梁澤明，向宗興

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科，陜西 寶雞 721000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease,CAD)是臨床心血管內(nèi)科常見(jiàn)心血管疾病，冠脈粥樣硬化引起的心肌細(xì)胞缺血、缺氧死亡是引發(fā)CAD的直接原因[1-3]。CAD患者易伴發(fā)左心功能障礙，進(jìn)一步增加患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療CAD伴左心功能不全以利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張等為主，曲美他嗪具有良好的心肌細(xì)胞代謝調(diào)控效果，但長(zhǎng)期用藥以產(chǎn)生耐藥性而降低療效。有研究指出美托洛爾對(duì)心血管疾病的輔助治療效果較好，可有效改善冠脈血液循環(huán)從而提高治療效果[4-5]。目前臨床對(duì)其治療CAD的有效性及科學(xué)性尚缺乏統(tǒng)一觀點(diǎn)，基于此，本研究采用曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療CAD伴左心功能不全患者，以期為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2020年11月我院心血管內(nèi)科收治的232例CAD伴左心室功能不全患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法設(shè)置研究組(112例)與對(duì)照組(120例)。對(duì)照組：男69例，女51例；年齡53～74歲，平均(62.39±4.55)歲；體重指數(shù)20～29 kg/m2，平均(23.13±3.21)kg/m2；紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)48例。研究組：男64例，女48例；年齡55～75歲，平均(63.24±4.61)歲；體重指數(shù)19～30 kg/m2，平均(23.28±3.30)kg/m2；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)67例，Ⅲ級(jí)45例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料(性別、年齡、心功能分級(jí)、體重指數(shù)等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病合理用藥指南》[6]中CAD伴左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度胸痛、心悸、心音減弱、心律失常等癥狀或體征，心電圖檢查可見(jiàn)Q波、ST或ST-T動(dòng)態(tài)演變；②基本生命體征穩(wěn)定，5 m內(nèi)行走、肢體挪動(dòng)無(wú)礙；③同意簽署本研究知情告知書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能損害、水電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、情感障礙、表達(dá)障礙及精神病史者；③NYHA心功能分級(jí)≥Ⅳ級(jí)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗凝、控血壓、控血脂、飲食管理及運(yùn)動(dòng)管理等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予曲美他嗪(H20055465，20 mg×60片)，20 mg/次，3次/d。研究組聯(lián)用美托洛爾(H32025391，5 mg×20片)，初次服用劑量為75 mg/次，2次/d，第2天后維持劑量在50 mg/次，2次/d。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 左心功能指標(biāo)：治療前后采用Mindray公司DC-N3S型多普勒彩色超聲診斷儀檢測(cè)受試者左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVDD)，采用Zoncare公司iE90型心電圖機(jī)檢測(cè)心率(Heart rate，HR)。

1.3.2 血生化指標(biāo)：治療前后采集受檢者空腹肘中靜脈血3 ml，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)及腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)[7]，試劑由寧波美康生物有限公司生產(chǎn)。

1.3.3 不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的不良反應(yīng)，可能包括咳嗽、惡心、腹痛、發(fā)熱、眩暈、口干、皮疹、乏力、胃部灼熱等，總不良反應(yīng)率=各不良事件之和/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后左心功能指標(biāo)比較 治療前兩組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組HR、LVDD低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后左心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)比較 治療前兩組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后研究組CRP、Hcy、BNP水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組總不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

CAD伴左心功能不全是一種具有嚴(yán)重危害性的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈血流量不足引起的心肌細(xì)胞缺血、缺氧死亡從而引發(fā)的心功能異常是本病的直接病因，致殘率和病死率較高[8-10]。CAD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可由血液、血管、血液動(dòng)力學(xué)的異常造成大動(dòng)脈的狹窄和堵塞引起，全身性疾病、過(guò)勞、高血壓、高血脂、高膽固醇及飲食結(jié)構(gòu)失衡等多種因素都可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞或斑塊破裂，從而引發(fā)CAD伴左心功能不全[11-12]。目前臨床治療該病主要以溶栓、改善心供血?jiǎng)用}血液循環(huán)及減輕冠脈梗塞風(fēng)險(xiǎn)等為主，常用藥物有阿托伐他汀、阿司匹林、曲美他嗪等，對(duì)重癥患者也可采取手術(shù)治療，均具有一定療效[13]。但由于心血管疾病反復(fù)性較強(qiáng)，患者常因高頻率、長(zhǎng)時(shí)間服藥而導(dǎo)致藥物治療效果降低。

目前，臨床常采用血生化指標(biāo)評(píng)估CAD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。本研究指標(biāo)中CRP可通過(guò)加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用強(qiáng)化機(jī)體免疫能力，人體免疫增強(qiáng)初期其在血液中的表達(dá)量會(huì)急劇上升；Hcy是機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸的代謝中間產(chǎn)物，其在臨床常被作為心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；BNP主要由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，其具有促排尿、促排鈉、舒張血管及抗血管收縮作用，其表達(dá)水平隨心功能損傷程度的加劇而升高[17-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CRP、Hcy、BNP水平均低于治療前，與沈琳等[20]、倪秋明等[21]的結(jié)果相似，這可能是由于曲美他嗪能強(qiáng)效抑制葡萄糖有氧代謝過(guò)程關(guān)鍵酶的活性，阻止心肌重構(gòu)并降低心肌外周血管阻力，使冠脈血流量增加從而提高心肌代謝能力，使得CRP、Hcy、BNP等細(xì)胞因子的表達(dá)水平降低。而研究組CRP、Hcy、BNP改善幅度均大于對(duì)照組，與陶智軍等[22]的結(jié)果對(duì)應(yīng)，這或是由于美托洛爾是一種臨床常用的β1-受體阻斷類藥物，其可通過(guò)阻斷心臟β受體與血管平滑肌β受體，從而降低心肌耗氧量、減弱心肌收縮力、降低血壓并減慢心率，此外其還對(duì)血管具有極強(qiáng)選擇性作用，可以有效控制患者血壓，增加患者冠狀動(dòng)脈血流量，從而減輕冠心病心絞痛患者的癥狀并有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，與曲美他嗪聯(lián)用時(shí)不僅提高了患者心肌代謝能力及冠脈血流量，還降低了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步降低了CRP、Hcy、BNP等指標(biāo)的表達(dá)水平。而本研究中兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且兩組間不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療具有較高安全性，不會(huì)對(duì)患者身體造成嚴(yán)重?fù)p傷。但由于本研究樣本量較少，對(duì)曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療CAD伴左心功能不全的安全性還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可有效改善CAD伴左心功能不全患者心功能水平，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并改善冠脈血液循環(huán)，具有臨床推廣價(jià)值。