唐晨拳,周恩超

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科,江蘇 南京,210029)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病引起的腎臟損害，是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的重要原發(fā)病之一[1-2]。研究[3]表明，DN的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，包含了復(fù)雜的病理生理過(guò)程，其中微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致發(fā)病的重要機(jī)制。目前，西醫(yī)治療DN多以控制血壓及血糖、降脂、飲食宣教及對(duì)癥處理為主，但治療費(fèi)用昂貴，并不能完全緩解疾病的進(jìn)展。本研究探討益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療DN的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月就診于本院門(mén)診及住院部的DN Ⅲ～Ⅳ期患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男21例，女19例; 年齡38～73歲，平均(55.90±8.40)歲; 糖尿病病程10～28年，平均(16.90±4.30)年。觀察組男20例，女20例; 年齡40～75歲，平均(57.20±7.90)歲; 糖尿病病程11～27年，平均(18.00±4.20)年。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 西醫(yī)診斷符合DN標(biāo)準(zhǔn)者[4]; 糖尿病病史5年或以上，伴或不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變; 6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次尿微量白蛋白與肌酐比值(ACR)>30.0 mg/g或尿白蛋白排泄率>20.0 μg/min,或24 h尿微量白蛋白>30.0 mg,或24 h尿蛋白定量>0.5 g。② DN分期[5]: Ⅲ期是指尿白蛋白排泄率為20.0～200.0 μg/min或24 h為30.0～300.0 mg,以持續(xù)性微白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志; Ⅳ期是指尿白蛋白排泄率>200.0 μg/min或24 h>300.0 mg。③ 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候標(biāo)準(zhǔn)符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣陰兩虛血瘀證表現(xiàn)者，以倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體麻痛、胸痹心痛，舌淡紅、少苔或花剝，舌下青筋顯露或有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀為主癥。④ 患者收縮壓、舒張壓分別控制在140.0、90.0 mmHg以下，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在11.0 mmol/L以下。⑤ 年齡18～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并糖尿病急性并發(fā)癥者; ② 合并嚴(yán)重心、腦、肝、血液系統(tǒng)疾病者; ③ 合并其他原發(fā)性疾病引起的蛋白尿者; ④ 妊娠、哺乳期婦女; ⑤ 不能配合治療或不能按時(shí)隨訪者; ⑥ 合并其他原因引起的腎損害及腎功能異常者。

1.2 方法

所有患者先接受2周的洗脫期治療，暫停血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物。首選鈣通道阻滯劑(CCB)類(lèi)降壓藥，另配合β受體阻滯劑和/或利尿劑，盡量使患者入組血壓控制在理想水平?；A(chǔ)治療: DN健康宣教，指導(dǎo)患者采取糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食方案，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，降糖方案為甘精胰島素皮下注射、口服瑞格列奈或阿卡波糖控制血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在11.0 mmol/L以下。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用貝那普利(北京諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292)治療,10 mg/次,1次/d。觀察組采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療，方劑組成: 生黃芪30 g,太子參20 g,炒白術(shù)20 g,生地20 g,山茱萸20 g,丹參10 g,川芎10 g,水蛭10 g,地龍10 g,蟬衣5 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,蘇葉10 g,澤蘭20 g,益母草20 g,生甘草6 g。上述諸藥水煎煮2次，混合后取300 mL藥汁，囑患者分早晚2次服用,1劑/d,療程12周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 觀察治療前后患者中醫(yī)證候積分變化，包括倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴等癥狀，按照嚴(yán)重程度(無(wú)癥狀、輕、中、重)分為4級(jí)，以0、2、4、6計(jì)分。② 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床原則(試行)》[6],分為顯效、有效、穩(wěn)定、無(wú)效，以顯效及有效計(jì)算總有效率。③ 觀察2組治療前后的24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿肌酐、ACR、血清肌酐、尿素氮水平。④ 比較2組C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較

治療前，觀察組中醫(yī)證候積分為(20.10±4.00)分，對(duì)照組為(19.60±6.30)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05); 治療后，觀察組中醫(yī)證候積分為(11.90±2.30)分，對(duì)照組為(16.70±6.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 2組療效比較

觀察組顯效19例，有效14例，穩(wěn)定5例，無(wú)效2例，總有效率為82.50%; 對(duì)照組顯效5例，有效11例，穩(wěn)定14例，無(wú)效10例，總有效率為40.00%。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組24 h蛋白尿定量、腎功能水平比較

治療前，2組24 h蛋白尿定量、腎功能水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、ACR、血清肌酐、尿素氮水平均較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后24 h蛋白尿定量、腎功能水平比較

2.4 2組炎癥因子水平比較

治療前,2組CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組CRP、TNF-α均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。2組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較

3 討 論

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究[7]認(rèn)為是代謝、氧化應(yīng)激和炎癥、胰島素抵抗、細(xì)胞因子及遺傳等多重因素共同作用的結(jié)果。近年來(lái)，研究[8]表明免疫炎癥機(jī)制在DN發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，并認(rèn)為DN是一種炎癥性疾病。研究[9]證明，炎癥是導(dǎo)致DN腎臟纖維化進(jìn)展的重要原因。在細(xì)胞核分子水平上，炎癥是DN發(fā)病的一個(gè)重要病理生理機(jī)制，傳統(tǒng)炎癥表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等感染征象，而DN的炎癥則是低水平、持續(xù)的狀態(tài)，更符合“微炎癥”的定義[10]。白細(xì)胞介素、TNF-α等細(xì)胞因子及CRP等急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的持續(xù)存在也可導(dǎo)致機(jī)體處于輕微炎癥緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的狀態(tài)。研究[11]表明,CRP作為一種非特異性急性期反應(yīng)蛋白，在急慢性炎癥以及DN患者中均明顯升高。糖尿病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究[12]顯示,DN模型小鼠血清中TNF-α明顯升高，且升高程度與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，小鼠腎臟病理結(jié)果顯示腎小球TNF-α增高，TNF-α對(duì)腎臟的損傷作用主要表現(xiàn)在直接殺傷腎臟細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞凋亡和壞死等，并可減少腎臟血流量，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，最終導(dǎo)致腎功能喪失。

中醫(yī)學(xué)將DN歸為“消渴”“水腫”“關(guān)格”“尿濁”“腎勞”等范疇，認(rèn)為糖尿病后期極易發(fā)為水腫，極有可能就是DN。中醫(yī)學(xué)在治療DN方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，研究[13-15]認(rèn)為DN早期即開(kāi)始積極應(yīng)用中醫(yī)藥治療，可減慢甚至逆轉(zhuǎn)DN進(jìn)展，對(duì)一些已經(jīng)發(fā)展為慢性腎功能不全的患者，雖然難以逆轉(zhuǎn)病程，但可以改善患者的臨床癥狀和腎臟實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。DN初期為正虛邪實(shí)之候，陰虧兼有濕熱及瘀血，故立法以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)為主。益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方以生黃芪為君藥，行益氣之功; 臣藥為太子參、炒白術(shù)，可健脾養(yǎng)陰; 生地、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，又兼用丹參、川芎、桃仁活血化瘀之功，水蛭、地龍走竄破瘀通絡(luò)之功，蟬衣清輕涼散之力，再加益母草、澤蘭活血利水消腫，蘇葉理氣和中、芳香化濕，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理研究[16-19]顯示，黃芪可降低DN患者TNF-α水平，減少蛋白尿，改善微炎癥狀態(tài)，保護(hù)腎臟，還能通過(guò)抗氧化、改善血小板功能及糖代謝改善DN。水蛭具有拮抗類(lèi)炎性介質(zhì)的作用，可清除免疫復(fù)合物，減輕腎小球硬化和系膜增生，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能[20-21]。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方可顯著改善DN患者的癥狀、體征，減少蛋白尿，改善腎功能，延緩DN進(jìn)展，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。