李 洋，趙 亮，董學(xué)義，王新滿

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，同時也是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎效果最為肯定的手術(shù)方法［1］。然而，TKA 術(shù)后劇烈的疼痛會增加發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，從而影響手術(shù)效果，甚至是患者的生命安全［2］。連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（continuous fascia iliaca compartment block，CFICB）能為 TKA 患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］，但往往也會導(dǎo)致運動阻滯，影響患者下肢肌力，不利于患者早期進行功能鍛煉［4］。該研究旨在通過比較不同濃度羅哌卡用于TKA 患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對下肢運動的阻滯情況，探討能為TKA 患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛同時又較低影響患者下肢肌力的羅哌卡因濃度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年2 月—11 月在筆者醫(yī)院擇期全麻下行單側(cè)TKA 的患者90 例作為研究對象，術(shù)前1 d 與患者簽署知情同意書。根據(jù)CFICB所給予的羅哌卡因濃度不同將90 例患者分為3組：0.3%羅哌卡因組 （A 組），0.15%羅哌卡因組（B組），0.075%羅哌卡因組（C 組），每組 30 例。排除標(biāo)準：穿刺部位感染或存在皮膚破損；長期服用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物；存在嚴重心、肺疾病或肝、腎功能不全；凝血功能異常；存在精神疾病或心理疾病等。最終納入該研究的患者中男24 例，女66 例，年齡 45～65 歲，體重 50～80 kg，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。該研究醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。入室后建立外周靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），在局麻下行橈動脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)： 咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg、利多卡因0.5 mg/kg。插管成功后為患者實施超聲引導(dǎo)下CFICB，注入相應(yīng)濃度羅哌卡因30 ml，并置入導(dǎo)管。麻醉維持采用靜吸復(fù)合方式：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg·h、瑞芬太尼 5～10 μg/kg·h、七氟烷 1.5%～2.5%，間斷追加苯磺酸順式阿曲庫銨維持患者肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。術(shù)畢待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉復(fù)蘇室，患者離開麻醉復(fù)蘇室之前連接相應(yīng)濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵背景輸注量為5 ml/h，患者自控輸注量為5 ml，鎖定時間為1 h，維持鎮(zhèn)痛48 h。若術(shù)后靜息VAS 評分＞4 分，則靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。

超聲引導(dǎo)下CFICB 方法：患者平臥，髖關(guān)節(jié)稍外展，腹股溝韌帶區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用高頻線陣探頭，帶無菌鏡頭套，將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于其下方約1 cm 處，左右滑動探頭使探頭中點位于股神經(jīng)外側(cè)1～2 cm 處，固定探頭。采用平面外技術(shù)，在探頭中點下方平行身體長軸向頭端進針，當(dāng)感受到針尖第二次突破感時停止進針，以探頭中點為中心旋轉(zhuǎn)探頭，直至探頭平行身體長軸且穿刺針在超聲平面內(nèi)顯影，調(diào)整穿刺針進針深度，使針尖位于髂筋膜間隙內(nèi)，回抽無血后通過水分離技術(shù)再次確認，無誤后注入相應(yīng)濃度羅哌卡因負荷量30 ml。注藥結(jié)束后向頭端置管3～5 cm，撤除針芯，固定套管針尾部，以備術(shù)后連接CFICB 鎮(zhèn)痛泵。該研究中所有患者的神經(jīng)阻滯均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉主治醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者拔管后 6、12、24、36、48 h的靜息與運動VAS 評分（0～3，代表無痛或有輕微疼痛；4～6，代表患者有中度疼痛；7～10，代表患者有劇烈疼痛）；記錄患者拔管后 6、12、24、36、48 h 的改良 Bromage 運動阻滯評分（0 分，肌力正常；1 分，肢體有麻木感，可以做動作，但未達到正常；2 分，肢體能夠克服重力離開地面，但無法抵抗阻力；3 分，肢體能夠平行于床面移動，但無法抬起；4 分，肌肉可以收縮，但不能產(chǎn)生動作；5 分，肌肉完全癱瘓，無力無知覺）； 記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)；記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)氟比洛芬酯總用量；記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，檢驗數(shù)據(jù)的方差齊性和正態(tài)分布，符合參數(shù)條件的計量資料以（±s）表示，3 組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗。計數(shù)資料用n 或%表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3 組患者性別、年齡、ASA 分級、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 3 組患者在性別、年齡、ASA 分級、手術(shù)時間的比較（±s）

表1 3 組患者在性別、年齡、ASA 分級、手術(shù)時間的比較（±s）

組別 n 男/女（例）手術(shù)時間（min）A 組 30 7/23 57.6±4.6 13/17 66.3±5.4 B 組 30 9/21 55.8±5.1 14/16 65.6±7.2 C 組 30 8/22 58.1±6.3 12/18 68.2±4.5年齡（歲）ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ）

A 組和 B 組相比，48 h 內(nèi)靜息與運動 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3），48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）（表4）。與 C 組比較，A 組和 B 組48 h 內(nèi)靜息與運動 VAS 評分均明顯降低 （P＜0.05）（表2、3），48 h 內(nèi) PCA 按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量減少（P＜0.05）（表4）。與 A 組比較，B 組和 C 組 48 h內(nèi) Bromage 運動阻滯評分降低 （P＜0.05）（表5）。B組和C 組相比，48 h 內(nèi)Bromage 運動阻滯評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者 48 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 3 組患者術(shù)后不同時間靜息VAS 評分的比較（分，±s）

表2 3 組患者術(shù)后不同時間靜息VAS 評分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 0.9±0.4 2.2±0.7 2.3±0.6 2.2±0.8 2.1±0.5 B 組 30 1.1±0.6 2.5±0.8 2.2±0.9 2.4±0.7 2.0±0.6 C 組 30 2.7±1.1＊# 3.3±1.0＊# 3.5±1.3＊# 3.1±0.9＊# 3.2±0.5＊#

表3 3 組患者術(shù)后不同時間運動VAS 評分的比較（分，±s）

表3 3 組患者術(shù)后不同時間運動VAS 評分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 3.3±0.7 2.9±0.8 2.7±0.7 2.8±0.9 2.5±1.1 B 組 30 3.5±0.9 3.1±1.1 3.1±1.3 3.2±0.8 2.9±1.0 C 組 30 5.3±1.6＊# 5.0±1.2＊# 4.3±1.2＊# 4.1±0.9＊# 3.9±1.5＊#

表4 3 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)氟比洛芬酯用量、惡心嘔吐發(fā)生率的比較

表5 3 組患者術(shù)后不同時間改良Bromage 運動阻滯評分的比較（分，±s）

表5 3 組患者術(shù)后不同時間改良Bromage 運動阻滯評分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 2.3±1.2 2.0±0.9 2.1±0.7 1.8±0.9 1.7±0.5 B 組 30 1.4±0.7＊ 1.1±0.5＊ 1.0±0.6＊ 1.0±0.5＊ 1.1±0.7＊C 組 30 1.1±0.6＊ 0.9±0.4＊ 1.0±0.5＊ 0.8±0.4＊ 0.9±0.3＊

3 討 論

TKA 通過植入人工假體取代已嚴重損壞的膝關(guān)節(jié)表面，以解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能、改善患者的生活質(zhì)量，手術(shù)成功率高達85%～90%［4］，然而 TKA 術(shù)后的滿意度只有 82%～89%［5］，導(dǎo)致滿意度降低的主要原因是術(shù)后持續(xù)存在的疼痛，Clement 等［6］報道 TKA 術(shù)后1 年仍存在持續(xù)性疼痛的患者大約占19.8%。TKA 術(shù)后劇烈的疼痛不僅為患者帶來生理和心理上的痛苦，同時不同程度地影響各個系統(tǒng)的功能，增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如術(shù)后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）、心肌缺血或梗死、肺功能紊亂、麻痹性腸梗阻、尿潴留以及血栓的形成等［7］，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的痛苦，同時也可有效減輕機體對劇烈疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，TKA 圍術(shù)期疼痛處理一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點。

TKA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，據(jù) Terkawi［8］等統(tǒng)計，目前至少有十余種鎮(zhèn)痛方案用于TKA 患者的術(shù)后疼痛管理。隨著對膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支配的進一步研究與認識，以及超聲技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢越來越明顯，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一選擇［9］。目前常用的阻滯方法包括髂筋膜間隙阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯及隱神經(jīng)阻滯等。研究表明［10］支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，其中股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)共同位于髂筋膜間隙內(nèi)，且在腹股溝韌帶上方三條神經(jīng)的位置更加互相鄰近，其支配區(qū)域覆蓋了TKA 手術(shù)切口的絕大部分。該研究采取的超聲引導(dǎo)下CFICB 滯操作簡單、安全，其置管開口處位于腹股溝韌帶上方，能同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)［11］，因此鎮(zhèn)痛效果確切［12］，目前已在臨床中廣泛開展。

該研究中A 組和B 組患者術(shù)后48 h 內(nèi)的靜息與運動VAS 評分均＜4 分，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，C 組部分患者術(shù)后48 h 內(nèi)的靜息與運動VAS評分持續(xù)＞4 分，分析其原因是因為C 組所用羅哌卡因濃度（0.075%）過低。正如 Brodner 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，使用 0.15%～0.2%羅哌卡因?qū)嵤┕缮窠?jīng)阻滯，能為TKA 患者提供優(yōu)秀的術(shù)后康復(fù)鍛煉鎮(zhèn)痛。然而當(dāng)羅哌卡因濃度低于0.1%時，股神經(jīng)阻滯并不能為TKA 術(shù)后提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。該研究表明應(yīng)用濃度≥0.15%的羅哌卡因行CFICB 能有效抑制TKA患者術(shù)后靜息及運動時產(chǎn)生的疼痛，為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 的理念鼓勵TKA 患者術(shù)后早期進行康復(fù)鍛煉，這樣不僅能改善患肢局部血液循環(huán)、減輕肢體腫脹、防止血栓形成［14］，同時能有效防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，改善股四頭肌肌力，最大限度地重建膝關(guān)節(jié)功能，促進 TKA 患者的早期康復(fù)［15］。研究發(fā)現(xiàn)［16］術(shù)后早期“自主鍛煉”的康復(fù)模式更容易被患者接受，26%的患者在接受“自主鍛煉”康復(fù)治療時存在焦慮癥狀，而在接受持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM） 的患者中出現(xiàn)焦慮癥狀的患者高達84%，同時主動康復(fù)訓(xùn)練所達到的膝關(guān)節(jié)活動度更加符合患者日常運動的需求［17］，因此越來越受到臨床的重視。鎮(zhèn)痛完善的同時最低程度地影響下肢肌力是患者進行自主鍛煉的必要條件。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與丁哌卡因相似，只是在氮已環(huán)的側(cè)鏈被丙基代替，與丁哌卡因相比其麻醉作用時間相近，但其神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性則大大降低，通過動物實驗表明［18］，羅哌卡因?qū)е滦难芟到y(tǒng)抑制所需要的劑量是丁哌卡因的3～7 倍，因此應(yīng)用羅哌卡因?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯更加安全、有效。此外，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)，在低濃度（0.0625%～0.15%）時表現(xiàn)為“感覺-運動”阻滯分離［19］。郭力等［20］運用序貫法研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時，產(chǎn)生運動阻滯的最低半數(shù)有效濃度（halfeffective concentration，EC50）為 0.191%。李挺等［22］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用0.10%羅哌卡因?qū)嵤┍蹍采窠?jīng)阻滯，可產(chǎn)生感覺與運動分離阻滯的效果。這使得實現(xiàn)神經(jīng)阻滯后患者疼痛減輕且不影響其運動功能的麻醉狀態(tài)成為可能，無痛分娩技術(shù)便是運用了低濃度羅哌卡因具有“感覺-運動”分離阻滯這一特點，使得“可行走式”分娩鎮(zhèn)痛［23］成為現(xiàn)實。

該研究中B 組與 C 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)改良Bromage 運動阻滯評分相近，且均低于A 組患者，表明 0.15%羅哌卡行 CFICB 所產(chǎn)生的運動阻滯較0.3%羅哌卡因低，與 0.075%羅哌卡因相似。何志強等［22］應(yīng)用不同濃度羅哌卡因?qū)M進行膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者實施股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，研究發(fā)現(xiàn)采用0.15%羅哌卡因行神經(jīng)阻滯可以得到與0.2%以上濃度的羅哌卡因相近的感覺神經(jīng)阻滯效果，但0.15%羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯明顯減輕，與該研究結(jié)果相似。

該研究存在以下幾點不足之處。首先，CFICB給藥方式未采用更具優(yōu)勢的程序化間斷給藥（programmed intermittent boluses，PIB），與其他給藥方式相比，PIB 用于外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后局麻藥的總用量、提高目標(biāo)神經(jīng)的阻滯效果、為患者提供更加滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛［24］，是臨床今后研究的方向。其次，該研究未測量CFICB 確切的阻滯范圍，CFICB 同時成功阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的概率仍需進一步研究。再次，該研究每組的樣本量為30，對于比較患者惡心嘔吐發(fā)生率來說樣本量偏小，結(jié)果可信度低，今后仍需大樣本臨床研究進一步論證。最后，該研究未觀察患者遠期膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，0.15%羅哌卡因能否改善TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)遠期恢復(fù)質(zhì)量仍需進一步探討。

綜上所述，0.15%羅哌卡因行CFICB 能為TKA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時對下肢肌力影響小，使得患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能，有利于加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。