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        自體骨軟骨移植結(jié)合中藥薰洗治療HeppleV型距骨骨軟骨損傷

        2021-04-22 03:11:02李琦尚林賈光輝王亞磊王翔宇
        中醫(yī)正骨 2021年1期
        關(guān)鍵詞:距骨自體關(guān)節(jié)鏡

        李琦,尚林,賈光輝,王亞磊,王翔宇

        (鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450052)

        距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)是指由外傷等原因造成的距骨滑車局限性的骨軟骨病變,影像學(xué)上主要表現(xiàn)為距骨局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫,并累及軟骨下骨,甚至形成骨囊腫。OLT臨床主要表現(xiàn)為負(fù)重行走時踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,可嚴(yán)重影響患者的日常活動[1]。Hepple等[2]對OLT的分型對治療方法的選擇具有臨床指導(dǎo)意義。對于癥狀明顯、非手術(shù)治療3個月以上無效的OLT,需采用手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療OLT的方法目前主要有關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助下的開放手術(shù)[4]。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)包括清理術(shù)、軟骨鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)等,主要適用于HeppleⅡ、Ⅲ、Ⅳ型OLT[5]。對于HeppleⅤ型OLT,由于骨囊腫區(qū)骨髓細(xì)胞活性低下,失去修復(fù)軟骨缺損的基礎(chǔ),不適合行關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)[6]。因此,針對此型OLT,目前主要的手術(shù)治療方法有自體骨軟骨移植、自體帶骨膜的髂骨或脛骨移植、同種異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等。自體骨軟骨移植和自體帶骨膜的髂骨移植,優(yōu)點是移植物來自患者自體,無排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險[7-8],但由于移植后早期踝關(guān)節(jié)不能負(fù)重,易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。為探討更好的HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷治療方法,2018年1月至2019年6月,筆者采用自體骨軟骨移植結(jié)合中藥薰洗治療HeppleⅤ型距骨骨軟損傷患者19例,并對其臨床療效進(jìn)行了觀察,現(xiàn)報告如下。

        1 臨床資料

        OLT患者19例,均為鄭州市骨科醫(yī)院住院患者。男10例,女9例;年齡18~45歲,中位數(shù)35歲;左側(cè)11例,右側(cè)8例;均有踝關(guān)節(jié)扭傷史,中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證[9];受傷至手術(shù)時間6個月至4年,中位數(shù)16個月。均有踝關(guān)節(jié)慢性疼痛癥狀,明顯影響日常生活;10例伴有踝關(guān)節(jié)活動受限,5例伴有踝關(guān)節(jié)交鎖,4例伴有“打軟腿”現(xiàn)象。均為HeppleⅤ型[2];骨囊腫直徑0.6~2.0 cm,中位數(shù)1.2 cm。均未合并踝關(guān)節(jié)感染、畸形、骨關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的全身性疾病。

        2 方 法

        2.1 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,患者仰臥位,患肢大腿根部上氣囊止血帶,驅(qū)血后止血帶充氣至40 kPa。采用踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路,在脛距關(guān)節(jié)位置脛前肌腱內(nèi)側(cè)和趾長伸肌外側(cè)各切1個0.5 cm的小口,置入直徑2.7 mm的30°踝關(guān)節(jié)鏡鏡頭。探查、清理增生的滑膜和剝脫的軟骨,確認(rèn)病灶位置。沿脛前肌內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝前方切一5 cm長弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層及關(guān)節(jié)囊。內(nèi)踝截骨,顯露距骨骨軟骨損傷病灶[圖1(1)]。根據(jù)病灶面積選擇合適直徑的骨軟骨自體移植專用工具,在病灶處垂直鉆孔[圖1(2)],深度為10~15 mm。旋轉(zhuǎn)T形手柄,將骨軟骨損傷病灶完整取出,并新鮮化處理硬化的囊壁[圖1(3)]。再在同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)緣處切一3 cm長縱形切口,依次切開皮膚和皮下組織,顯露股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū),用骨軟骨取出器垂直軟骨面鉆取長度與受區(qū)深度相當(dāng)?shù)墓擒浌侵鵞圖1(4)],根據(jù)受區(qū)面積鉆取1~2個。然后使用推進(jìn)器將取下的骨軟骨柱植入距骨內(nèi),使移植軟骨表面與周圍正常軟骨匹配[圖1(5)]。活動踝關(guān)節(jié)確認(rèn)移植物穩(wěn)定后,復(fù)位內(nèi)踝,用2~4枚空心螺釘進(jìn)行固定[圖1(6)]。生理鹽水沖洗后逐層關(guān)閉切口。

        2.2 術(shù)后處理

        2.2.1一般處理 術(shù)后抬高患肢,間斷冰敷,常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開始鼓勵患者行足趾主動功能鍛煉。術(shù)后第3天開始行踝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)禁止患肢負(fù)重。術(shù)后第7周開始部分負(fù)重,至X線檢查示骨折線模糊后完全負(fù)重。術(shù)后3個月完全恢復(fù)日?;顒樱⒅饾u開始體育運動。

        2.2.2中藥薰洗 術(shù)后2周拆線后開始中藥薰洗。薰洗方藥物組成:當(dāng)歸、透骨草、伸筋草、川芎、五加皮、木瓜、續(xù)斷片、雞血藤、川牛膝、紅花各24 g,艾葉12 g。每日1劑,水煎后倒入盆中,先薰患足,待水溫降至約50 ℃時,將患足放入盆中浸泡。每日2次,每次30 min,4周為1個療程,共薰洗2個療程。

        圖1 自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷手術(shù)圖片

        2.3 療效評價方法分別于術(shù)前及末次隨訪時,采用軟骨組織修復(fù)磁共振觀察(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue,MOCART)評分[10]評估距骨軟骨情況,采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[11]123-124評價踝關(guān)節(jié)疼痛情況,采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分[11]231-232評價踝關(guān)節(jié)功能。在末次隨訪時依據(jù)踝關(guān)節(jié)AOFAS評分評價療效:90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為一般,<50分為差。

        3 結(jié) 果

        踝關(guān)節(jié)鏡檢查見19例患者OLT病灶均位于距骨內(nèi)側(cè)肩部,其中15例位于中后部、4例位于前部。19例患者均順利完成治療和隨訪,隨訪時間12~30個月,中位數(shù)18個月。切口均甲級愈合。距骨軟骨MOCART評分,術(shù)前(3.1±0.9)分、末次隨訪時(6.5±0.8)分;踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分,術(shù)前(4.9±0.5)分、末次隨訪時(1.2±0.7)分;踝關(guān)節(jié)AOFAS評分,術(shù)前(60.5±8.3)分、末次隨訪時(92.5±5.7)分;末次隨訪時,依據(jù)上述療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效,本組優(yōu)15例、良4例。典型病例圖片見圖2。

        4 討 論

        OLT是臨床常見病,但漏診率和誤診率比較高。踝關(guān)節(jié)扭傷是導(dǎo)致OLT的最常見原因,其他的原因包括慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)骨折、距骨特發(fā)性缺血性壞死等[12-13]。距骨表面的透明軟骨主要由膠原、蛋白多糖和水組成,其內(nèi)無神經(jīng)、血管和淋巴,損傷后病變局限于軟骨細(xì)胞層,由于沒有炎性反應(yīng)和出血發(fā)生,受損軟骨因缺乏有效的骨髓刺激而無法自行修復(fù)[14]。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)治療OLT有創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)點,但所修復(fù)的組織為纖維軟骨,耐磨性差,主要適用于病灶范圍比較小的患者[12]。自體骨軟骨移植主要適用于病灶面積稍大的OLT患者,移植的自體透明軟骨比骨髓刺激術(shù)修復(fù)的纖維軟骨更符合生物力學(xué)要求[15]。自體骨軟骨移植術(shù)的供區(qū)多為股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū),移植骨軟骨柱的松質(zhì)骨部分在植入后可與受區(qū)骨床的松質(zhì)骨愈合,建立關(guān)節(jié)軟骨下血液供應(yīng),提供完整的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì),有利于關(guān)節(jié)面骨軟骨的恢復(fù),從而緩解疼痛、減輕癥狀[16]。但該方法會對股骨髁的正常軟骨造成損傷,可能會產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛。因此,移植時所取單個骨軟骨柱的直徑宜<8 mm,移植物的總橫截面積宜≤1.5 cm2,以減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

        中藥薰洗可防治踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連,利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。因此,本組患者術(shù)后進(jìn)行了中藥薰洗。薰洗藥方中紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛,艾葉散寒止痛、溫經(jīng)止血,伸筋草、透骨草、木瓜舒筋通絡(luò)、活血止痛,川芎、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò),五加皮、川牛膝、續(xù)斷片補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨;諸藥配伍,有活血通絡(luò)、消腫止痛之功效,加上薰洗的溫?zé)嵝?yīng)更可促進(jìn)藥物的吸收。

        圖2 HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷治療前后MRI

        本組患者治療結(jié)果表明,自體骨軟骨移植結(jié)合中藥薰洗治療HeppleⅤ型OLT,可緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)距骨軟骨修復(fù)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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