何景芳,羅 姍,李海濤

(北京市普仁醫(yī)院,1. 腎內(nèi)科,2. 內(nèi)科,北京,100062)

維持性血液透析(MHD)已成為慢性終末期腎臟疾病的主要替代治療方法之一。研究[1]證實，對患者準確進行容量負荷評估能更好地調(diào)整適宜的MHD參數(shù)，延長患者生存期，提高透析療效以及生活質量。容量負荷過大或過小對心臟泵血功能均會產(chǎn)生重要影響，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)目前已被公認為循環(huán)容量的反映指標，對心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病具有較好的評估價值[2]。在線血容量監(jiān)測(BVM)能夠直觀準確地反映即刻循環(huán)血容量大小，具有無創(chuàng)、重復性好的優(yōu)點[3],在線相對血容量(RBV)值穩(wěn)定在85%左右具有較好的安全性[4]。采用BVM實時監(jiān)測RBV水平變化，可準確衡量透析進度和透析效率，及時調(diào)整透析參數(shù)[5]。本研究觀察了血漿NT-proBNP水平聯(lián)合BVM對MHD患者容量負荷和并發(fā)癥發(fā)生情況的評估效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月在本院接受MHD治療的140例患者作為研究對象。納入標準: ① 確診慢性腎衰竭，具有MHD治療的明確指征者; ② 年齡30～75歲者; ③ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并腦出血、重度充血性心力衰竭等嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病者; ② 合并嚴重糖尿病并發(fā)癥、嚴重感染、凝血系統(tǒng)疾病者; ③ 不能遵醫(yī)囑堅持MHD治療者?；颊吒审w質量61.8～73.5 kg,平均(65.6±65.4) kg; 體質量指數(shù)(BMI)20.8～24.2 kg/m2,平均(22.3±2.5) kg/m2; 透析期間體質量增長率(PIBWG)為1.86%～6.82%,平均(4.33±1.26)%。患者均連續(xù)透析3個月，每周至少透析3次，每次至少透析4 h。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

根據(jù)接受MHD治療前PIBWG的不同將納入患者分為高容量組(PIBWG≥4.33%)90例和低容量組(PIBWG<4.33%)50例，其中PIBWG=(透析前體質量-前次透析后體質量)/干體質量×100%[6]。2組患者性別構成、年齡、病程、體質量、BMI、血肌酐水平、原發(fā)疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

本研究患者均采用德國貝朗公司生產(chǎn)的Dialog+單泵型血液透析機進行MHD治療，聚砜膜透析器(Fx60型)購自德國費森尤斯公司，參數(shù)設定為有效表面積1.4～1.5 m2,超濾系數(shù)46～50 mL/(h·mmHg)。雙極反滲水處理機購自北京康德威醫(yī)療設備有限公司，透析液為碳酸氫鹽溶液，其中鈣離子(Ca2+)為1.5 mmol/L、鉀離子(K+)為2.0 mmol/L、鎂離子(Mg2+)為0.5 mmol/L,常規(guī)應用低分子肝素鈣抗凝。

1.3 觀察指標

患者體質量應在晨起排尿后空腹且穿同樣衣物時進行測量，重復測3次取平均值。檢測患者透析前和透析2、4 h時血漿NT-proBNP、RBV水平，并檢測透析前后左室舒張末期容積(LVEDV)。采用Pearson相關性分析法分析血漿NT-proBNP、RBV水平與PIBWG、LVEDV的相關性，并觀察透析并發(fā)癥(低血壓和心律失常)發(fā)生情況。

分別在透析前和透析2、4 h時采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測2組患者血漿NT-proBNP水平,ELISA試劑盒購自美國Sigma公司，嚴格按照試劑盒說明書進行檢測，參考值正常范圍為0～125 ng/mL。透析機配套的BVM監(jiān)測系統(tǒng)(購自德國貝朗公司)由1個自動反饋調(diào)控的閉合環(huán)路組成，采用超聲法自動計算RBV數(shù)值，由經(jīng)過培訓的熟練掌握儀器使用方法的專業(yè)人員進行操作[7]。應用彩色超聲成像診斷儀(購自飛利浦公司)檢測2組患者的LVEDV,采用雙平面 Simpson法通過設備配套的探頭和計算軟件測算LVEDV具體值。應用全自動生化分析儀檢測2組患者的血肌酐等生化指標水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 血漿NT-proBNP水平比較

透析2、4 h時，高容量組血漿NT-proBNP水平均高于低容量組，變化差值均小于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組血漿NT-proBNP水平比較 ng/mL

2.2 RBV水平比較

透析2、4 h時，高容量組RBV水平均高于低容量組，變化差值均小于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組RBV水平比較 %

2.3 透析前后LVEDV比較

高容量組透析后LVEDV水平高于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但2組變化差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組透析前后LVEDV比較 mL

2.4 相關性分析

Pearson相關性分析顯示,PIBWG、LVEDV分別與血漿NT-proBNP、RBV的變化差值呈顯著正相關(P<0.05或P<0.01),見表5。

表5 相關性分析

2.5 透析并發(fā)癥比較

高容量組發(fā)生心律失常2例、心力衰竭2例，低容量組發(fā)生低血壓4例、心律失常3例、心力衰竭1例。高容量組透析并發(fā)癥發(fā)生率4.4%(4/90)低于低容量組的16.0%(8/50),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

MHD是慢性腎衰竭患者最有效的治療措施之一，但患者預后存在較大差異。容量負荷是影響MHD患者療效的重要臨床因素之一，與患者的生存預后也具有密切相關性[8]。容量負荷的影響因素較多，目前臨床最為常用的評估指標是PIBWG[9]。研究[10-11]顯示,PIBWG評估患者容量負荷具有準確度較高、簡單易行等優(yōu)點，但也存在易受患者體質量及營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響的缺點，因此臨床應用受到一定限制。近年來,NT-proBNP與機體容量負荷的相關性得到公認。研究[12]顯示,NT-proBNP具有減輕水鈉潴留、松弛血管平滑肌等多種生物學效應，不僅能增加心室及循環(huán)容量負荷，即增加心臟后負荷，而且能提高外周循環(huán)阻力，增加心臟前負荷。同時，NT-proBNP水平與容量負荷程度呈正相關，因此被認為是反映容量負荷的敏感指標之一[13]。NT-proBNP具有在體內(nèi)穩(wěn)定，消除半衰期長，不易透析濾出，循環(huán)濃度高，易于檢測等特點，因此已被廣泛應用于臨床[14-15]。湯小芳等[16]證實，患者透析后容量負荷減輕，循環(huán)NT-proBNP水平也隨之降低，且變化的幅度和速度均與容量負荷嚴重程度密切相關。因此，目前臨床研究[17]常通過動態(tài)檢測血漿NT-proBNP水平對患者的容量負荷程度進行評估。

本研究以PIBWG作為評估患者容量負荷的標準，并以此將患者分成高容量組和低容量組，結果顯示高容量組透析2、4 h時的血漿NT-proBNP水平均高于低容量組，且高容量組透析前后NT-proBNP水平差值均小于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示高容量組患者透析體質量控制不理想。值得注意的是,PIBWG并非評估容量負荷的金標準，這可能導致本研究結果有一定誤差。本研究還發(fā)現(xiàn)，高容量組透析2、4 h時的RBV水平高于低容量組，變化差值小于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。BVM能夠直觀準確地反映即刻循環(huán)血容量，RBV值穩(wěn)定在85%左右具有較好的安全性,RBV值過大說明透析不足，血容量殘存過多，可能出現(xiàn)水腫、高血壓、心力衰竭、肺水腫等，過小則說明透析過多，血容量下降明顯，可能誘發(fā)低血壓、心律失常、心肌缺血、急性腎功能障礙等。RBV測量方法主要有超聲法和光電方式2種[18],其中超聲法的主要原理是檢測血液中白蛋白、總蛋白變化與單位距離內(nèi)聲波傳導的速度，計算RBV,對溫度的依賴性較大。目前臨床尚無應用BVM監(jiān)測容量負荷的統(tǒng)一標準，常需反復測量從而個體化指導脫水量的制定[19]。

本研究中，高容量組透析后LVEDV高于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組變化差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因，LVEDV主要反映容量負荷導致的心室結構的改變，靈敏度可能下降。Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn),PIBWG、LVEDV分別與血漿NT-proBNP和RBV的變化差值呈顯著正相關，提示監(jiān)測透析過程中NT-proBNP、RBV水平變化情況能夠較好地評估透析效率。此外，高容量組透析并發(fā)癥發(fā)生率低于低容量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明準確評估MHD患者的容量負荷對早期預測透析并發(fā)癥有重要價值。

綜上所述，血漿NT-proBNP聯(lián)合BVM可用于MHD患者容量負荷和并發(fā)癥發(fā)生情況的評估，與PIBWG、LVEDV水平有較好的一致性。分析血漿NT-proBNP和RBV透析2、4 h時與透析前的變化差值，可為準確評估透析效率和安全性提供更多信息。