李衛(wèi)國(guó)，韓 晶，陶 凌，高好考

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710032)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，可能與老齡化以及生活水平的提升有關(guān)，是導(dǎo)致我國(guó)人民死亡的三大病因之一，已經(jīng)越來(lái)越威脅著人們的生命健康以及生活質(zhì)量[1-2]。飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致脂質(zhì)、血糖水平升高，是疾病發(fā)展的使動(dòng)因素，而血管內(nèi)皮的損傷是疾病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]?；颊唛L(zhǎng)期的血脂、血糖異常以及炎癥反應(yīng)的增高，加劇了動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的形成與進(jìn)展[4]。

泡沫細(xì)胞的形成是關(guān)鍵的病理學(xué)基礎(chǔ)，巨噬細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)脂質(zhì)代謝嚴(yán)重異常時(shí)，形成泡沫細(xì)胞[4-5]。血管內(nèi)皮的損傷誘導(dǎo)血小板及泡沫細(xì)胞的聚集，因此，降低血脂水平，抑制血小板凝集是治療冠心病的基礎(chǔ)手段[6]。相當(dāng)一部分患者通過(guò)藥物保守治療能夠有效緩解癥狀以及降低心血管事件的發(fā)生，但仍有不少患者保守治療效果欠佳[7-8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病患者的里程碑一樣的改變，尤其是應(yīng)對(duì)嚴(yán)重冠脈狹窄，或多種復(fù)雜、病情重的狹窄病變[9]。經(jīng)過(guò)造影檢查明確病變位置及程度，支架的置入能夠有效的改善狹窄，增加血流通過(guò)，也抑制了血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR)是指存在狹窄病變的冠脈血流量與理論上不存在狹窄時(shí)血流量的比值，通過(guò)遠(yuǎn)端壓力與近端壓力比較產(chǎn)生[11]。倘若出現(xiàn)患者癥狀較重但造影提示病變部位僅僅單純中度狹窄，是否手術(shù)均存在爭(zhēng)議。FFR指導(dǎo)下的PCI手術(shù)明顯可以減少并發(fā)癥，提高手術(shù)獲益，但是當(dāng)遇到“灰色地帶”，及處于0.75～0.8時(shí)，處于這一范圍，如何治療以及效果如何一直爭(zhēng)議不斷。本文嘗試以FFR處于0.75～0.80之間范圍患者為研究目標(biāo)，以癥狀改善程度、預(yù)后為研究?jī)?nèi)容，評(píng)價(jià)不同治療方案對(duì)此范圍患者治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年5月至2018年5月就診于西京醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)冠脈造影診斷冠心病患者73例，所有患者均為單純左前降支中度狹窄FFR處于0.75～0.80之間。根據(jù)治療方案，分為PCI組(43例)以及藥物組(30例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純左前降支中度狹窄；②血管FFR為0.75～0.80。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非真性冠脈分叉病變；②1月內(nèi)發(fā)生心梗；③左室射血分?jǐn)?shù)小于30%；④6個(gè)月內(nèi)腦梗史；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥血小板小于10×109/L。所有患者均簽署知情同意書(shū)。所有患者術(shù)前術(shù)后均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案，為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(Angiotensin receptor blocker，ARB)等，兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：所有患者均為清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血清低密度脂蛋白(LDL-c)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)、血尿酸(BUA)，所有均由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)(日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)公司)。通過(guò)造影，進(jìn)行g(shù)ensini評(píng)分評(píng)估，研究終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡(All Cause Death)、非致死性心肌梗死、血管重建以及支架內(nèi)血栓等。

1.2.2 冠脈造影檢查：患者常規(guī)選擇橈動(dòng)脈作為通路，給予所有患者硝酸甘油以預(yù)防血管痙攣。使用低分子肝素生理鹽水沖管。使用Innova 2000數(shù)字化血管造影機(jī)QCA工作站(GE Innova 2000，F(xiàn)airfield，USA)進(jìn)行工作。選取血管直徑狹窄百分比(DS)、參考管腔直徑(RVD)、最小管腔直徑(MLD)以及病變長(zhǎng)度(LL)。所有數(shù)據(jù)的測(cè)量及錄入均由同一位血血管介入技師負(fù)責(zé)。

1.2.3 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù):測(cè)量FFR均采用RADI Pressure Wire壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)(St Jude Medical Systems)。首先需要保持壓力傳感器與心臟處于同一水平面，待Pd與Pa壓力曲線吻合后提示校準(zhǔn)完畢，隨即使壓力導(dǎo)絲送入病變血管遠(yuǎn)端，觀察工作臺(tái)待血管壓力曲線讀數(shù)穩(wěn)定后，通過(guò)患者肘正中靜脈快速以高流量輸液泵輸注三磷酸腺苷，保持速度為140 μg/(kg·min)。靜等90 s左右患者出現(xiàn)血壓下降，當(dāng)下降10%～15%時(shí)提示冠脈微循環(huán)進(jìn)入最大充血狀態(tài)，結(jié)束給藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè)30 s，取最低FFR值為最終測(cè)量結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前兩組患者冠狀動(dòng)脈病變比較 兩組患者入院后均由同一醫(yī)師完成冠脈造影檢查，同時(shí)比較兩組患者受累左前降支以及邊支的最小管腔直徑、病變長(zhǎng)度、狹窄百分比以及FFR值進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前，上述指標(biāo)兩組間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈病變比較

2.2 兩組患者預(yù)后比較 對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。根據(jù)患者不良心血管事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包括死亡人數(shù)、心肌梗死、血管重建，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；而再狹窄、支架移位、心絞痛再入院發(fā)生率，PCI組較藥物組更多，兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較[例(%)]

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，是多重因素導(dǎo)致的血管血栓形成、狹窄，當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，造成心臟供血功能障礙，嚴(yán)重的威脅著人民的生命健康[12- 13]。而對(duì)于其診斷，缺乏有效手段。冠脈造影是目前臨床上診斷冠心病的重要途徑，也是金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于嚴(yán)重血管狹窄的患者，血運(yùn)重建是臨床中較為常用的辦法[14-15]。但是如何選擇手術(shù)方案是我們所需要謹(jǐn)慎注意的內(nèi)容[16]。冠脈分叉病變時(shí)，多在于重要的血管分叉處病變，此時(shí)選擇治療方案，并無(wú)客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[17]。

如何在分叉病變時(shí)選擇合理的治療方案，是我們面臨的難題。支架植入術(shù)是治療嚴(yán)重血管狹窄時(shí)的重要手段。經(jīng)過(guò)多年的研究及臨床使用，安全性及操作簡(jiǎn)單，使得能夠在臨床中廣泛使用。但是所帶來(lái)的不良事件也不容忽視，支架植入后，更容易血栓形成、神經(jīng)功能紊亂、心前區(qū)不適、再狹窄，是不可避免的問(wèn)題[18]。FFR即使能為臨床策略提供一定的建議，但是并不是適用于所有病變。當(dāng)FFR值處于0.75～0.80時(shí)，往往不能得到更有效的診斷效能，診療方案也備受爭(zhēng)議[19]。傳統(tǒng)概念上，當(dāng)FFR<0.75時(shí)，提示心肌缺血，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93%，需及時(shí)給予治療措施。當(dāng)FFR>0.80時(shí)說(shuō)明尚未造成心肌缺血，準(zhǔn)確率依舊高達(dá)95%。倘若FFR數(shù)值位于0.75～0.80之間時(shí)，往往不能作出高效的方案選擇。而單純左前降支血管狹窄也是臨床中常見(jiàn)到的病變。當(dāng)患者存在一定的血管狹窄及癥狀時(shí)，如何選擇手術(shù)方案，是我們尤為重要的部分。本次研究篩選出單純左前降支狹窄患者，所有患者FFR值處于0.75～0.80之間。均通過(guò)冠脈造影檢查明確狹窄，根據(jù)患者治療方案，分為支架組及單純藥物組。治療前對(duì)比兩組患者一般基線資料,包括性別、年齡、脂蛋白、血尿酸、炎性指標(biāo)等風(fēng)險(xiǎn)因素的水平，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)、Gensini等評(píng)估心功能及狹窄程度治療時(shí)，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，再次統(tǒng)計(jì)兩組患者管腔狹窄直徑、病變長(zhǎng)度等反應(yīng)病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，結(jié)果仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，然后統(tǒng)計(jì)患者治療后12個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)死亡例數(shù)、心肌梗死、血管重建等發(fā)生率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是統(tǒng)計(jì)再狹窄、心絞痛再入院發(fā)生率，支架組明顯高于傳統(tǒng)藥物組。這一結(jié)果可能與支架為異物，植入后排斥反應(yīng)相關(guān)，加劇了血栓形成可能，因此在同一劑量藥物治療時(shí)，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)可能更高。而支架組同時(shí)發(fā)生支架移位，考慮與操作及患者護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。綜上，經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組不同治療方案患者一般情況及病變情況，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但預(yù)后結(jié)果提示支架組存在血栓風(fēng)險(xiǎn)加重及移位的風(fēng)險(xiǎn)，反而加劇了患者預(yù)后不良因素的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)。提示兩組患者處于FFR灰色地帶時(shí)，支架植入能夠有效緩解患者癥狀，但長(zhǎng)遠(yuǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，存在風(fēng)險(xiǎn)[20]。

本文雖然通過(guò)一系列驗(yàn)證提出PCI與傳統(tǒng)藥物這兩種治療方案，在兩組患者無(wú)明顯基線資料差異以及患者病變血管管腔長(zhǎng)度、寬度等，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但支架組出現(xiàn)再狹窄、再入院風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與支架植入后，異物排斥反應(yīng)有關(guān)。與此同時(shí)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、輻射及支架移位的風(fēng)險(xiǎn)；相同條件下，傳統(tǒng)藥物治療選擇優(yōu)于支架選擇的論證，為臨床介入治療提供了新的佐證。但仍存在些許不足，如患者均為我院心內(nèi)科，缺少多中心研究，存在選擇性偏倚，應(yīng)設(shè)計(jì)前瞻性研究，利用雙盲，加強(qiáng)論證，為臨床診治提供新的證據(jù)。