有血液系統(tǒng)疾??；③正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓治療所致出血；④既往存在腦卒中且存在后遺癥。

1.2 方法 采用全自動血生化分析儀及相關試劑，檢測入院時（T0）及入院第2 天（T1）、入院第5 天（T2）的凝血四項。各項指標的參考區(qū)間：活化部分凝血活酶時間（APTT）24～31.8sec，凝血酶時間（TT）14～21sec，纖維蛋白原（FIB）1.8～3.5g/L，凝血酶原時間（PT）9.8～13.2sec。以GOS 評分對患者出院時的預后情況進行評分和統(tǒng)計，評分為5 分（恢復良好）、4 分（輕度殘疾）、3分（重度殘疾）、2 分（植物生存）、1 分（死亡）［5］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件處理，分類變量資料采用χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布的選擇獨立樣本t 檢驗，以均值±標準差（）表示；不服從正態(tài)分布的選擇非參數(shù)檢驗，并以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APTT、TT、FIB、PT 在各時點的變化趨勢 T0 時點的APTT、TT、PT 高于正常值，F(xiàn)IB 低于正常值；T1 時所有指標較T0 時變化明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表現(xiàn)為：凝血功能基本恢復正常范圍；在T2 時APTT、TT、PT 仍維持在正常值范圍，F(xiàn)IB 異常升高，其與T1 對比（Z、P）分別為（-2.82、0.005）。見表1。

表1 APTT、TT、FIB 及PT 在各時點的比較情況

2.2 不同預后患者在各時點的凝血功能比較 預后不佳57 例，其中男性41 人，女性16 人；預后良好35人，其中男性21 人，女性14 人。兩組患者的年齡、性別及各時間點的凝血功能的分布均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。入院時的GCS 評分越低預后越差，兩組具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同昏迷程度患者在各時點的凝血功能比較三組患者的性別及年齡及不同時間點的凝血功能無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者在各時點的凝血功能比較結果

表3 三組患者凝血功能對比分析結果

3 討論

急性腦出血除了原發(fā)部位的腦組織損傷外，出血后血腫的占位效應可對周圍神經組織產生繼發(fā)性損傷。腦出血后凝血物質的釋放會造成局部和全身不同程度的凝血功能障礙。凝血功能障礙容易導致血腫擴大，并由此導致神經功能的損傷加重［4］。既往研究顯示，急性腦出血患者的凝血功能與健康人群對比具有有明顯差異，并且凝血功能指標與患者預后情況關系密切［5-6］。本組研究患者入院時即出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為APTT、TT、PT 的延長，F(xiàn)IB 的下降，但是納入研究的92 名患者T0 的凝血四項在不同昏迷程度分組及不同預后分組的分布無明顯差異，患者預后僅與入院時的GCS 評分相關［7］，這些結論的不同可能與研究方法差異有關；也可能因為本組納入研究的患者全部給予了不同方案的止血治療，達到輸血標準的給予了輸注血漿，纖維蛋白原低于1.5g/L 時予輸注纖維蛋白原治療，加上腦部為實質性器官，凝血塊對出血部位的填塞以及出血后血管收縮有助于達到止血效果［8］，因此T1 時患者的凝血功能可以很快得到明顯改善有關，這說明迅速改善患者凝血功能可能對患者的治療有益處；另外在本組研究中發(fā)現(xiàn)T2 時患者的FIB 持續(xù)升高，說明患者后期處于高凝狀態(tài)，這與機體代償機制有關［9］，也可能與藥物等因素有關，因此止血藥物及輸注血制品等治療可以達到止血的作用，但可能不利于血腫的吸收并且增加血栓性疾病發(fā)生的風險，這也可能是患者的凝血四項在整個病程中不能成為影響患者昏迷程度及預后的獨立因子的原因。還有研究表明，患者的昏迷程度及預后與腦出血的部位、類型等密切相關［10］。

本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，缺乏空白對照，止血治療方案不統(tǒng)一，因此治療方案有效性證據力度較弱，但本研究旨在了解凝血功能對患者昏迷程度及預后的影響，并非為對比藥物治療效果。下一步將開展前瞻性、多中心臨床試驗，進一步探索凝血功能對腦出血患者昏迷程度及預后的影響及有效治療手段。

綜上所述，腦出血早期確實發(fā)生了凝血機制異常，但與患者昏迷程度及短期預后無明顯相關性；積極糾正凝血功能可能使患者治療過程中獲益，但后期容易發(fā)生高凝狀態(tài)，需要進一步研究改善凝血功能的治療方案。