李 洋，趙 亮，董學(xué)義，王新滿

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，同時(shí)也是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎效果最為肯定的手術(shù)方法［1］。然而，TKA 術(shù)后劇烈的疼痛會(huì)增加發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響手術(shù)效果，甚至是患者的生命安全［2］。連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（continuous fascia iliaca compartment block，CFICB）能為 TKA 患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］，但往往也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)阻滯，影響患者下肢肌力，不利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉［4］。該研究旨在通過(guò)比較不同濃度羅哌卡用于TKA 患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)的阻滯情況，探討能為TKA 患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛同時(shí)又較低影響患者下肢肌力的羅哌卡因濃度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年2 月—11 月在筆者醫(yī)院擇期全麻下行單側(cè)TKA 的患者90 例作為研究對(duì)象，術(shù)前1 d 與患者簽署知情同意書。根據(jù)CFICB所給予的羅哌卡因濃度不同將90 例患者分為3組：0.3%羅哌卡因組 （A 組），0.15%羅哌卡因組（B組），0.075%羅哌卡因組（C 組），每組 30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染或存在皮膚破損；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物；存在嚴(yán)重心、肺疾病或肝、腎功能不全；凝血功能異常；存在精神疾病或心理疾病等。最終納入該研究的患者中男24 例，女66 例，年齡 45～65 歲，體重 50～80 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。該研究醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。入室后建立外周靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)： 咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg、利多卡因0.5 mg/kg。插管成功后為患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下CFICB，注入相應(yīng)濃度羅哌卡因30 ml，并置入導(dǎo)管。麻醉維持采用靜吸復(fù)合方式：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg·h、瑞芬太尼 5～10 μg/kg·h、七氟烷 1.5%～2.5%，間斷追加苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨維持患者肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。術(shù)畢待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉復(fù)蘇室，患者離開麻醉復(fù)蘇室之前連接相應(yīng)濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵背景輸注量為5 ml/h，患者自控輸注量為5 ml，鎖定時(shí)間為1 h，維持鎮(zhèn)痛48 h。若術(shù)后靜息VAS 評(píng)分＞4 分，則靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。

超聲引導(dǎo)下CFICB 方法：患者平臥，髖關(guān)節(jié)稍外展，腹股溝韌帶區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用高頻線陣探頭，帶無(wú)菌鏡頭套，將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于其下方約1 cm 處，左右滑動(dòng)探頭使探頭中點(diǎn)位于股神經(jīng)外側(cè)1～2 cm 處，固定探頭。采用平面外技術(shù)，在探頭中點(diǎn)下方平行身體長(zhǎng)軸向頭端進(jìn)針，當(dāng)感受到針尖第二次突破感時(shí)停止進(jìn)針，以探頭中點(diǎn)為中心旋轉(zhuǎn)探頭，直至探頭平行身體長(zhǎng)軸且穿刺針在超聲平面內(nèi)顯影，調(diào)整穿刺針進(jìn)針深度，使針尖位于髂筋膜間隙內(nèi)，回抽無(wú)血后通過(guò)水分離技術(shù)再次確認(rèn)，無(wú)誤后注入相應(yīng)濃度羅哌卡因負(fù)荷量30 ml。注藥結(jié)束后向頭端置管3～5 cm，撤除針芯，固定套管針尾部，以備術(shù)后連接CFICB 鎮(zhèn)痛泵。該研究中所有患者的神經(jīng)阻滯均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者拔管后 6、12、24、36、48 h的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分（0～3，代表無(wú)痛或有輕微疼痛；4～6，代表患者有中度疼痛；7～10，代表患者有劇烈疼痛）；記錄患者拔管后 6、12、24、36、48 h 的改良 Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分（0 分，肌力正常；1 分，肢體有麻木感，可以做動(dòng)作，但未達(dá)到正常；2 分，肢體能夠克服重力離開地面，但無(wú)法抵抗阻力；3 分，肢體能夠平行于床面移動(dòng)，但無(wú)法抬起；4 分，肌肉可以收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；5 分，肌肉完全癱瘓，無(wú)力無(wú)知覺）； 記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)；記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)氟比洛芬酯總用量；記錄患者術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的方差齊性和正態(tài)分布，符合參數(shù)條件的計(jì)量資料以（±s）表示，3 組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n 或%表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3 組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 3 組患者在性別、年齡、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

表1 3 組患者在性別、年齡、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

組別 n 男/女（例）手術(shù)時(shí)間（min）A 組 30 7/23 57.6±4.6 13/17 66.3±5.4 B 組 30 9/21 55.8±5.1 14/16 65.6±7.2 C 組 30 8/22 58.1±6.3 12/18 68.2±4.5年齡（歲）ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）

A 組和 B 組相比，48 h 內(nèi)靜息與運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3），48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表4）。與 C 組比較，A 組和 B 組48 h 內(nèi)靜息與運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分均明顯降低 （P＜0.05）（表2、3），48 h 內(nèi) PCA 按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量減少（P＜0.05）（表4）。與 A 組比較，B 組和 C 組 48 h內(nèi) Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分降低 （P＜0.05）（表5）。B組和C 組相比，48 h 內(nèi)Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者 48 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 0.9±0.4 2.2±0.7 2.3±0.6 2.2±0.8 2.1±0.5 B 組 30 1.1±0.6 2.5±0.8 2.2±0.9 2.4±0.7 2.0±0.6 C 組 30 2.7±1.1＊# 3.3±1.0＊# 3.5±1.3＊# 3.1±0.9＊# 3.2±0.5＊#

表3 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 3.3±0.7 2.9±0.8 2.7±0.7 2.8±0.9 2.5±1.1 B 組 30 3.5±0.9 3.1±1.1 3.1±1.3 3.2±0.8 2.9±1.0 C 組 30 5.3±1.6＊# 5.0±1.2＊# 4.3±1.2＊# 4.1±0.9＊# 3.9±1.5＊#

表4 3 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)氟比洛芬酯用量、惡心嘔吐發(fā)生率的比較

表5 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分的比較（分，±s）

表5 3 組患者術(shù)后不同時(shí)間改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分的比較（分，±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05。

組別 n 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 30 2.3±1.2 2.0±0.9 2.1±0.7 1.8±0.9 1.7±0.5 B 組 30 1.4±0.7＊ 1.1±0.5＊ 1.0±0.6＊ 1.0±0.5＊ 1.1±0.7＊C 組 30 1.1±0.6＊ 0.9±0.4＊ 1.0±0.5＊ 0.8±0.4＊ 0.9±0.3＊

3 討 論

TKA 通過(guò)植入人工假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞的膝關(guān)節(jié)表面，以解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能、改善患者的生活質(zhì)量，手術(shù)成功率高達(dá)85%～90%［4］，然而 TKA 術(shù)后的滿意度只有 82%～89%［5］，導(dǎo)致滿意度降低的主要原因是術(shù)后持續(xù)存在的疼痛，Clement 等［6］報(bào)道 TKA 術(shù)后1 年仍存在持續(xù)性疼痛的患者大約占19.8%。TKA 術(shù)后劇烈的疼痛不僅為患者帶來(lái)生理和心理上的痛苦，同時(shí)不同程度地影響各個(gè)系統(tǒng)的功能，增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）、心肌缺血或梗死、肺功能紊亂、麻痹性腸梗阻、尿潴留以及血栓的形成等［7］，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的痛苦，同時(shí)也可有效減輕機(jī)體對(duì)劇烈疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，TKA 圍術(shù)期疼痛處理一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)。

TKA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，據(jù) Terkawi［8］等統(tǒng)計(jì)，目前至少有十余種鎮(zhèn)痛方案用于TKA 患者的術(shù)后疼痛管理。隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支配的進(jìn)一步研究與認(rèn)識(shí)，以及超聲技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一選擇［9］。目前常用的阻滯方法包括髂筋膜間隙阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯及隱神經(jīng)阻滯等。研究表明［10］支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，其中股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)共同位于髂筋膜間隙內(nèi)，且在腹股溝韌帶上方三條神經(jīng)的位置更加互相鄰近，其支配區(qū)域覆蓋了TKA 手術(shù)切口的絕大部分。該研究采取的超聲引導(dǎo)下CFICB 滯操作簡(jiǎn)單、安全，其置管開口處位于腹股溝韌帶上方，能同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)［11］，因此鎮(zhèn)痛效果確切［12］，目前已在臨床中廣泛開展。

該研究中A 組和B 組患者術(shù)后48 h 內(nèi)的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分均＜4 分，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，C 組部分患者術(shù)后48 h 內(nèi)的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分持續(xù)＞4 分，分析其原因是因?yàn)镃 組所用羅哌卡因濃度（0.075%）過(guò)低。正如 Brodner 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，使用 0.15%～0.2%羅哌卡因?qū)嵤┕缮窠?jīng)阻滯，能為TKA 患者提供優(yōu)秀的術(shù)后康復(fù)鍛煉鎮(zhèn)痛。然而當(dāng)羅哌卡因濃度低于0.1%時(shí)，股神經(jīng)阻滯并不能為TKA 術(shù)后提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。該研究表明應(yīng)用濃度≥0.15%的羅哌卡因行CFICB 能有效抑制TKA患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛，為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 的理念鼓勵(lì)TKA 患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這樣不僅能改善患肢局部血液循環(huán)、減輕肢體腫脹、防止血栓形成［14］，同時(shí)能有效防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，改善股四頭肌肌力，最大限度地重建膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn) TKA 患者的早期康復(fù)［15］。研究發(fā)現(xiàn)［16］術(shù)后早期“自主鍛煉”的康復(fù)模式更容易被患者接受，26%的患者在接受“自主鍛煉”康復(fù)治療時(shí)存在焦慮癥狀，而在接受持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM） 的患者中出現(xiàn)焦慮癥狀的患者高達(dá)84%，同時(shí)主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練所達(dá)到的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更加符合患者日常運(yùn)動(dòng)的需求［17］，因此越來(lái)越受到臨床的重視。鎮(zhèn)痛完善的同時(shí)最低程度地影響下肢肌力是患者進(jìn)行自主鍛煉的必要條件。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與丁哌卡因相似，只是在氮已環(huán)的側(cè)鏈被丙基代替，與丁哌卡因相比其麻醉作用時(shí)間相近，但其神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性則大大降低，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［18］，羅哌卡因?qū)е滦难芟到y(tǒng)抑制所需要的劑量是丁哌卡因的3～7 倍，因此應(yīng)用羅哌卡因?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯更加安全、有效。此外，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在低濃度（0.0625%～0.15%）時(shí)表現(xiàn)為“感覺-運(yùn)動(dòng)”阻滯分離［19］。郭力等［20］運(yùn)用序貫法研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯的最低半數(shù)有效濃度（halfeffective concentration，EC50）為 0.191%。李挺等［22］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用0.10%羅哌卡因?qū)嵤┍蹍采窠?jīng)阻滯，可產(chǎn)生感覺與運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效果。這使得實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯后患者疼痛減輕且不影響其運(yùn)動(dòng)功能的麻醉狀態(tài)成為可能，無(wú)痛分娩技術(shù)便是運(yùn)用了低濃度羅哌卡因具有“感覺-運(yùn)動(dòng)”分離阻滯這一特點(diǎn)，使得“可行走式”分娩鎮(zhèn)痛［23］成為現(xiàn)實(shí)。

該研究中B 組與 C 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分相近，且均低于A 組患者，表明 0.15%羅哌卡行 CFICB 所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯較0.3%羅哌卡因低，與 0.075%羅哌卡因相似。何志強(qiáng)等［22］應(yīng)用不同濃度羅哌卡因?qū)M進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者實(shí)施股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，研究發(fā)現(xiàn)采用0.15%羅哌卡因行神經(jīng)阻滯可以得到與0.2%以上濃度的羅哌卡因相近的感覺神經(jīng)阻滯效果，但0.15%羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯明顯減輕，與該研究結(jié)果相似。

該研究存在以下幾點(diǎn)不足之處。首先，CFICB給藥方式未采用更具優(yōu)勢(shì)的程序化間斷給藥（programmed intermittent boluses，PIB），與其他給藥方式相比，PIB 用于外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后局麻藥的總用量、提高目標(biāo)神經(jīng)的阻滯效果、為患者提供更加滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛［24］，是臨床今后研究的方向。其次，該研究未測(cè)量CFICB 確切的阻滯范圍，CFICB 同時(shí)成功阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的概率仍需進(jìn)一步研究。再次，該研究每組的樣本量為30，對(duì)于比較患者惡心嘔吐發(fā)生率來(lái)說(shuō)樣本量偏小，結(jié)果可信度低，今后仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步論證。最后，該研究未觀察患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，0.15%羅哌卡因能否改善TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，0.15%羅哌卡因行CFICB 能為TKA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)下肢肌力影響小，使得患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能，有利于加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。