張?zhí)m，胡浩

1 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215000

2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215000

近年來，結(jié)腸癌患病率呈逐年增長態(tài)勢，約30%的結(jié)腸癌患者可能存在急性梗阻，其中約70%的結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者梗阻部位位于左半結(jié)腸[1]。由于結(jié)腸梗阻可引起結(jié)腸壞死、穿孔、感染等一系列問題，故通常需急診手術(shù)或放置腸道支架來解除梗阻。急診手術(shù)雖是治療梗阻性結(jié)腸癌的首選方法，但很多時(shí)候因無法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，且未能及時(shí)糾正并發(fā)癥，具有較高的死亡率（7%～22%）和并發(fā)癥發(fā)生率（30%～60%），且約60%的患者無法進(jìn)行一期吻合，往往需接受造口術(shù)[2-3]。

有報(bào)道顯示，結(jié)腸支架置入術(shù)的技術(shù)成功率及臨床成功率均可達(dá)到90%左右，腸道減壓效果確切，可暫時(shí)解除梗阻，減少造口，糾正水、電解質(zhì)紊亂，為后期一期吻合做好充足的腸道準(zhǔn)備[4]。另有報(bào)道認(rèn)為，結(jié)腸支架置入術(shù)可將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，且并不會(huì)增加吻合口漏發(fā)生率及腹腔內(nèi)膿腫形成風(fēng)險(xiǎn)；而相較于急診手術(shù)，結(jié)腸支架置入術(shù)后限期腹腔鏡輔助手術(shù)一期吻合成功率較高，永久性造口率較低，手術(shù)出血量較少[5]。但目前臨床研究多側(cè)重于分析術(shù)前腸道支架置入術(shù)聯(lián)合限期手術(shù)與急診手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床效果比較，關(guān)于內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后行限期手術(shù)時(shí)間間隔的擬定，臨床相關(guān)報(bào)道較少[6]。因此，本研究整理蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的因梗阻性左半結(jié)腸癌行內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后行限期手術(shù)的129例患者的臨床資料，以期為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月于蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的因梗阻性左半結(jié)腸癌行內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后行限期手術(shù)的129例患者臨床資料，所有患者術(shù)前簽署治療知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)與限期手術(shù)的時(shí)間間隔將患者分為A組（75例，支架置入術(shù)后＞8 d行限期手術(shù)，支架置入術(shù)與限期手術(shù)間隔最長為16 d）和B組（54例，支架置入術(shù)后≤8 d行限期手術(shù)，支架置入術(shù)與限期手術(shù)間隔為3～8 d），兩組支架置入術(shù)前一般資料見表1。

表1 兩組支架置入術(shù)前一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)資料評估腫瘤可切除，首次行內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)且手術(shù)順利，限期手術(shù)術(shù)后診斷為梗阻性左半結(jié)腸癌[7]；（2）入組前未接受過放療、化療等相關(guān)治療；（3）臨床資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；（2）非左半結(jié)腸癌所致結(jié)腸梗阻；（3）合并腹膜炎或內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)前存在腸穿孔；（4）內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后支架脫落；（5）多原發(fā)癌；（6）支架置入后腸梗阻癥狀未明顯緩解，需行急診手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前均接受相關(guān)影像學(xué)檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，給予胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)平衡等對癥治療。先行內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)，局部浸潤麻醉成功后基于X線引導(dǎo)下通過結(jié)腸鏡置入導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲行造影管置入，造影劑注入后觀察狹窄部位長度和形態(tài)，退鏡并于腸腔內(nèi)留置導(dǎo)絲。通過導(dǎo)絲行球囊狹窄部位擴(kuò)張，選擇合適長度和直徑（較狹窄部位加長4 cm）的自膨脹式金屬支架（Bona公司），通過導(dǎo)絲先插入金屬支架前端，并越過狹窄段到達(dá)擴(kuò)張腸管內(nèi)，后釋放金屬支架。兩組限期手術(shù)的手術(shù)方式（腹腔鏡或開放手術(shù)）均根據(jù)患者支架置入術(shù)前臨床評估TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤與周圍組織關(guān)系而定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）限期手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后吻合口漏、吻合口出血、肺部感染、切口感染、腹瀉、腸梗阻發(fā)生情況；（2）造口率及兩次手術(shù)總住院時(shí)間；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)與生存情況。腫瘤復(fù)發(fā)判斷[7]：手術(shù)切除腫瘤部位及周圍局部范圍內(nèi)，在手術(shù)治療后再次出現(xiàn)與原發(fā)灶相同性質(zhì)的腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 限期手術(shù)相關(guān)情況

A組手術(shù)時(shí)間為（154.5±60.7）min，術(shù)中出血量為（122.0±50.0）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（16.3±4.0）枚，腸功能恢復(fù)時(shí)間為（3.6±0.5）d，術(shù)后住院時(shí)間為（14.1±6.0）d。B組相應(yīng)分別為（211.0±102.1） min、（200.5±70.2） mL、（17.6±4.1） 枚、（2.4±0.4）d、（12.3±4.1）d。

術(shù)后并發(fā)癥方面：A組吻合口漏1例，肺部感染3例，切口感染1例，腹瀉2例，無吻合口出血、腸梗阻病例；B組吻合口出血1例，肺部感染2例，切口感染1例，腹瀉1例，腸梗阻1例，無吻合口漏病例。

2.2 造口率及兩次手術(shù)總住院時(shí)間

A組造口8例，造口率為10.7%（8/75）；B組造口11例，造口率為20.4%（11/54）。A組總住院時(shí)間為（26.8±10.0）d，B組為（23.9±6.7）d。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)與生存情況

所有患者限期手術(shù)后均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月。A組復(fù)發(fā)率為25%（10/40），B組復(fù)發(fā)率為27.6%（8/29）。A組死亡35例，B組死亡25例。

3 討論

梗阻性左半結(jié)腸癌急診手術(shù)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，Reibetanz等[8]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，梗阻性左半結(jié)腸癌患者急診手術(shù)死亡率高達(dá)15%～20%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45%～50%。對于符合治療指征的患者而言，采用內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)聯(lián)合限期手術(shù)可避免急診手術(shù)及減少腸造口[9]。

經(jīng)內(nèi)鏡自膨脹式金屬支架置入術(shù)應(yīng)用于癌性腸梗阻患者可有效改善腸梗阻，且技術(shù)支持成功率和臨床治療成功率較高，并且相比急診手術(shù)可有效降低臨時(shí)造口率（34%vs.51%）和永久性造口率（22%vs.35%），并可提高一期吻合率（70%vs.54%）[10-12]。但由于梗阻性左半結(jié)腸癌患者入院時(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)差異較大，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和腸功能恢復(fù)能力也有所不同，還需考慮住院時(shí)間和住院費(fèi)用等因素，關(guān)于梗阻性左半結(jié)腸癌患者內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)與限期手術(shù)的時(shí)間間隔還需進(jìn)一步分析。

本研究中，兩組限期手術(shù)視患者個(gè)體病情決定手術(shù)方式（開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)），總體上兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有一定差距，腸功能恢復(fù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、限期手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間、兩次手術(shù)總住院時(shí)間基本相當(dāng)。內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)的應(yīng)用雖可及時(shí)解除梗阻性左半結(jié)腸癌患者梗阻癥狀，緩解近端腸管壓力，促使腸道恢復(fù)通暢，但由于患者腫瘤分期通常較晚，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后患者腸道水腫消退、營養(yǎng)狀態(tài)改善的速度和幅度受個(gè)體因素影響較大，手術(shù)間隔的選擇不統(tǒng)一。劉剛等[13]探討可切除結(jié)直腸癌腸梗阻自膨脹式金屬支架置入術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)支架置入8 d后行限期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于支架置入不足8 d行限期手術(shù)組，前者一期吻合率更高，而兩組總住院時(shí)間相近。Arezzo等[14]報(bào)道支架置入術(shù)后3～16 d行腹腔鏡輔助下根治術(shù)安全可行。結(jié)合本研究的資料及已有文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后超過8 d行限期手術(shù)應(yīng)有助于促使患者身體狀況在一段時(shí)間內(nèi)得以緩沖，增大限期手術(shù)的可行性及安全性，一定程度上可縮短限期手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，這將有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究中兩組造口率基本相當(dāng)。

另外，Van Halsema等[15]報(bào)道支架置入術(shù)聯(lián)合限期手術(shù)與急診手術(shù)相比，兩者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率相當(dāng)。但Broholm等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)與限期手術(shù)的間隔時(shí)間延長，可增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本研究的分析結(jié)果，筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后不同時(shí)間間隔行限期手術(shù)對腫瘤復(fù)發(fā)是否存在影響，還需要考慮具體手術(shù)方式、手術(shù)效果、研究樣本量大小等因素，有待今后深入探究。

基于本研究可知，對于梗阻性左半結(jié)腸癌而言，當(dāng)內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)與限期手術(shù)的時(shí)間間隔超過8 d時(shí)，與8 d及以下相比臨床效果基本相當(dāng)，但延長間隔時(shí)間應(yīng)一定程度上有助于限期手術(shù)術(shù)后恢復(fù)。