宋清揚(yáng),許研杰,劉京晶,曹紅京,盧艷麗

(北京市隆福醫(yī)院,1. 老年病科,2. 護(hù)理部,3. 院長(zhǎng)辦公室,北京,100010)

中國(guó)老年人口規(guī)模擴(kuò)大和比率加速升高，高齡、失能失智、獨(dú)居和空巢老年人數(shù)量將進(jìn)一步增加，老年人在養(yǎng)老、醫(yī)療、照護(hù)、福利等方面的需求將持續(xù)增長(zhǎng)[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)缺乏適合的失能評(píng)估工具來(lái)全面評(píng)價(jià)老年人的照護(hù)需求，也缺乏對(duì)于居家及機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人大規(guī)?；€水平調(diào)查。本研究采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)新頒布的評(píng)估工具，對(duì)北京市東城區(qū)的居家及機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 北京市東城區(qū)民政局下發(fā)的第4批托底扶助老年人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，經(jīng)日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)定,Barthel指數(shù)總分<100分; 本人或家人自愿參加本研究; 若老年人存在中重度認(rèn)知障礙、溝通障礙、失聰，可由長(zhǎng)期照顧者代為回答。托底扶助老年人共計(jì)來(lái)自9個(gè)街道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人采用便利抽樣法，選取天頤養(yǎng)老院、三和老年公寓、景山尚愛(ài)養(yǎng)老院、東直門(mén)養(yǎng)老院共4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行評(píng)估。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具: 本研究采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員新頒布的失能老年人健康評(píng)估量表，分為個(gè)人基本信息、日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力、老年綜合征罹患情況。根據(jù)老年人能力分級(jí)和老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)2個(gè)維度評(píng)估情況將失能老年人分為5個(gè)等級(jí)，即0級(jí)(能力完好)、1級(jí)(輕度失能)、2級(jí)(中度失能)、3級(jí)(重度失能)、4級(jí)(極重度失能)。

1.2.2 調(diào)查方法: 調(diào)查者由北京市隆福醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員選派組建8個(gè)小分隊(duì)。每隊(duì)均進(jìn)行前期培訓(xùn)及一致性檢驗(yàn)。每次入戶(hù)時(shí)均包括2名醫(yī)護(hù)人員，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行“一對(duì)一”詢(xún)問(wèn)。調(diào)查者向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)介紹調(diào)查目的，獲得知情同意后開(kāi)始調(diào)查，填表時(shí)間20 min，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)完成，由調(diào)查者及時(shí)核查以糾正漏填或填寫(xiě)不清條目。數(shù)據(jù)錄入采用雙人校對(duì)法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究對(duì)象的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。單因素分析采用單因素方差檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistics回歸分析方法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

評(píng)估個(gè)案共526例，排除年齡<60歲的2例，排除老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表和老年綜合征罹患情況填寫(xiě)有空項(xiàng)的12例，排除老年綜合征罹患情況填寫(xiě)錯(cuò)誤的4例，排除民族填寫(xiě)空項(xiàng)的1例，共排除19例，有效人數(shù)507例。507例老年人年齡61～103歲，平均年齡為(85.96±5.92)歲; 男181例(35.70%),女326例(64.30%); 漢族486例(95.86%),其他民族21例(4.14%); 未婚8例(1.58%),已婚202例(39.84%),喪偶289例(57.00%),離異8例(1.58%); 獨(dú)居20例(3.94%),與配偶/伴侶同住139例(27.42%),與子女同住165例(32.54%),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)153例(30.18%),其他情況30例(5.92%)。

2.2 老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表的評(píng)估結(jié)果

2.2.1 老年人日常生活活動(dòng)能力分級(jí): 老年人ADL平均得分為(23.08±20.73)分，最小值為0分，最大值為60分。老年人ADL評(píng)分分布: 0分58例(11.44%),1～20分220例(43.39%),21～40分99例(19.53%),41～60分130例(25.64%)。見(jiàn)表1。

2.2.2 精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力分級(jí): 老年人精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)估表的總得分為(10.53±9.26)分，最小值為0分，最大值為37分。精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力情況: 0分85例(16.76%),1～8分168例(33.14%),9～24分177例(34.91%),25～40分77例(15.19%)。見(jiàn)表2。

表1 老年人ADL評(píng)估結(jié)果(n=507) 分

表2 老年人精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)估結(jié)果 分

2.2.3 感知覺(jué)與溝通能力分級(jí): 老年人感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估量表的總得分為(3.01±2.51)分，最小值為0分，最大值為11分。感知覺(jué)與溝通能力情況: 0分94例(18.54%),1～4分293例(57.79%),5～8分103例(20.31%),9～12分17例(3.36%)。見(jiàn)表3。

表3 老年人感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估結(jié)果 分

2.3 老年綜合征罹患情況及老年綜合征指數(shù)

每項(xiàng)老年綜合征罹患人數(shù)分布見(jiàn)表4。老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)平均為(2.38±1.54)個(gè)，最小值0個(gè)，最大值7個(gè)。老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)的人數(shù)分布: 0項(xiàng)50例(9.9%),1～2項(xiàng)235例(46.4%),3～5項(xiàng)204例(40.2%),5項(xiàng)及以上18例(3.6%)。老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)越多，失能等級(jí)越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 老年綜合征罹患人數(shù)分布情況(n=507)

表5 綜合征指數(shù)頻數(shù)分布(n=507)

2.4 老年人能力等級(jí)劃分

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表》的等級(jí)劃分是先根據(jù)ADL得分情況確定區(qū)間，再分別結(jié)合精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力得分情況確定老年人能力等級(jí)，以最嚴(yán)重的老年人能力等級(jí)為準(zhǔn); 等級(jí)分為完好、輕度受損、中度受損、重度受損4個(gè)級(jí)別。507例老年人中，能力完好55例(10.85%),輕度受損164例(32.35%),中度受損150例(29.58%),重度受損138例(27.22%)。

2.5 老年人失能等級(jí)

本研究共評(píng)估507例老年人，綜合老年綜合征罹患情況，依據(jù)量表得到失能等級(jí)分級(jí)情況: 0級(jí)(能力完好)45例(8.87%),1級(jí)(輕度失能)123例(24.26%),2級(jí)(中度失能)131例(25.84%),3級(jí)(重度失能)110例(21.70%),4級(jí)(極重度失能)98例(19.33%)。

2.6 失能?chē)?yán)重程度與老年綜合征相關(guān)性分析

依據(jù)失能等級(jí)，分析3級(jí)及以上失能等級(jí)與老年綜合征相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)失能?chē)?yán)重程度與跌倒(OR=3.40)、譫妄(OR=4.32)、多重用藥(OR=1.82)、攜帶管路(OR=5.26)、慢性疼痛(OR=2.68)、睡眠障礙(OR=1.92)、吞咽障礙(OR=5.69)呈正相關(guān)。見(jiàn)表6。

表6 失能?chē)?yán)重程度多因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，北京市東城區(qū)中度及以上失能老年人比率占66.87%,對(duì)綜合照護(hù)的需求龐大而復(fù)雜，需要做到流程清楚、責(zé)任分明、評(píng)估準(zhǔn)確、服務(wù)精準(zhǔn)、質(zhì)控嚴(yán)格，才能讓老年人得到滿(mǎn)意的服務(wù)，也能更好地節(jié)約社會(huì)成本及醫(yī)療資源。

現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)評(píng)估工具尚缺乏完善、統(tǒng)一的相關(guān)評(píng)估體系。2001年出臺(tái)的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》最早對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)進(jìn)行規(guī)范，依據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的生活自理能力和需求將護(hù)理等級(jí)劃分為3級(jí)。2013年民政部發(fā)布的《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，突出老年人自我照料能力評(píng)估。上海市2016年頒布的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估實(shí)施辦法(試行)》，根據(jù)疾病狀況和自理能力2個(gè)維度評(píng)估老年人的身體狀況及照護(hù)需求，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估人員上門(mén)完成評(píng)估調(diào)查，按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》確定的分級(jí)規(guī)則，通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的評(píng)估計(jì)分軟件對(duì)評(píng)估調(diào)查記錄綜合計(jì)分評(píng)級(jí)，將評(píng)估結(jié)果分為7個(gè)等級(jí)[3]。青島、南通在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)中，均將ADL作為主要的老年人評(píng)估指標(biāo)，又附加醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的特殊情況[4]。本研究采用失能老年人健康評(píng)估量表，其信息涵蓋個(gè)人基本信息、日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力、老年綜合征罹患情況，不僅體現(xiàn)老年人能力情況，更關(guān)注到老年綜合征對(duì)老年人生活能力的影響，評(píng)估更全面。

研究[5]發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、ADL、多重用藥、抑郁是影響老年共病患者2年內(nèi)非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素是衡量老年人功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，更是老年患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年綜合征罹患項(xiàng)目越多，失能等級(jí)越高，且失能?chē)?yán)重程度與跌倒、譫妄、多重用藥、攜帶管路、慢性疼痛、睡眠障礙、吞咽障礙呈正相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)壓瘡與失能存在相關(guān)性，考慮與壓瘡發(fā)生例數(shù)較少有關(guān)。因此，更應(yīng)關(guān)注居家及機(jī)構(gòu)老年人的老年綜合征罹患情況，及時(shí)識(shí)別及干預(yù)，從而改善老年患者總體預(yù)后。

對(duì)老年人能力情況的評(píng)估、分級(jí)是為了制訂后續(xù)的干預(yù)措施，包括明確照護(hù)路徑、規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目、統(tǒng)一流程、有效控制質(zhì)量?，F(xiàn)有體制下，不同的政府部門(mén)因各自的職能與功能定位不同，不同部門(mén)出臺(tái)的養(yǎng)老政策之間出現(xiàn)權(quán)責(zé)交叉、界限不明確、資源投入的重疊與縫隙并存等現(xiàn)象。政策的碎片化導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)資源的分散化，造成大量的資源投入?yún)s無(wú)法切實(shí)有效滿(mǎn)足社區(qū)老年人的需求。因此，需要整合社區(qū)資源，發(fā)展以社區(qū)為依托的居家照護(hù)，鼓勵(lì)居家養(yǎng)老。另外，現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要以生活照料為主，醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)薄弱。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者也應(yīng)重視老年人康復(fù)、心理和營(yíng)養(yǎng)方面的問(wèn)題，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員配備[7-9],不斷提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院的建設(shè)，真正將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落到實(shí)處。

本研究不足之處: 現(xiàn)有數(shù)據(jù)主要針對(duì)托底、扶助老年人及機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人，故失能比例偏高，不能得到北京市東城區(qū)全區(qū)老年人健康狀況與失能分布情況的分析結(jié)果。因此，后續(xù)研究可擴(kuò)大評(píng)估對(duì)象，隨機(jī)抽取街道或社區(qū)全體老年人進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步優(yōu)化量表模型。此外，在評(píng)估條目中，未單獨(dú)涉及衰弱綜合征[10],應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)此項(xiàng)評(píng)估。