崔永勝，陳明新

(安康市中心醫(yī)院骨科,陜西 安康 725000)

椎間盤(pán)突出癥屬于臨床多發(fā)病，患者主要的臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，對(duì)其生活質(zhì)量造成了不同程度的影響[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療為開(kāi)放手術(shù)、椎間盤(pán)鏡手術(shù)等，雖然能夠起到一定的效果，但是患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，對(duì)身體的損傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)展，微創(chuàng)手術(shù)的不斷革新，骨科手術(shù)也在尋求不斷的突破，當(dāng)前臨床上采用椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，尤其是椎間孔成形術(shù)、經(jīng)椎間板間隙入路術(shù)的進(jìn)步，明顯擴(kuò)大了內(nèi)鏡手術(shù)的減壓范圍，提高了手術(shù)效率[4-5]。現(xiàn)就不同入路術(shù)應(yīng)用于L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者中的效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2020年2月90例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者。病例納入條件[6]：患者通過(guò)影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)突出癥，且符合手術(shù)適應(yīng)證。①患者為首次手術(shù)治療；②患者沒(méi)有明確的腰椎結(jié)構(gòu)畸形；③患者臨床資料完整，且同意參與研究；④患者術(shù)前保守治療2個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕簽署知情同意書(shū)；②患者存在有心、腎、肝等臟器的嚴(yán)重?fù)p害；③患者存在溝通障礙，不能參與研究；④患者經(jīng)判定為馬尾綜合征；⑤患者經(jīng)影像學(xué)檢查顯示脊柱階段不穩(wěn)；⑥患者存在有嚴(yán)重的中央型椎管狹窄。所有患者依據(jù)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡24～72歲，平均(52.23±3.25)歲；病程1個(gè)月至5年，平均(2.89±0.36)年；依據(jù)椎間盤(pán)突出位置：中央型17例，旁中央型21例，極外側(cè)型7例。對(duì)照組男26例，女19例；年齡24～72歲，平均(52.23±3.25)歲；病程1個(gè)月至5年，平均(2.89±0.36)年；依據(jù)椎間盤(pán)突出位置：中央型17例，旁中央型21例，極外側(cè)型7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組:接受椎間孔入路方法，手術(shù)體位：側(cè)臥位，麻醉方式：利多卡因局部麻醉；術(shù)者通過(guò)C型臂透視輔助下確定髂棘最高點(diǎn)與椎間盤(pán)中心連線的中心點(diǎn)(a點(diǎn))，并在側(cè)位透視下標(biāo)記處于關(guān)節(jié)突連線c，標(biāo)記一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突至S1椎體后上緣的斜線b。常規(guī)消毒鋪單后，在正位、側(cè)位X線透視下，使用18號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，并通過(guò)C型臂確認(rèn)針的角度以及方向，正位片穿刺針應(yīng)當(dāng)超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片可到達(dá)S1椎體后上緣處，將導(dǎo)針置入其中，逐漸進(jìn)行擴(kuò)張，用環(huán)鋸將S1上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)切除，將椎間孔擴(kuò)大，并將直徑為7.5 mm的工作套管置入其中，沿著套管將椎間孔鏡系統(tǒng)置入，并將脫離的椎間盤(pán)組織去除，再探查以及松解椎間盤(pán)，確認(rèn)解除壓迫后，用射頻修復(fù)纖維環(huán)撕裂口。

1.2.2 觀察組:接受椎間板組入路法，體位：俯臥位，麻醉方式：硬膜外疼痛分離麻醉；采用經(jīng)椎間盤(pán)間隙入路內(nèi)窺鏡系統(tǒng)；先進(jìn)行L5/S1體表定位，在L5/S1棘突間隙的重點(diǎn)標(biāo)記一條水平線，其與身體長(zhǎng)軸垂直；消毒鋪單之后，在棘突旁開(kāi)2～3 cm處將定位針插入，通過(guò)C型臂確定其是否指向L5下關(guān)節(jié)突出，通過(guò)側(cè)位透視，確認(rèn)手術(shù)階段，確認(rèn)手術(shù)切口，用尖刀縱行切開(kāi)7 cm的處置與水平面的切口，逐漸旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管到L5椎板下緣的黃韌帶表面，探測(cè)關(guān)節(jié)突，用C型臂再次確認(rèn)位置，將擴(kuò)張管去除后，沿著工作管道逐漸將內(nèi)窺鏡其中，在內(nèi)窺鏡的直視下，將黃韌帶表面的軟組織加以清理，再用射頻消融到頭貼緊L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，逐漸將神經(jīng)根以及硬膜囊暴露出來(lái)，再暴露出椎間盤(pán)，利用髓核鉗將突出的髓核進(jìn)行清理，最后根據(jù)患者椎間盤(pán)如初的類型，探查周圍神經(jīng)，避免殘留髓核，并在射頻刀頭的輔助下，進(jìn)行椎間盤(pán)消融減壓以及纖維環(huán)撕裂口成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組治療后的手術(shù)效果以及臨床效果，其中手術(shù)效果包含：手術(shù)用時(shí)以及透視次數(shù)；臨床效果包含：術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)；②采用功能障礙指數(shù)量表(Oswestry Dability Index,ODI)進(jìn)行評(píng)估[7](術(shù)前、術(shù)后半年)，包含疼痛程度、日常生活自理能力、提重物時(shí)加重疼痛程度、行走時(shí)疼痛、座位、站位障礙、疼痛影響睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行等，共計(jì)45分，分?jǐn)?shù)越低，則代表功能障礙程度輕；采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)表對(duì)兩組患者治療后的切口疼痛情況進(jìn)行判定[8](術(shù)前、術(shù)后3 d)，使用方法為，在一張紙上，畫(huà)一條長(zhǎng)為10 cm的橫線，一端用0表示(無(wú)痛)，另一端用10表示(劇烈疼痛)，指導(dǎo)患者憑借主觀感受進(jìn)行標(biāo)記；采用腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表[9](Japanese Orthopedic Association,JOA)對(duì)兩組患者的腰椎恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比(術(shù)前、術(shù)后半年)，包含自覺(jué)癥狀、臨床檢查、日?；顒?dòng)等，攻擊29分，分?jǐn)?shù)高，則代表患者腰椎功能恢復(fù)越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)、臨床效果比較 經(jīng)分析，相比于對(duì)照組，觀察組的透視次數(shù)明顯少(P<0.05)；兩組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)、臨床效果比較

2.2 兩組患者ODI、VAS、JOA評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后的ODI、VAS、JOA評(píng)分相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；手術(shù)后，兩組的ODI、VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ODI、VAS、JOA評(píng)分比較(分)

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥屬于脊柱退行性病變，尤其是L5/S1椎間盤(pán)突出癥占有較大的比例，臨床上常用的治療方式為腰后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其從正后方入路，分離肌肉、將椎板去除，并摘除椎間盤(pán)，開(kāi)闊視野，更利于減壓的徹底性[10]。但是該種手術(shù)方式對(duì)患者的損傷大，術(shù)后多有肌肉萎縮等并發(fā)癥，故而需要微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)措施，在提高治療效果的同時(shí)，減少對(duì)機(jī)體的損害，利于術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)是近些年來(lái)治療脊柱損傷的常用微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)措施，其工作通道為7.5 mm，并在手術(shù)過(guò)程中是逐漸進(jìn)行擴(kuò)張完成，明顯縮小了手術(shù)創(chuàng)傷的范圍，再者該手術(shù)方式在摘除椎間盤(pán)時(shí)，盡可能地減少了對(duì)周圍組織的破壞，減少了術(shù)中出血量，有利于術(shù)后身體恢復(fù)[13-14]。雖然該手術(shù)方式減少了創(chuàng)傷，但是不代表危險(xiǎn)性小，其從本質(zhì)而言是減少生理性、心理性等創(chuàng)傷，改善了創(chuàng)面的愈合，但是由于手術(shù)的特殊性，危險(xiǎn)性一直存在。因此在手術(shù)入路的選擇上需要慎重，以提高手術(shù)效率。

經(jīng)椎間盤(pán)孔入路術(shù)在治療孔內(nèi)外突出的各種椎間盤(pán)突出癥等疾病有著確切了療效，且具有組織牽拉小等優(yōu)點(diǎn)，其關(guān)鍵的步驟在于將工作套管，以理想的方式置入其中[15-16]。由于L5/S1椎間盤(pán)較其他的節(jié)段特殊，常用肥大的橫突或者的患者髂棘位置過(guò)高，不利于椎間孔入路穿刺。但是該部位的椎間板間隙較大，有利于工作套管以及內(nèi)窺鏡的置入，故而諸多研究認(rèn)為實(shí)施經(jīng)椎間盤(pán)間隙入路法會(huì)有較好的效果[17-18]。

該研究通過(guò)對(duì)兩種不同入路方式的結(jié)果顯示：兩組的臨床效果以及術(shù)后的生活功能障礙評(píng)分、疼痛評(píng)分以及腰椎功能評(píng)分相比均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示兩組的手術(shù)安全性以及有效性較為相近，因此在手術(shù)的選擇上需要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行選擇，以提高治療的有效性。翟云雷等[12]在L5/S1椎間盤(pán)突出癥的研究中指出，椎間孔鏡手術(shù)多通過(guò)椎間孔入路完成操作，但是對(duì)于橫突肥大以及髂棘高的患者具有一定的局限性，而椎間板間隙入路較寬，S1神經(jīng)為垂直走形，因此更為有效與安全，但是最后的研究結(jié)果得出，其與椎間孔鏡入路的效果較為相近，但是在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意操作手法。也有研究[19]認(rèn)為對(duì)于椎管內(nèi)有巨大型脫出以及高度移位型突出時(shí)，建議不使用椎間孔入路方式；若伴有極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥、椎間盤(pán)突出伴節(jié)段性不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出伴骨性椎管狹窄等，使用椎間板間隙入路則增加了手術(shù)的難度。故而在兩種入路手術(shù)的選擇上應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)。另外，后期可擴(kuò)大樣本量，展開(kāi)多中心臨床研究，獲取更全面的結(jié)果。

綜上所述,在本研究中，將經(jīng)側(cè)路椎間孔、經(jīng)椎間板間隙入路方式用于L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者中，只在透視次數(shù)上存在差異性，治療效果以及安全性確切，明顯改善了患者的腰椎功能以及生活能力等，故而在手術(shù)的選擇上，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證等，以提高手術(shù)的成功率。