胡啟炳，劉文，謝丹丹，龐黎明△

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣西南寧 530001

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科 廣西南寧 530023

高位復(fù)雜性肛瘺屬于難治性肛瘺，因其管道走行于外括約肌深部以上，且有多條管道與外口相通[1]，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)保守治療效果不佳，故一旦確診，通常需手術(shù)治療。手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺存在臨床效果不一、創(chuàng)口大、創(chuàng)面愈合耗時(shí)長(zhǎng)、肛門功能損傷大等問題[2]。因此在保證相對(duì)較高治愈率的同時(shí)，如何更加有效地保護(hù)肛門、減少肛門功能損傷成為當(dāng)前治療的重點(diǎn)研究方向。既往研究發(fā)現(xiàn)高位復(fù)雜性肛瘺的病灶感染多位于肛管后深括約肌間隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）[3]。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphinc?teric space，TROPIS）是治療高位復(fù)雜性肛瘺相對(duì)較新的術(shù)式，其打開了DPIS，清除DPIS內(nèi)的感染灶并通暢引流，其聯(lián)合改良的瘺管剔除術(shù)，從外口對(duì)瘺管做隧道式剔除，外口與括約肌間隙之間放置浮線引流（改良Parks虛掛線術(shù)），能夠較為徹底地清除感染病灶，同時(shí)由于對(duì)肛門外括約肌損傷較小，術(shù)后不易造成肛門失禁及肛門畸形，具有療效較好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)比分析廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院分別采用TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)與肛瘺切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床效果，旨在探討TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2019年10月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的70例高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為TROPIS組（采用TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)，n=35）與切掛組（采用切開掛線術(shù)，n=35）。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呋蚣覍倬押炇鹗中g(shù)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷，并同意接受手術(shù)治療；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）自愿簽署治療相關(guān)知情同意書，并具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受麻醉者；（2）妊娠及哺乳期婦女；（3）合并精神疾病患者；（4）因結(jié)核、克羅恩病等疾病而導(dǎo)致的肛瘺者；（5）合并其他結(jié)直腸肛門疾病者，如結(jié)直腸癌、肛管癌等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行結(jié)腸鏡檢查，排除其他結(jié)直腸肛門疾病，以及行肛周MRI檢查，明確瘺管具體分布。常規(guī)行肛門3D測(cè)壓，了解肛門功能。術(shù)前清潔灌腸，并于術(shù)前30 min靜滴抗生素。

1.3.2 手術(shù)步驟TROPIS組：采用TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)。患者腰麻后取折刀位，消毒后指診再次探查瘺管走行，將配制好的美藍(lán)從外口注入，肛窺鏡窺視后觀察內(nèi)口方位，以硬質(zhì)鋁針為指引從外口順著瘺管壁向肛內(nèi)探查，明確內(nèi)口位置，切勿使用暴力，于括約肌間溝適當(dāng)位置做一弧形切口，切口長(zhǎng)約2 cm，沿切口仔細(xì)游離并切開此處瘺管，依據(jù)瘺管走行方向切開內(nèi)括約肌直至全部敞開內(nèi)口，若直腸有繼發(fā)內(nèi)口，同樣方法切開，使用搔刮匙徹底搔刮括約肌間深部原發(fā)感染灶以及切開竇道的炎性壞死組織，然后在外口處以其為中心作一橢圓形切口，沿瘺管走行將瘺管及其周圍瘢痕組織一并用電刀做隧道式游離，游離至外括約肌處時(shí)，應(yīng)盡量貼近瘺管壁以減少對(duì)外括約肌的損傷，將游離后的瘺管在內(nèi)外括約肌間隙與切開的瘺管貫穿后完整移除，再次搔刮所有術(shù)前MRI上顯示的主管及支管，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，外口與括約肌間隙之間用橡皮筋做松掛線引流，徹底止血后，用黃紗條填塞創(chuàng)面，寶塔方紗加壓，并將切除的瘺管與壞死組織一并送病檢。

切掛組：采用切開掛線術(shù)式?；颊哐楹笕≌鄣段?，消毒后指診再次探查瘺管走行，將配制好的美藍(lán)從外口注入，肛窺鏡窺視后觀察內(nèi)口方位，以硬質(zhì)鋁針為指引從外口順著瘺管壁向肛內(nèi)探查，明確內(nèi)口位置，切勿使用暴力，切開皮膚各層，以及通過外括約肌淺部組織和內(nèi)括約肌處的瘺管，同時(shí)切開術(shù)前MRI上顯示的分支瘺管，用搔刮匙搔刮，并清除壞死灶，在硬質(zhì)鋁針頭端從高位管口至內(nèi)口處貫穿，在鋁針一端系上絲線并帶入橡皮筋，然后緩緩地將鋁針從瘺管處抽出，并使橡皮筋通過瘺管，拉緊后鉗夾，并在其下方作絲線結(jié)扎，徹底止血后，用黃紗條填塞創(chuàng)面，寶塔方紗加壓包扎，并將搔刮的瘺管與壞死組織一并送病檢。

1.3.3 術(shù)后治療 兩組均常規(guī)使用抗生素治療3 d，并囑患者忌辛辣刺激飲食，保持排糞順暢，術(shù)后坐浴使用我院自制的“肛瘺一號(hào)方”坐浴，TROPIS組待竇道內(nèi)肉芽組織填充長(zhǎng)滿后拆除引流線。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

1.4.1 術(shù)中觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間為術(shù)區(qū)消毒開始至術(shù)畢敷料包扎完全所需的時(shí)間。術(shù)中出血量以術(shù)中方紗的消耗數(shù)量來估算。

1.4.2 術(shù)后觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組創(chuàng)口疼痛程度（術(shù)后第1、3、7天）、創(chuàng)面出血情況（術(shù)后第1、3、7天）、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間、瘢痕面積以及肛門功能（術(shù)后1、3個(gè)月）。創(chuàng)口疼痛采用VAS評(píng)估[4]，分值為0～10分，與疼痛程度成正比。創(chuàng)面出血情況分為Ⅰ～Ⅳ度[5]，即1～4分：Ⅰ度為創(chuàng)面無出血，計(jì)1分；Ⅱ度為創(chuàng)面少許滲血，計(jì)2分；Ⅲ度為創(chuàng)面滲血較多，計(jì)3分；Ⅳ度為出現(xiàn)大出血需進(jìn)行止血，計(jì)4分。創(chuàng)口完全愈合時(shí)間[6]定義為創(chuàng)口完全被上皮組織填覆的時(shí)間。瘢痕面積通過直角鉗標(biāo)記測(cè)量后得出。肛門功能采用Wexner評(píng)分評(píng)估[7]，分值為0～20分，分值越高，肛門功能越差。

1.4.3 臨床療效及復(fù)發(fā)判斷 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中肛瘺療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)兩組的臨床療效。痊愈指癥狀及體征消失，創(chuàng)口完全愈合；顯效指癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口基本愈合；有效指癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口部分愈合；無效指癥狀及體征未好轉(zhuǎn)或加重，創(chuàng)口不愈合。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)為術(shù)后半年內(nèi)再次出現(xiàn)肛門腫痛或流膿血水等癥狀，經(jīng)肛周MRI檢查后明確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，TROPIS組的手術(shù)時(shí)間短于切掛組、術(shù)中出血量少于切掛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 ±s

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 ±s

組別TROPIS組（n=35）切掛組（n=35）tP手術(shù)時(shí)間/min 38.0±10.6 50.6±12.3-4.590＜0.001術(shù)中出血量/mL 8.7±2.8 19.3±5.2-10.769＜0.001

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的創(chuàng)口疼痛及創(chuàng)面出血評(píng)分比較

TROPIS組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)（第1、3、7天）的創(chuàng)口疼痛評(píng)分以及創(chuàng)面出血評(píng)分均低于切掛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的創(chuàng)口疼痛及創(chuàng)面出血評(píng)分比較 分，±s

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的創(chuàng)口疼痛及創(chuàng)面出血評(píng)分比較 分，±s

組別TROPIS組（n=35）切掛組（n=35）創(chuàng)口疼痛評(píng)分 創(chuàng)面出血評(píng)分tP第1天4.5±0.9 6.7±1.4-8.160＜0.001第3天2.9±0.9 4.7±1.4-6.247＜0.001第7天1.4±0.9 2.3±1.4-3.022＜0.001第1天1.9±0.8 3.2±0.7-7.247＜0.001第3天1.4±0.6 2.1±0.8-4.239＜0.001第7天1.1±0.3 1.5±0.5-3.656＜0.001

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時(shí)間及瘢痕面積比較

TROPIS組術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時(shí)間短于切掛組，且瘢痕面積小于切掛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后肛門功能比較

TROPIS組術(shù)后1、3個(gè)月肛門Wexner評(píng)分均低于切掛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時(shí)間、瘢痕面積以及術(shù)后肛門Wexner評(píng)分比較 ±s

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時(shí)間、瘢痕面積以及術(shù)后肛門Wexner評(píng)分比較 ±s

組別TROPIS組（n=35）切掛組（n=35）創(chuàng)口完全愈合時(shí)間/d 17.7±2.1 28.1±4.7-11.926＜0.001瘢痕面積/cm2 Wexner評(píng)分/分1個(gè)月2.8±1.1 7.8±2.6-10.625＜0.001 t P 3.9±0.7 8.3±1.0-21.917＜0.001 3個(gè)月1.3±0.9 4.5±2.4-7.517＜0.001

2.5 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較

兩組治療后1個(gè)月總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較 n（%）

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺因管腔位置深，且有多條瘺管，故手術(shù)過程中易損傷外括約肌或肛直環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后肛門畸形或大便失禁等并發(fā)癥[9]，同時(shí)也容易殘留瘺管而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)為治療肛瘺的首選治療方法，現(xiàn)階段治療肛瘺的手術(shù)方式總體可分為兩類，主要以是否保留/損傷括約肌作為區(qū)分，前者常見有切開術(shù)、切掛術(shù)等，后者常見有LIFT術(shù)、Parks術(shù)、VAAFT術(shù)等[10-11]，兩類術(shù)式各有利弊，以下分別以切掛術(shù)與LIFT術(shù)為代表闡述這兩類術(shù)式的利弊。切掛術(shù)有良好的治愈率，但在切割過程中常伴有明顯的疼痛感，甚至在換藥過程中疼痛難以忍受，對(duì)肛門括約肌的損傷也比較明顯，部分患者可造成術(shù)后肛門部分失禁或完全失禁，同時(shí)在切掛的同時(shí)導(dǎo)致明顯的瘢痕形成，從而使得肛門順應(yīng)性下降。LIFT術(shù)經(jīng)括約肌間結(jié)扎瘺管，對(duì)肛門括約肌損傷小，因而保護(hù)了肛門功能，但因未對(duì)內(nèi)口做有效處理而有導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能，故臨床治愈率不高。

既往人們一直認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺感染主要在于肛后深間隙，而隨著手術(shù)的發(fā)展以及對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)加深，發(fā)現(xiàn)其感染部位多通過括約肌深間隙縱形擴(kuò)散而形成[12]，故國(guó)外學(xué)者開始將肛門腺源性感染治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到肛管后深括約肌間隙（DPIS），他們認(rèn)為DPIS感染是個(gè)封閉式的感染，只有將感染的病灶完全敞開，并且保持通暢引流，感染才能控制，基于此提出一種新的保留括約肌術(shù)式，即經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（TROPIS）[13]，此種術(shù)式最先應(yīng)用于治療高位肛周膿腫，后逐漸應(yīng)用于治療高位復(fù)雜性肛瘺，國(guó)內(nèi)較早由中山六院開始嘗試[14]應(yīng)用此種新術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺。我科醫(yī)師在中山六院結(jié)直腸外科進(jìn)修學(xué)習(xí)此種術(shù)式后，在原有基礎(chǔ)上結(jié)合改良的瘺管剔除虛掛線術(shù)（Parks虛掛線術(shù)）用于治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得了很好的效果。本次研究結(jié)果表明，TROPIS組較切掛組能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛、減少創(chuàng)面出血，同時(shí)能縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，減少瘢痕面積，在保證療效的情況下能更好地保護(hù)肛門功能，且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。

總結(jié)TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)勢(shì)：（1）從括約肌間切開直至內(nèi)口，使得封閉的括約肌間隙呈開放性創(chuàng)面，清除了DPIS內(nèi)的感染灶，維持創(chuàng)口持續(xù)開放，通暢引流，直至創(chuàng)口二期愈合；（2）不離斷外括約肌，術(shù)后不易導(dǎo)致嚴(yán)重肛門失禁并發(fā)癥的發(fā)生；（3）外口至外括約肌之間的瘺管采用隧道式剔除的方式，僅做一橢圓形切口，可減少術(shù)后瘢痕形成與減輕創(chuàng)面疼痛，同時(shí)完整剔除瘺管及周圍纖維增生組織，有益于健康組織生長(zhǎng)；（4）外口與括約肌間隙之間虛掛線對(duì)口引流，可使狹長(zhǎng)的創(chuàng)面引流通暢，方便換藥，同時(shí)防止創(chuàng)面假性愈合。

綜上所述，TROPIS聯(lián)合改良Parks虛掛線術(shù)是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)便的治療高位復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)，然而遠(yuǎn)期的療效仍需臨床上大樣本去證實(shí)。