周 軍，何 杰，鄒恩紀

胃十二指腸潰瘍穿孔是指活動期潰瘍逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸壁穿破，使胃腸內容物進入腹腔，是潰瘍病最常見且嚴重的并發(fā)癥，占潰瘍病的5%左右[1]。多好發(fā)于老年人，以男性居多。該病起病急、進展快，易導致彌漫性腹膜炎而誘發(fā)多臟器功能障礙，甚至導致患者死亡[2]。手術是目前臨床上治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，其中穿孔修補術聯合術后修復潰瘍、抗幽門螺桿菌藥物已成為治療該病的金標準[3]。傳統(tǒng)開腹手術雖可有效修補穿孔，但創(chuàng)傷較大，會增加患者術后心肺負擔，從而影響機體康復進程。腹腔鏡下修補術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)勢，但手術過程中患者需經歷麻醉、氣腹等操作，是否會對機體免疫功能造成影響、是否會產生應激反應已成為臨床研究重點[4-5]。本組研究旨在探討腹腔鏡下修補手術對胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效及其對炎癥反應、T細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2015年8月—2020年8月收治且經臨床確診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。①納入標準：均符合上消化道潰瘍穿孔手術指征；臨床資料無缺損或丟失；無中途退出者；無嚴重的合并癥，可耐受手術者；無腹腔鏡及開腹手術禁忌證。②排除標準：二次腹部手術者；合并腸梗阻腸管明顯擴張者；合并心、肝、腎功能異常；合并嚴重代謝和內分泌疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。本組研究共納入符合納入及排除標準的胃十二指腸潰瘍穿孔患者120例，根據不同的手術方法分為A組62例，B組58例。兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 A組采用腹腔鏡下修補術，具體如下：術前禁飲、禁食，持續(xù)胃腸減壓。麻醉方式為全身麻醉，取仰臥位，氣腹壓力保持10～12 mmHg，建立主操作孔(左側腋前線肋緣下置入5 mm腹腔鏡套管)及輔助操作孔(左鎖骨中線平臍處置入5 mm腹腔鏡套管)。用吸引器吸引腹腔內、胃內容物及腹腔滲出液，根據穿孔直徑大小及水腫程度選擇縫合線，對穿孔位置行“8”字縫合，并將大網膜覆蓋于穿孔位置。用溫生理鹽水或0.1%活力碘鹽水沖洗腹腔，吸引器頭吸凈腹腔液體。于穿孔附近放置引流管，從腋前線套管處引出體外，大皮針4號線固定。排凈腹腔內二氧化碳氣體，拔除穿刺套管，縫合各切口。B組采用傳統(tǒng)開腹手術，具體如下：患者取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手術切口為上腹正中切口，長度10～20 cm。切開腹膜，組織剪擴大切口，腹部拉鉤牽開顯露手術野，確定穿孔位置。清除腹腔內食物殘渣及液體，穿孔0.5 cm處以絲線行全層間斷縫合，穿孔四周各縫1針，大網膜覆蓋穿孔位置；隨后沖洗腹腔，于盆腔、修補處各放置1根引流管。最后關閉腹腔。

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的一般資料比較

1.3觀察指標

1.3.1圍手術期指標：比較兩組手術時間(從開腹至關腹時間)、住院時間、術中出血量、肛門排氣時間及胃腸道功能恢復時間(腸鳴音恢復正常，肛門排氣、排便等功能恢復)。

1.3.2臨床療效：①顯效：手術順利，無并發(fā)癥，7 d后即可出院；②有效：手術順利，術后存在并發(fā)癥，保守治療后得以恢復，住院時間<14 d；③無效：術后再次穿孔，需二次手術[6]?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.3炎性指標：評估指標包括白細胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、IL-6、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)。檢測方法：于患者手術前及手術后1 d分別抽取5 ml靜脈血，常規(guī)抗凝、離心，低溫保存，采用酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

1.3.4T細胞免疫功能：于手術前、手術后1、4 d清晨空腹抽取患者3 ml靜脈血，以流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+及CD8+細胞。

1.3.5疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)，評估兩組術后1、2、6 d的疼痛情況。

1.3.6并發(fā)癥：比較兩組術后肺部感染、切口感染、切口裂開、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

2 結果

2.1圍手術期指標比較 A組手術時間較B組長，但住院時間、術中出血量、肛門排氣時間及胃腸道功能恢復時間顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的圍手術期指標比較

2.2臨床療效比較 治療后，A組總有效率為93.55%，B組總有效率為91.38%。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.203，P=0.652)。見表3。

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效比較[例(%)]

2.3炎性指標比較 術前，兩組CRP、IL-6、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，兩組CRP、IL-6、IL-10水平均較術前明顯上升(A組：t=89.246、P<0.001，t=12.010、P<0.001，t=90.181、P<0.001；B組：t=115.923、P<0.001，t=31.664、P<0.001，t=89.955、P<0.001)，以B組上述指標水平上升最為顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的炎性指標比較

2.4T淋巴細胞亞群比較 術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+細胞水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1和4 d，B組CD3+、CD4+、CD8+細胞水平較術前明顯降低(術后1 d：t=10.646、P<0.001，t=16.284、P<0.001，t=14.899、P<0.001；術后4 d：t=14.899、P<0.001，t=9.303、P<0.001，t=10.135、P<0.001)，且明顯低于A組(P<0.01)。術后1 d，A組CD3+、CD4+、CD8+細胞水平較術前明顯降低(t=5.281、P<0.001，t=5.506、P<0.001，t=8.354、P<0.001)。但術后4 d，A組上述指標與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.316、P=0.752，t=0.017、P=0.986，t=0.383、P=0.703)。見表5，圖1。

2.5VAS評分比較 A組術后1、2、6 d的VAS評分均明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

2.6術后并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為25.86%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.472，P=0.004)。見表7。根據患者情況給予相應的對照支持治療，兩組均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍常見的并發(fā)癥之一，大部分患者伴有長期的潰瘍病史[7]。胃十二指腸潰瘍穿孔的誘因與飲食不規(guī)律、精神緊張及生活習慣等有關[8]。近年來，通過藥物治療消化性潰瘍的效果顯著，對于藥物治療無效或出現并發(fā)癥患者通常采用手術治療。在治療胃十二指腸潰瘍穿孔的外科手術中，傳統(tǒng)開腹手術已從胃大部切除術轉變?yōu)檫x擇性修補縫合[9]，雖可快速完成腹腔探查及穿孔修補等，但由于手術創(chuàng)傷較大，患者術后恢復較慢。伴隨著腹腔鏡技術的成熟和廣泛應用，大部分術者和患者更愿選用腹腔鏡手術治療[10]。

表5 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的T淋巴細胞亞群比較

圖1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的不同時點T淋巴細胞亞群變化對比柱形圖

表6 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔術后1、2、6 d的VAS評分比較分)

手術治療對機體造成創(chuàng)傷是必然的，但腹腔鏡下修補術切口小，對患者造成的損傷小，同時對機體免疫功能的影響也小[11]。Nguyen等[12]研究發(fā)現，通過對開腹與腹腔鏡修補術患者進行觀察，發(fā)現兩種手術對治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果相當，且腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小，更有助于患者術后恢復。與本組研究結果相符。此外，本組研究發(fā)現，兩組臨床療效雖無明顯差異，但在術中出血量、肛門排氣時間等方面采用腹腔鏡治療的A組更具優(yōu)勢，同時A組并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評分亦低于B組。但Wiessner等[13]通過對比開腹手術及腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的預后發(fā)現，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。分析其原因可能與本研究納入樣本量及術者的臨床經驗、熟練程度有關。另外，本組研究還觀察到，A組手術時間較B組長，可能與術者技術熟練程度、腹腔鏡視野局限、操作難度大有關[14]。

表7 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

炎癥反應是指機體在受到強烈的內外環(huán)境因素刺激時所出現的非特異性全身反應，手術創(chuàng)傷嚴重程度與炎癥反應有關[15-16]。Allain-Jeannic等[17]通過對CRP進行觀察，發(fā)現手術治療后，患者CRP水平較術前明顯上升。CRP是評估機體創(chuàng)傷程度的重要指標[18]。IL-6是參與全身炎癥反應的敏感性指標，在組織損傷、缺血及缺氧時可急劇升高[19]。IL-10為抗炎因子，受IL-6等炎性因子水平的影響，其水平在創(chuàng)傷時可被動性升高[20]。本組研究結果發(fā)現，術后1 d，兩組上述炎性因子水平較術前明顯上升，以B組上升幅度更高，說明A組炎癥反應較小。同時，本組研究以T淋巴細胞及其亞群的變化反映術后機體免疫情況，較CRP更具有說明性與代表性。本研究結果顯示，術后1 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+細胞水平較術前明顯降低，但A組上述細胞水平顯著高于B組；且A組術后4 d上述細胞水平即恢復至術前水平，而B組仍未恢復，與相關研究報道相符[21]。說明腹腔鏡下修補術對胃十二指腸潰瘍穿孔患者機體免疫功能影響較小，且短期內可恢復。

綜上所述，腹腔鏡下修補手術對胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，能夠減輕對患者免疫功能的影響，并減輕炎癥程度，有助于患者術后恢復。