崔利丹,金志鵬,蘇 軍,王 琪,劉 敏

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 PICU,河南 鄭州,450018)

胃腸功能紊亂在危重患兒中較為普遍，且往往合并多臟器功能障礙(MODS),尤其是在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)更為常見。胃腸道往往是MODS發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)器官，其變化貫穿疾病的發(fā)生、發(fā)展全過程。腸道內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素等通過受損的腸道黏膜屏障進(jìn)入機(jī)體循環(huán)中，最終引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS,另一方面，炎癥可刺激胃腸道的免疫屏障，使其分泌細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步引起機(jī)體損傷[1],因此胃腸功能對(duì)于PICU患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后非常重要。目前，臨床主要根據(jù)癥狀(如腸鳴音、腹脹、胃腸道出血等)判斷患者胃腸道功能障礙情況，但往往難以準(zhǔn)確反映胃腸道功能障礙的真實(shí)狀況，進(jìn)而影響臨床治療效果。胃腸激素[胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MOT)、生長(zhǎng)抑素(SS)等]參與胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)，與攝食和胃腸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。本研究觀察了胃腸激素水平動(dòng)態(tài)變化與合并胃腸功能障礙的危重癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的關(guān)系，以期為重癥患兒的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年12月本院PICU收治的合并胃腸功能障礙的重癥患兒696例作為研究對(duì)象，其中男392例，女304例，年齡30 d～15歲，平均(5.37±2.39)歲，原發(fā)病情況為呼吸系統(tǒng)疾病447例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病102例、免疫系統(tǒng)疾病64例、外科重癥72例、結(jié)締組織病11例。參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒胃腸功能障礙和MODS進(jìn)行診斷。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)病為胃腸道疾病的危重癥患兒; ② 入院時(shí)原發(fā)病合并器官功能障礙病程超過7 d者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患兒入院后按照病情接受常規(guī)治療(包括抗感染、機(jī)械通氣、維持內(nèi)環(huán)境、保護(hù)胃腸道黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持等治療)，且均在入院24 h內(nèi)采集靜脈血檢測(cè)胃腸激素、血常規(guī)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、心肌酶、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]等水平，并根據(jù)胃腸功能評(píng)分(SNGF)評(píng)價(jià)胃腸功能障礙程度(0分，腹部柔軟，腸鳴音正常，嘔吐物為未消化食糜; 1分，腹脹無腸型，腸鳴音減弱，嘔吐物色黃膽汁樣或綠色、渾濁樣; 2分，腹脹有腸型，腸鳴音消失，嘔吐物咖啡樣或血樣)。根據(jù)SNGF評(píng)分的不同將患兒分為輕度組(SNGF<2分)、中度組(SNGF 2～4分)和重度組(SNGF>4分),3組患兒年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有患兒入院后取血4 mL,其中2 mL注入預(yù)冷的含30 μL 10%乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-2Na)和30 μL抑肽酶的試管中，充分混勻后4 ℃離心15 min,吸取血清后置于-20 ℃環(huán)境中保存，待測(cè); 未經(jīng)抗凝處理的2 mL血經(jīng)離心處理后，血清放置于-20 ℃環(huán)境中保存，待測(cè)。胃腸激素(GAS、MOT、SS)均采用放射免疫分析法檢測(cè)，并嚴(yán)格按照試劑盒(購(gòu)自上海必暢生物有限公司)說明書操作,EDTA-2Na購(gòu)自南京化學(xué)試劑有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較

696例危重患兒中，輕度胃腸功能障礙者占22.27%(155/696),中度胃腸功能障礙者占56.61%(394/696),重度胃腸功能障礙者占21.12%(147/696)。出現(xiàn)胃腸功能障礙的危重癥患兒排名前3位的原發(fā)病是呼吸系統(tǒng)疾病(占64.22%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(占14.66%)、外科重癥(占10.34%)。3組患兒胃腸道功能障礙嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組患兒基本資料比較

2.2 胃腸激素和炎癥指標(biāo)水平比較

輕度組與中度組各胃腸激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 重度組GAS、MOT水平低于輕度組及中度組,SS水平高于輕度組及中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度組IL-6、TNF-α水平與中度組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 重度組IL-6、TNF-α水平高于輕度組與中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 中度組CRP水平高于輕度組，重度組CRP水平高于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 胃腸激素與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性

IL-6與GAS、MOT均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.807、-0.783,P<0.05),與SS呈顯著正相關(guān)(r=0.619,P<0.05); TNF-α與GAS、MOT均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.764、-0.815,P<0.05),與SS呈顯著正相關(guān)(r=0.723,P<0.05); CRP與GAS、MOT均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.812、-0.791,P<0.05),與SS呈顯著正相關(guān)(r=0.745,P<0.05)。

表2 3組患兒胃腸激素和炎癥指標(biāo)水平比較

2.4 存活患兒與死亡患兒胃腸激素水平比較

將659例存活患兒納入存活組，將37例死亡患兒納入死亡組。存活組患兒GAS、MOT水平高于死亡組患兒,SS水平低于死亡組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 存活患兒與死亡患兒胃腸激素水平比較 pg/mL

3 討 論

危重癥患兒腸道屏障功能受多種疾病因素及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響，下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸激素會(huì)出現(xiàn)異常，從而引起胃腸道黏膜缺血缺氧和胃腸激素分泌紊亂，導(dǎo)致胃腸功能障礙。感染患兒應(yīng)用抗生素治療可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，從而引發(fā)胃腸功能障礙[2-4]。胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子三者互相配合，互相制約，對(duì)維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)及正常生理功能等具有極其重要的意義[5-6]。

胃腸激素對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)控形式為興奮和(或)抑制作用，其通過內(nèi)分泌途徑、腔分泌途徑及神經(jīng)遞質(zhì)途徑對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[7-8]。胃腸激素主要有GAS、MOT、SS、膽囊收縮素(CCK)等，胃腸功能的調(diào)節(jié)依賴于胃腸激素水平的動(dòng)態(tài)平衡。MOT是由22個(gè)氨基酸組成的直鏈多肽，在胃腸道黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，主要發(fā)揮“胃腸道清道夫”作用，通過激發(fā)消化間期復(fù)合肌電而引發(fā)消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，防止胃腸道細(xì)菌過度增殖，發(fā)出饑餓信號(hào)，調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。GAS可增強(qiáng)胃腸道的分泌功能，增加胃腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃及上部腸道黏膜細(xì)胞的分裂增殖。SS對(duì)胃腸道炎癥因子與炎癥細(xì)胞過度釋放和聚集有積極調(diào)節(jié)作用，可抑制胃腸道消化液和消化酶分泌，降低腸腔壓力，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，并參與免疫調(diào)節(jié)。因此，胃腸激素水平可作為衡量胃腸功能是否正常的重要指標(biāo)，能從不同角度反映胃腸功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，輕度和中度胃腸功能障礙患兒胃腸激素GAS、MOT、SS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而重度胃腸功能障礙患兒GAS、MOT水平低于輕度和中度胃腸功能障礙患兒,SS水平高于輕度和中度胃腸功能障礙患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，胃腸激素水平與胃腸功能障礙程度密切相關(guān)，可反映胃腸功能狀態(tài)及嚴(yán)重程度。本研究輕度組與中度組胃腸激素水平無顯著差異，可能與外源性藥物治療或其他干預(yù)措施有關(guān)。

研究[9-10]顯示，危重狀態(tài)可引起機(jī)體釋放大量炎癥因子，從而引發(fā)腸道機(jī)械屏障損傷，同時(shí)腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素等可以通過受損的機(jī)械屏障激活腸道免疫屏障，導(dǎo)致胃腸道成為促炎器官，分泌大量炎性介質(zhì)，最終引起SIRS、MODS。CRP是典型的急性時(shí)相蛋白，其升高程度反映炎癥組織的大小或活動(dòng)性，在急性炎癥和感染狀態(tài)時(shí),CRP水平與疾病活動(dòng)性有良好相關(guān)性。TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增強(qiáng)，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細(xì)胞因子的合成與釋放。IL-6能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖和分化，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑。本研究結(jié)果顯示，隨著胃腸功能障礙程度的逐漸加重，患兒CRP水平逐漸升高，輕度和中度胃腸道功能障礙患兒IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而重度胃腸道功能障礙患兒IL-6、TNF-α水平高于輕度和中度胃腸道功能障礙患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，胃腸功能障礙往往伴隨炎癥反應(yīng)，與黃增峰等[10-12]研究結(jié)果大致相似。本研究還顯示，炎癥指標(biāo)的異常變化與胃腸激素水平有相關(guān)性，即IL-6、TNF-α、CRP均與GAS、MOT呈顯著負(fù)相關(guān)，與SS呈顯著正相關(guān)。此外，存活組GAS、MOT水平高于死亡組，SS水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示胃腸功能障礙患兒胃腸激素水平與預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，胃腸激素水平能一定程度反映胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度(GAS、MOT水平越低,SS水平越高，提示胃腸功能障礙程度越重)，尤其對(duì)重癥胃腸功能障礙患兒的預(yù)后具有判斷價(jià)值。