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        腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對胃十二指腸潰瘍穿孔臨床治療效果、炎性因子及T細(xì)胞免疫功能的影響

        2021-04-22 05:36:04鄒恩紀(jì)
        臨床誤診誤治 2021年4期
        關(guān)鍵詞:修補(bǔ)術(shù)穿孔開腹

        周 軍,何 杰,鄒恩紀(jì)

        胃十二指腸潰瘍穿孔是指活動期潰瘍逐漸向深部侵蝕,將胃、十二指腸壁穿破,使胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔,是潰瘍病最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,占潰瘍病的5%左右[1]。多好發(fā)于老年人,以男性居多。該病起病急、進(jìn)展快,易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎而誘發(fā)多臟器功能障礙,甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。手術(shù)是目前臨床上治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法,其中穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后修復(fù)潰瘍、抗幽門螺桿菌藥物已成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可有效修補(bǔ)穿孔,但創(chuàng)傷較大,會增加患者術(shù)后心肺負(fù)擔(dān),從而影響機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,但手術(shù)過程中患者需經(jīng)歷麻醉、氣腹等操作,是否會對機(jī)體免疫功能造成影響、是否會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床研究重點(diǎn)[4-5]。本組研究旨在探討腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)對胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效及其對炎癥反應(yīng)、T細(xì)胞免疫功能的影響。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 回顧性分析我院2015年8月—2020年8月收治且經(jīng)臨床確診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn):均符合上消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征;臨床資料無缺損或丟失;無中途退出者;無嚴(yán)重的合并癥,可耐受手術(shù)者;無腹腔鏡及開腹手術(shù)禁忌證。②排除標(biāo)準(zhǔn):二次腹部手術(shù)者;合并腸梗阻腸管明顯擴(kuò)張者;合并心、肝、腎功能異常;合并嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾病者;妊娠期或哺乳期婦女。本組研究共納入符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的胃十二指腸潰瘍穿孔患者120例,根據(jù)不同的手術(shù)方法分為A組62例,B組58例。兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.2方法 A組采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù),具體如下:術(shù)前禁飲、禁食,持續(xù)胃腸減壓。麻醉方式為全身麻醉,取仰臥位,氣腹壓力保持10~12 mmHg,建立主操作孔(左側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm腹腔鏡套管)及輔助操作孔(左鎖骨中線平臍處置入5 mm腹腔鏡套管)。用吸引器吸引腹腔內(nèi)、胃內(nèi)容物及腹腔滲出液,根據(jù)穿孔直徑大小及水腫程度選擇縫合線,對穿孔位置行“8”字縫合,并將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔位置。用溫生理鹽水或0.1%活力碘鹽水沖洗腹腔,吸引器頭吸凈腹腔液體。于穿孔附近放置引流管,從腋前線套管處引出體外,大皮針4號線固定。排凈腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w,拔除穿刺套管,縫合各切口。B組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù),具體如下:患者取仰臥位,采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)切口為上腹正中切口,長度10~20 cm。切開腹膜,組織剪擴(kuò)大切口,腹部拉鉤牽開顯露手術(shù)野,確定穿孔位置。清除腹腔內(nèi)食物殘?jiān)耙后w,穿孔0.5 cm處以絲線行全層間斷縫合,穿孔四周各縫1針,大網(wǎng)膜覆蓋穿孔位置;隨后沖洗腹腔,于盆腔、修補(bǔ)處各放置1根引流管。最后關(guān)閉腹腔。

        表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的一般資料比較

        1.3觀察指標(biāo)

        1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo):比較兩組手術(shù)時(shí)間(從開腹至關(guān)腹時(shí)間)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(腸鳴音恢復(fù)正常,肛門排氣、排便等功能恢復(fù))。

        1.3.2臨床療效:①顯效:手術(shù)順利,無并發(fā)癥,7 d后即可出院;②有效:手術(shù)順利,術(shù)后存在并發(fā)癥,保守治療后得以恢復(fù),住院時(shí)間<14 d;③無效:術(shù)后再次穿孔,需二次手術(shù)[6]??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

        1.3.3炎性指標(biāo):評估指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)。檢測方法:于患者手術(shù)前及手術(shù)后1 d分別抽取5 ml靜脈血,常規(guī)抗凝、離心,低溫保存,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測,試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

        1.3.4T細(xì)胞免疫功能:于手術(shù)前、手術(shù)后1、4 d清晨空腹抽取患者3 ml靜脈血,以流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群,包括CD3+、CD4+及CD8+細(xì)胞。

        1.3.5疼痛評估:采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS),評估兩組術(shù)后1、2、6 d的疼痛情況。

        1.3.6并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后肺部感染、切口感染、切口裂開、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

        2 結(jié)果

        2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間較B組長,但住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

        表2 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

        2.2臨床療效比較 治療后,A組總有效率為93.55%,B組總有效率為91.38%。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.203,P=0.652)。見表3。

        表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效比較[例(%)]

        2.3炎性指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組CRP、IL-6、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組CRP、IL-6、IL-10水平均較術(shù)前明顯上升(A組:t=89.246、P<0.001,t=12.010、P<0.001,t=90.181、P<0.001;B組:t=115.923、P<0.001,t=31.664、P<0.001,t=89.955、P<0.001),以B組上述指標(biāo)水平上升最為顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

        表4 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的炎性指標(biāo)比較

        2.4T淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)前,兩組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1和4 d,B組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低(術(shù)后1 d:t=10.646、P<0.001,t=16.284、P<0.001,t=14.899、P<0.001;術(shù)后4 d:t=14.899、P<0.001,t=9.303、P<0.001,t=10.135、P<0.001),且明顯低于A組(P<0.01)。術(shù)后1 d,A組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低(t=5.281、P<0.001,t=5.506、P<0.001,t=8.354、P<0.001)。但術(shù)后4 d,A組上述指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.316、P=0.752,t=0.017、P=0.986,t=0.383、P=0.703)。見表5,圖1。

        2.5VAS評分比較 A組術(shù)后1、2、6 d的VAS評分均明顯低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

        2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%;B組并發(fā)癥發(fā)生率為25.86%,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.472,P=0.004)。見表7。根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的對照支持治療,兩組均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

        3 討論

        胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍常見的并發(fā)癥之一,大部分患者伴有長期的潰瘍病史[7]。胃十二指腸潰瘍穿孔的誘因與飲食不規(guī)律、精神緊張及生活習(xí)慣等有關(guān)[8]。近年來,通過藥物治療消化性潰瘍的效果顯著,對于藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥患者通常采用手術(shù)治療。在治療胃十二指腸潰瘍穿孔的外科手術(shù)中,傳統(tǒng)開腹手術(shù)已從胃大部切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性修補(bǔ)縫合[9],雖可快速完成腹腔探查及穿孔修補(bǔ)等,但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)較慢。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用,大部分術(shù)者和患者更愿選用腹腔鏡手術(shù)治療[10]。

        表5 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的T淋巴細(xì)胞亞群比較

        圖1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群變化對比柱形圖

        表6 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后1、2、6 d的VAS評分比較分)

        手術(shù)治療對機(jī)體造成創(chuàng)傷是必然的,但腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)切口小,對患者造成的損傷小,同時(shí)對機(jī)體免疫功能的影響也小[11]。Nguyen等[12]研究發(fā)現(xiàn),通過對開腹與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)對治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果相當(dāng),且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小,更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。與本組研究結(jié)果相符。此外,本組研究發(fā)現(xiàn),兩組臨床療效雖無明顯差異,但在術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間等方面采用腹腔鏡治療的A組更具優(yōu)勢,同時(shí)A組并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評分亦低于B組。但Wiessner等[13]通過對比開腹手術(shù)及腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。分析其原因可能與本研究納入樣本量及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。另外,本組研究還觀察到,A組手術(shù)時(shí)間較B組長,可能與術(shù)者技術(shù)熟練程度、腹腔鏡視野局限、操作難度大有關(guān)[14]。

        表7 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

        炎癥反應(yīng)是指機(jī)體在受到強(qiáng)烈的內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng),手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與炎癥反應(yīng)有關(guān)[15-16]。Allain-Jeannic等[17]通過對CRP進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后,患者CRP水平較術(shù)前明顯上升。CRP是評估機(jī)體創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)[18]。IL-6是參與全身炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo),在組織損傷、缺血及缺氧時(shí)可急劇升高[19]。IL-10為抗炎因子,受IL-6等炎性因子水平的影響,其水平在創(chuàng)傷時(shí)可被動性升高[20]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 d,兩組上述炎性因子水平較術(shù)前明顯上升,以B組上升幅度更高,說明A組炎癥反應(yīng)較小。同時(shí),本組研究以T淋巴細(xì)胞及其亞群的變化反映術(shù)后機(jī)體免疫情況,較CRP更具有說明性與代表性。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d,兩組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低,但A組上述細(xì)胞水平顯著高于B組;且A組術(shù)后4 d上述細(xì)胞水平即恢復(fù)至術(shù)前水平,而B組仍未恢復(fù),與相關(guān)研究報(bào)道相符[21]。說明腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對胃十二指腸潰瘍穿孔患者機(jī)體免疫功能影響較小,且短期內(nèi)可恢復(fù)。

        綜上所述,腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)對胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效顯著,創(chuàng)傷小,能夠減輕對患者免疫功能的影響,并減輕炎癥程度,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

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