吳沛營，周微微，焦曉芳，于海波，梁延春

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)伴左束支傳導阻滯(left bundle-branch block， LBBB)致心室失同步，引起左心室擴張，左心室收縮功能減低。希氏束起搏(His bundle pacing， HBP)可糾正LBBB，使室壁機械運動再同步，獲得與心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy， CRT)相似的效果[1-2]。二維及實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography， RT-3DE)可判斷心肌形變程度、心功能及運動同步性，具有簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)勢，能夠客觀評估CHF伴LBBB患者HBP后療效。本研究篩選超聲心動圖評估HBP治療CHF伴LBBB療效的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年3月28例于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院成功接受HBP的CHF伴LBBB患者，男16例，女12例，年齡52～79歲，平均(64.2±8.9)歲。納入標準：①根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]診斷為CHF，參照文獻[4]標準診斷為LBBB；②抗心力衰竭治療后，按照美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association， NYHA)心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級或無需臥床的Ⅳ級，符合CRT植入Ⅰ-Ⅱa類適應(yīng)證；③左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter， LVEDD)≥55 mm；④左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)≤0.35；⑤心電圖QRS波時限≥150 ms。排除標準：①先天性或瓣膜性心臟??；②伴發(fā)右束支傳導阻滯；③超聲聲像圖質(zhì)量差；④預計生存期<2年。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由2名具有3年以上工作經(jīng)驗且不知曉臨床資料的超聲科醫(yī)師于起搏器植入前及植入后1、3、6個月行超聲心動圖檢查。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，探頭頻率1～5 MHz。囑患者左側(cè)臥，同步連接三導聯(lián)心電圖，待患者平靜呼吸10 min后，以二維超聲于胸骨旁左心室長軸切面測量左心房前后徑(left atrium diameter， LAD)、LVEDD及二尖瓣最大反流面積，評估二尖瓣反流(mitral regurgitation， MR)程度；于心尖五腔心切面和大動脈短軸切面分別測量主動脈瓣、肺動脈瓣脈沖多普勒血流頻譜及左心室射血前期、右心室射血前期，二者差值為心室間機械延遲(interventricular mechanical delay， IVMD)時間。采用RT-3DE于患者屏氣狀態(tài)下心尖四腔心切面開啟全容積模式，連續(xù)采集4個心動周期；將圖像導入QLab 10.5工作站，以3DQ軟件進行分析，在左心室舒張末期及收縮末期調(diào)整切割線位置，軟件自動描記左心室心內(nèi)膜邊界，必要時手動調(diào)整，合成三維左心室模型，并顯示心內(nèi)膜變化情況，完成序列分析，得出各節(jié)段時間-容積曲線，LVEF、左心室每搏量(left ventricular stroke volume， LVSV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume， LVEDV)及左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume， LVESV)；測量16節(jié)段達到最小收縮容積時間(time to minimum systolic volume， Tmsv)的最大差值(Tmsv16-Dif%)和標準差(Tmsv16-SD%)占心動周期的百分比。對以上參數(shù)均測量3次，取平均值。對RT-3DE所測同步性參數(shù)進行重復性檢驗

1.3 評估標準 以IVMD>40 ms為左、右心室間運動不同步。以二尖瓣最大反流面積與左心房面積比作為評估標準，比值<10%為二尖瓣微量反流(0級)，≥10%且<20%為輕度反流(1級)，≥20%且<40%為二尖瓣中度反流(2級)，≥40%為重度反流(3級)。術(shù)后MR降低≥1個級別為MR改善。以Tmsv16-SD%評估室內(nèi)運動同步性，>10%提示心室內(nèi)失同步。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0及MedCalc Statistical Software軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示；計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較各時間段超聲參數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；P<0.01為差異具有明顯統(tǒng)計學意義。繪制Bland-Altman圖評價2名醫(yī)師間測量的各參數(shù)重復性，計算差異的95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 納入28例患者，24例(24/28，85.71%)為擴張型心肌病，3例(3/28，10.71%)為缺血型心肌病，1例(1/28，3.57%)為心肌致密化不全；其中7例(7/28，25.00%)合并糖尿病，11例(11/28，39.29%)合并高血壓，5例(5/28，17.86%)合并腦梗死；NYHA心功能分級：6例(6/28，21.43%)為Ⅱ級，19例(19/28，67.86%)為Ⅲ級，3例(3//28，10.71%)為Ⅳ級。

2.2 心臟超聲參數(shù) 術(shù)后1、3、6個月LAD、LVEDD、LVSV、LVEDV、LVESV、IVMD、Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%均低于術(shù)前(P均<0.05)，LVEF均高于術(shù)前(P均<0.01)；術(shù)后6個月LVSV、LVEDV、LVESV及IVMD低于術(shù)后1個月(P均<0.05)，LVEF高于術(shù)后1個月(P<0.01)；術(shù)后3個月與術(shù)后1、6個月各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、2。術(shù)前RT-3DE各節(jié)段時間-容積曲線雜亂無章，術(shù)后1個月曲線排列較為有序且運動幅度增加，術(shù)后6個月曲線排列有序，見圖1。

表1 CHF-LBBB患者HBP前后超聲心動圖參數(shù)比較(n=28，±s)

表1 CHF-LBBB患者HBP前后超聲心動圖參數(shù)比較(n=28，±s)

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)前比較，P<0.01；▲：與術(shù)后1個月比較，P<0.05；★：與術(shù)后1個月比較，P<0.01

時間點LAD(mm)LVEDD(mm)LVEF(%)LVEDV(ml)LVESV(ml)LVSV(ml)術(shù)前43.81±6.3071.19±8.8127.52±7.86261.00±85.72181.19±73.80105.95±37.15術(shù)后1個月39.02±7.40*65.76±10.33*36.42±6.50#210.14±94.96*150.76±64.78*85.90±21.74*術(shù)后3個月38.42±7.15*63.38±10.59*41.33±8.79#191.33±83.89*123.57±61.98*75.81±24.06*術(shù)后6個月37.28±7.14#61.61±11.38*45.57±9.26#★169.14±68.55#▲102.66±50.84#▲67.24±15.48#▲F值4.955.066.824.024.784.23P值0.030.02<0.010.040.040.04

表2 CHF-LBBB患者HBP前后超聲心動圖評估心臟運動同步性參數(shù)比較(n=28，±s)

表2 CHF-LBBB患者HBP前后超聲心動圖評估心臟運動同步性參數(shù)比較(n=28，±s)

時間點Tmsv16-Dif(%)Tmsv16-SD(%)IVMD(s)術(shù)前47.76±10.1918.58±6.8653.09±22.18術(shù)后1個月20.85±13.34#7.04±3.78#28.95±12.53#術(shù)后3個月17.89±10.52#6.18±2.95#21.95±12.43#術(shù)后6個月13.18±7.96#6.42±3.44#20.33±12.05#▲F值9.197.128.23P值<0.01<0.01<0.01 注:#:與術(shù)前比較,P<0.01;▲:與術(shù)后1個月比較,P<0.05

圖1 患者女，68歲，CHF伴LBBB，擴張性心肌病，心功能Ⅲ級 A.RT-3DE顯示HBP術(shù)前左心室時間-容積曲線雜亂無章，運動幅度較小，Tmsv16-SD%為19.8%； B.術(shù)后1個月曲線較為有序且運動幅度增加，Tmsv16-SD%為6.2%； C.術(shù)后6個月曲線排列有序，Tmsv16-SD%為3.2%

2.3 MR程度變化 術(shù)前28例患者MR程度均≥1級，其中11例(11/28，39.29%)為3級，9例(9/28，32.14%)為2級，8例(8/28，28.57%)為1級。術(shù)后6個月，20例(20/28，71.43%)MR程度較術(shù)前改善，11例術(shù)前3級患者中，術(shù)后8例(8/11，72.73%)改善；9例術(shù)前2級患者中，術(shù)后5例(5/9，55.56%)改善。

2.4 重復性 2名醫(yī)師測量超聲參數(shù)的重復性良好，參數(shù)16Tmsv-SD%，89.29%(25/28)散點位于95%置信區(qū)間內(nèi)，見圖2。

3 討論

CHF伴LBBB時，激動在心肌中的傳導速度低于正常，心室去極化時間延長，左心室和右心室與左心室各節(jié)段之間失去同步機械運動，導致心功能減退、左心室擴張和MR等。心臟電活動主要通過希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)激動心臟，HBP可直接刺激希氏束，接近正常的心室電激動順序和收縮同步性，以更大程度地改善血流動力學功能[5-6]。通過掃查周向、徑向和縱向收縮的復合效應(yīng)，RT-3DE可全面評估左心室同步性[7-8]。

圖2 Bland-Altman散點圖分析2名醫(yī)師間測量Tmsv16-SD%的重復性

本研究中，植入起搏器術(shù)后1個月，LAD、LVEDD較術(shù)前均減小，提示HBP可有效逆轉(zhuǎn)解剖重構(gòu)；LVEF增加，LVEDV、LVESV及LVSV減小，提示左心室收縮功能提高；IVMD、Tmsv16-Dif%、Tmsv16-SD%減小，提示HBP可從根本上改善心臟運動同步性，其中術(shù)后LVEF、IVMD、Tmsv16-SD%及Tmsv16-Dif%明顯低于術(shù)前(P均<0.01)，提示該參數(shù)評估HBP短期治療效果更好。術(shù)后6個月LVEF較術(shù)后1個月明顯提高，LVEDV、LVESV、LVSV及IVMD均進一步縮小，且部分患者心腔大小接近正常，表明HBP可在逆轉(zhuǎn)解剖重構(gòu)、提高射血分數(shù)的同時糾正CHF及LBBB引起的機械運動不同步，與既往研究[9-10]相符合。

ONISHI等[11]發(fā)現(xiàn)約30%CHF患者合并嚴重MR，提示預后不良。本研究CHF伴LBBB患者中，嚴重MR(MR≥2級)發(fā)生率高達71.43%(20/28)。HBP可減輕左心室容量負荷及左心房壓力，使左心室容積縮小，二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)回縮，形成左心室逆向重構(gòu)及改善MR程度的良性循環(huán)。本研究中71.43%(20/28)患者接受HBP后MR程度減小，提示MR程度改變有助于更好地評價HBP患者預后。但本研究樣本量小，隨訪時間有限，有待進一步觀察。

綜上所述，HBP治療CHF伴LBBB效果良好；LVEF、IVMD、Tmsv16-SD%、Tmsv16-Dif%及MR是超聲心動圖評估HBP療效的敏感指標。