周 軍，何 杰，鄒恩紀(jì)

胃十二指腸潰瘍穿孔是指活動(dòng)期潰瘍逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸壁穿破，使胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，是潰瘍病最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，占潰瘍病的5%左右[1]。多好發(fā)于老年人，以男性居多。該病起病急、進(jìn)展快，易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎而誘發(fā)多臟器功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。手術(shù)是目前臨床上治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，其中穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后修復(fù)潰瘍、抗幽門(mén)螺桿菌藥物已成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可有效修補(bǔ)穿孔，但創(chuàng)傷較大，會(huì)增加患者術(shù)后心肺負(fù)擔(dān)，從而影響機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)過(guò)程中患者需經(jīng)歷麻醉、氣腹等操作，是否會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成影響、是否會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床研究重點(diǎn)[4-5]。本組研究旨在探討腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效及其對(duì)炎癥反應(yīng)、T細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2015年8月—2020年8月收治且經(jīng)臨床確診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征；臨床資料無(wú)缺損或丟失；無(wú)中途退出者；無(wú)嚴(yán)重的合并癥，可耐受手術(shù)者；無(wú)腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)禁忌證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：二次腹部手術(shù)者；合并腸梗阻腸管明顯擴(kuò)張者；合并心、肝、腎功能異常；合并嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。本組研究共納入符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的胃十二指腸潰瘍穿孔患者120例，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為A組62例，B組58例。兩組的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法 A組采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，具體如下：術(shù)前禁飲、禁食，持續(xù)胃腸減壓。麻醉方式為全身麻醉，取仰臥位，氣腹壓力保持10～12 mmHg，建立主操作孔(左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下置入5 mm腹腔鏡套管)及輔助操作孔(左鎖骨中線(xiàn)平臍處置入5 mm腹腔鏡套管)。用吸引器吸引腹腔內(nèi)、胃內(nèi)容物及腹腔滲出液，根據(jù)穿孔直徑大小及水腫程度選擇縫合線(xiàn)，對(duì)穿孔位置行“8”字縫合，并將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔位置。用溫生理鹽水或0.1%活力碘鹽水沖洗腹腔，吸引器頭吸凈腹腔液體。于穿孔附近放置引流管，從腋前線(xiàn)套管處引出體外，大皮針4號(hào)線(xiàn)固定。排凈腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，拔除穿刺套管，縫合各切口。B組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具體如下：患者取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)切口為上腹正中切口，長(zhǎng)度10～20 cm。切開(kāi)腹膜，組織剪擴(kuò)大切口，腹部拉鉤牽開(kāi)顯露手術(shù)野，確定穿孔位置。清除腹腔內(nèi)食物殘?jiān)耙后w，穿孔0.5 cm處以絲線(xiàn)行全層間斷縫合，穿孔四周各縫1針，大網(wǎng)膜覆蓋穿孔位置；隨后沖洗腹腔，于盆腔、修補(bǔ)處各放置1根引流管。最后關(guān)閉腹腔。

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的一般資料比較

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間(從開(kāi)腹至關(guān)腹時(shí)間)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(腸鳴音恢復(fù)正常，肛門(mén)排氣、排便等功能恢復(fù))。

1.3.2臨床療效：①顯效：手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥，7 d后即可出院；②有效：手術(shù)順利，術(shù)后存在并發(fā)癥，保守治療后得以恢復(fù)，住院時(shí)間<14 d；③無(wú)效：術(shù)后再次穿孔，需二次手術(shù)[6]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3炎性指標(biāo)：評(píng)估指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)。檢測(cè)方法：于患者手術(shù)前及手術(shù)后1 d分別抽取5 ml靜脈血，常規(guī)抗凝、離心，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

1.3.4T細(xì)胞免疫功能：于手術(shù)前、手術(shù)后1、4 d清晨空腹抽取患者3 ml靜脈血，以流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+及CD8+細(xì)胞。

1.3.5疼痛評(píng)估：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)，評(píng)估兩組術(shù)后1、2、6 d的疼痛情況。

1.3.6并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后肺部感染、切口感染、切口裂開(kāi)、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間較B組長(zhǎng)，但住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2臨床療效比較 治療后，A組總有效率為93.55%，B組總有效率為91.38%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.203，P=0.652)。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效比較[例(%)]

2.3炎性指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-6、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組CRP、IL-6、IL-10水平均較術(shù)前明顯上升(A組：t=89.246、P<0.001，t=12.010、P<0.001，t=90.181、P<0.001；B組：t=115.923、P<0.001，t=31.664、P<0.001，t=89.955、P<0.001)，以B組上述指標(biāo)水平上升最為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的炎性指標(biāo)比較

2.4T淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1和4 d，B組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低(術(shù)后1 d：t=10.646、P<0.001，t=16.284、P<0.001，t=14.899、P<0.001；術(shù)后4 d：t=14.899、P<0.001，t=9.303、P<0.001，t=10.135、P<0.001)，且明顯低于A組(P<0.01)。術(shù)后1 d，A組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低(t=5.281、P<0.001，t=5.506、P<0.001，t=8.354、P<0.001)。但術(shù)后4 d，A組上述指標(biāo)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.316、P=0.752，t=0.017、P=0.986，t=0.383、P=0.703)。見(jiàn)表5，圖1。

2.5VAS評(píng)分比較 A組術(shù)后1、2、6 d的VAS評(píng)分均明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為25.86%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.472，P=0.004)。見(jiàn)表7。根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的對(duì)照支持治療，兩組均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大部分患者伴有長(zhǎng)期的潰瘍病史[7]。胃十二指腸潰瘍穿孔的誘因與飲食不規(guī)律、精神緊張及生活習(xí)慣等有關(guān)[8]。近年來(lái)，通過(guò)藥物治療消化性潰瘍的效果顯著，對(duì)于藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥患者通常采用手術(shù)治療。在治療胃十二指腸潰瘍穿孔的外科手術(shù)中，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)已從胃大部切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性修補(bǔ)縫合[9]，雖可快速完成腹腔探查及穿孔修補(bǔ)等，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，大部分術(shù)者和患者更愿選用腹腔鏡手術(shù)治療[10]。

表5 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的T淋巴細(xì)胞亞群比較

圖1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群變化對(duì)比柱形圖

表6 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后1、2、6 d的VAS評(píng)分比較分)

手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷是必然的，但腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)切口小，對(duì)患者造成的損傷小，同時(shí)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響也小[11]。Nguyen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)開(kāi)腹與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)對(duì)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果相當(dāng)，且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。與本組研究結(jié)果相符。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組臨床療效雖無(wú)明顯差異，但在術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間等方面采用腹腔鏡治療的A組更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)A組并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評(píng)分亦低于B組。但Wiessner等[13]通過(guò)對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。分析其原因可能與本研究納入樣本量及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。另外，本組研究還觀(guān)察到，A組手術(shù)時(shí)間較B組長(zhǎng)，可能與術(shù)者技術(shù)熟練程度、腹腔鏡視野局限、操作難度大有關(guān)[14]。

表7 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

炎癥反應(yīng)是指機(jī)體在受到強(qiáng)烈的內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與炎癥反應(yīng)有關(guān)[15-16]。Allain-Jeannic等[17]通過(guò)對(duì)CRP進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后，患者CRP水平較術(shù)前明顯上升。CRP是評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)[18]。IL-6是參與全身炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，在組織損傷、缺血及缺氧時(shí)可急劇升高[19]。IL-10為抗炎因子，受IL-6等炎性因子水平的影響，其水平在創(chuàng)傷時(shí)可被動(dòng)性升高[20]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，兩組上述炎性因子水平較術(shù)前明顯上升，以B組上升幅度更高，說(shuō)明A組炎癥反應(yīng)較小。同時(shí)，本組研究以T淋巴細(xì)胞及其亞群的變化反映術(shù)后機(jī)體免疫情況，較CRP更具有說(shuō)明性與代表性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前明顯降低，但A組上述細(xì)胞水平顯著高于B組；且A組術(shù)后4 d上述細(xì)胞水平即恢復(fù)至術(shù)前水平，而B(niǎo)組仍未恢復(fù)，與相關(guān)研究報(bào)道相符[21]。說(shuō)明腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者機(jī)體免疫功能影響較小，且短期內(nèi)可恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，能夠減輕對(duì)患者免疫功能的影響，并減輕炎癥程度，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。