祁雷磊，張麗娟，石培琪，馬棣元，盧建新，龐然

圍絕經(jīng)期女性泌尿系感染辨治思路

祁雷磊，張麗娟，石培琪，馬棣元，盧建新，龐然

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能衰退，雌激素水平持續(xù)下降，失去對(duì)泌尿系統(tǒng)保護(hù)作用，致泌尿系感染反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期使用抗生素治療易造成耐藥菌產(chǎn)生。本文結(jié)合圍絕經(jīng)期女子七七而天癸竭、肝腎陰虛病機(jī)特征，確立補(bǔ)腎養(yǎng)陰、清熱利濕、隨兼證變治之法，主以豬苓湯加減取得較好療效，可為臨床提供參考。

圍絕經(jīng)期；泌尿系感染；中醫(yī)藥療法

圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能由正常逐漸衰退至完全消失的一段過(guò)渡時(shí)期。隨著體內(nèi)雌激素減少及相關(guān)生理機(jī)能減弱，圍絕經(jīng)期女性是泌尿系感染高發(fā)人群。雌激素能刺激陰道黏膜生長(zhǎng)，圍絕經(jīng)期女性雌激素減少而不能維持陰道內(nèi)正常環(huán)境。此外，雌激素減少也使泌尿生殖系統(tǒng)萎縮、干燥，陰道黏膜的彈性和分泌能力下降，任何陰道操作或性行為皆可能增加對(duì)尿道的壓力而易發(fā)生排尿不適、尿頻和感染[1]。另一方面，隨著尿道和陰道黏膜變薄，局部抵抗力降低，導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作。對(duì)于反復(fù)發(fā)作泌尿系感染的圍絕經(jīng)期女性，抗生素頻繁使用易引起細(xì)菌耐藥菌群增長(zhǎng)，不利控制病情。盡管目前激素替代療法（HRT）可用于治療圍絕經(jīng)期反復(fù)尿路感染，并有效降低復(fù)發(fā)率，顯著改善陰道狀況[2]，但有增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此一些學(xué)者建議優(yōu)先考慮局部用藥和透皮制劑[4]。筆者臨床以中醫(yī)辨證論治圍絕經(jīng)期女性泌尿系感染取得滿意效果，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

泌尿系感染屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，古文獻(xiàn)有關(guān)描述繁多，并根據(jù)臨床表現(xiàn)分為“熱淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋”（《集驗(yàn)方》），《諸病源候論》有“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認(rèn)為其基本病機(jī)為腎與膀胱氣化不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦所致，病位主要在膀胱與腎?！吨胁亟?jīng)?論諸淋與小便不利》則提出“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失，冒熱飲酒，過(guò)醉入房……狀候變異，名亦不同，則有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)之八種耳”，可見(jiàn)除腎虛下焦?jié)駸嵬?，淋證與五臟六腑氣機(jī)不和皆相關(guān)[5]。

《素問(wèn)?上古天真論篇》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！眹^經(jīng)期女性沖、任二脈將衰，腎氣漸虧，先天之氣不足，又女子以肝為先天，肝腎同源，故肝腎陰虛是圍絕經(jīng)期女性的病理根本，腎虛導(dǎo)致膀胱氣化不利，水液積聚于下焦，蒸騰失司，發(fā)為淋證；陰虛腎水不濟(jì)心火，肝血不足，肝陽(yáng)不能潛藏，導(dǎo)致心肝火旺，虛熱內(nèi)生，肝旺克脾，脾胃失和。此外，圍絕經(jīng)期女性多存在正氣不足，易感濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)于下焦，與內(nèi)熱相互交織，惡性循環(huán)，致淋證纏綿難愈。可見(jiàn)，圍絕經(jīng)期女性除腎氣虧虛，心肝火旺、脾胃失和、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等亦為其重要病理特點(diǎn)。

2 辨證施治

2.1 補(bǔ)肝陰、滋腎水治本

臨床上，圍絕經(jīng)期女性泌尿系感染虛證患者中醫(yī)證候以腎虛證、陰虛證、肝虛證為主[6]。任脈、沖脈根源于胞中，為女性生殖系所在，沖為血海，任脈為陰脈之海，女性圍絕經(jīng)期天癸竭而陰液衰微。肝藏血、腎藏精，肝腎陰虛，則臟腑器官濡潤(rùn)不足，影響尿道、陰道口局部分泌代謝；又腎水資源化生不足，可出現(xiàn)排尿減少，對(duì)尿道的沖刷作用減弱，易滋生感染，發(fā)為淋證。治當(dāng)滋腎水、補(bǔ)肝腎為主，緩則治其本，肝腎得養(yǎng)，則臟腑器官得以濡潤(rùn)，腎水充足則尿量增多，從而可減少淋證發(fā)作。

2.2 清濕熱、利小便治標(biāo)

圍絕經(jīng)期女性因免疫力降低，陰竅失于濡養(yǎng)與固護(hù)，稍有誘因（勞倦、七情等）即可受外邪侵襲，尤以濕邪易襲下焦，頑固難除[7]，加之肝腎陰虛，不濟(jì)心火，虛熱內(nèi)生，與外濕蘊(yùn)結(jié)，虛實(shí)夾雜，此多見(jiàn)于急性期患者，臨床表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱感，治當(dāng)清濕熱、利小便為主，急則治其標(biāo)。

《傷寒論?辨陽(yáng)明病脈證并治》有“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，可見(jiàn)豬苓湯證治與本病吻合。傷寒大家劉渡舟教授[8]認(rèn)為，豬苓湯是張仲景辨治水液病的重要方劑，為后世開(kāi)創(chuàng)了滋陰利水治法先河。臨證常用于肝腎陰虛、膀胱濕熱類型的泌尿系感染[9]。筆者認(rèn)為，豬苓湯證病機(jī)可概括為少陰陰虛、水熱互結(jié)。“渴欲飲水”，表明既有內(nèi)熱，又陰液不足；“小便不利”乃熱在下焦，腎與膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，故以豬苓、澤瀉、滑石等清熱利濕之品，使下焦熱隨溲而去。研究顯示，豬苓湯治療女性反復(fù)尿路感染能有效改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)及抗生素用量，同時(shí)提高生活質(zhì)量[10]。對(duì)圍絕經(jīng)期泌尿系感染伴發(fā)心煩不得眠的女性，豬苓湯能養(yǎng)陰清熱而除煩安心神，尤為適宜。

另外，《證治匯補(bǔ)?淋病》有“治淋之法，在渴與不渴”，因此，還需注意從患者的口渴情況判斷傷陰程度及水熱互結(jié)的偏重情況，調(diào)整滋陰與清熱力度，以防滋陰太過(guò)礙脾或滲利清熱太過(guò)而傷陰血。

2.3 調(diào)五臟，隨兼證變治

在上述基本治法基礎(chǔ)上，還應(yīng)結(jié)合圍絕經(jīng)期女性其他病理特點(diǎn)，細(xì)察臟腑氣機(jī)亢盛與不足，多臟同調(diào)，可達(dá)事半功倍之效。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下常見(jiàn)兼證證型辨治。

2.3.1 心火亢盛

鑒于淋證與心、腎、小腸、膀胱關(guān)系密切，有學(xué)者提出在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，酌配交通心腎之法去心火以泄小腸之熱，從而清除膀胱之熱，消除復(fù)發(fā)之慮[11]。心屬火，腎主水液，一陰一陽(yáng)，二者既相克又相生，水火既濟(jì)。心為火臟，溫煦全身，下可溫煦腎水。腎為水臟，水可克火，上濟(jì)于心。若心火亢盛，加之腎陰虧虛不能制火，則心熱下移于小腸，致泌別清濁功能失調(diào)而見(jiàn)小便赤澀。圍絕經(jīng)期泌尿系感染的女性常伴心煩易怒、口舌生瘡等，即為心火亢盛所害，治當(dāng)清心除煩、清小腸熱為主，常加用導(dǎo)赤散，小腸實(shí)熱消失則可加快淋證痊愈。

2.3.2 肝膽濕熱

研究顯示，圍絕經(jīng)期女性多重耐藥菌尿路感染患者的中醫(yī)證型以肝郁氣滯濕熱證占比明顯[12]。肝經(jīng)絡(luò)陰器，至少腹，故對(duì)小便排泄有重要調(diào)節(jié)作用。圍絕經(jīng)期女性由于激素水平變化，常有情志不遂，導(dǎo)致肝氣不舒，日久而生郁熱，與濕邪交結(jié)，臨床常表現(xiàn)為口干口苦、脅肋脹痛、舌紅、苔黃膩等。治當(dāng)清利膀胱濕熱同時(shí)兼以清利肝膽濕熱，方中酌以柴胡、焦梔子、茵陳等調(diào)肝氣、清濕熱之品。水生木，乙癸同源，木氣得以升發(fā)則水液代謝正常，可免病情反復(fù)。

2.3.3 脾胃氣虛

臨床上，圍絕經(jīng)期泌尿系感染的女性常伴脾胃氣虛、中氣不足，氣虛不能升清，不能輸布津液，日久濕蘊(yùn)中焦，或下滲膀胱，表現(xiàn)為尿頻有余瀝，伴發(fā)勞累乏力、氣短懶言等，嚴(yán)重者可見(jiàn)精神萎靡。治當(dāng)補(bǔ)氣健脾升提為主，佐以清熱利濕。相關(guān)研究表明，補(bǔ)中益氣湯加減治療老年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染，不僅可改善尿頻尿急等，且明顯提高患者生活質(zhì)量[13]。

另外，脾胃氣虛可致下焦陰火上犯，《內(nèi)外傷辨惑論?飲食勞倦論》有“既脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)勝。心火者，陰火也”，“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位”?？梢?jiàn)，陰火致病的本因?yàn)槠⑽柑撊?，中氣不足，起于下焦之陰火上犯臟腑，從而出現(xiàn)一系列熱證，故治宜清熱通淋同時(shí)兼補(bǔ)脾胃，惟當(dāng)甘溫之劑補(bǔ)其中、升其陽(yáng)，甘寒以瀉火則淋自愈，稍佐黃柏以救腎水，泄陰中伏火，如煩擾不止，可少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺則心火自降。

2.3.4 寒熱錯(cuò)雜

部分圍絕經(jīng)期泌尿系感染女性患者臨床可見(jiàn)遇涼等誘因后反復(fù)尿頻、尿急，此時(shí)雖有尿道灼熱感，但應(yīng)考慮寒熱錯(cuò)雜的可能[14]。若下焦虛寒者合以縮泉丸，中焦虛寒者合以理中丸。并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整寒熱藥之配伍比例。

3 典型病例

患者，女，52歲，2020年6月8日初診。1年前無(wú)明顯誘因尿頻、尿急、尿道灼熱感，服用抗生素2～4 d可緩解，但稍不注意則易反復(fù)。平素易勞累氣短，無(wú)精打采，?？瞥曃匆?jiàn)異常?？滔拢耗蝾l、尿急，尿道灼熱感明顯，無(wú)腰痛，無(wú)尿血，自行服用抗生素2 d，勞累氣短，納差，大便尚可，舌淡紅，苔白，脈略浮而無(wú)力。中醫(yī)診斷：勞淋。辨證：膀胱濕熱兼氣虛。治以清熱利濕、補(bǔ)益中氣。方以豬苓湯合升陷湯加減：豬苓15 g，茯苓15 g，滑石粉（包）30 g，澤瀉15 g，麥冬15 g，連翹10 g，黃芪30 g，知母12 g，升麻6 g，桔梗6 g，柴胡6 g。7劑，每日1劑，水煎服。撤抗生素，并囑忌辛辣刺激及油膩，避免勞累。

2020年6月15日二診：尿頻尿急明顯緩解，仍感勞累氣短，舌脈同前，余無(wú)特殊?？紤]標(biāo)癥已除，當(dāng)緩治其本，遂予補(bǔ)氣健脾為主，清利下焦之熱為輔。改方：黃芪45 g，知母15 g，升麻6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，豬苓10 g，茯苓10 g，滑石粉（包）30 g，澤瀉10 g，麥冬12 g，連翹10 g。繼服7劑。

2020年6月22日三診：患者無(wú)明顯尿路癥狀，仍有勞累感，活動(dòng)量明顯增加，脈浮而無(wú)力。遂以補(bǔ)中益氣湯加減治療3月余，期間尿路感染未再發(fā)作，體力明顯增加，脈象較前有力。守方繼服半年余善后。

按：本案患者初診以清熱利濕為主，補(bǔ)益中氣為輔。方以豬苓為君，取其歸腎、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水；臣以澤瀉、茯苓之甘淡，益豬苓利水滲濕之力，且澤瀉性寒兼泄熱，以針對(duì)尿道灼熱，茯苓尚可健脾以助運(yùn)濕；佐以滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功；麥冬滋陰潤(rùn)燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利而重傷陰液。升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治胸中大氣下陷、氣短不足以息之人。相較于補(bǔ)中益氣湯，筆者認(rèn)為升陷湯藥少而力宏，“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄?治大氣下陷方?升陷湯》），升陷湯以補(bǔ)肺氣為主，用藥之初以補(bǔ)后天可見(jiàn)之肺氣為主，亦屬“急則治其標(biāo)”之意，待呼吸之宗氣、胸中之大氣改善后，再換以補(bǔ)益脾氣之補(bǔ)中益氣湯為主，“緩則治其本”，補(bǔ)益后天脾胃之氣，方可獲得比較持久的療效。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期女性泌尿系感染以肝腎陰虛有熱為基本病機(jī)，單用豬苓湯治療并不常見(jiàn)，筆者認(rèn)為這與抗生素耐藥率較高及患者體內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)，臨證當(dāng)聯(lián)系臟腑氣機(jī)變化，結(jié)合肝、心、脾、腎特點(diǎn)，協(xié)調(diào)整體氣機(jī)，并根據(jù)兼證靈活變治。遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”基本原則，法以滋肝腎之陰，結(jié)合局部清熱祛濕利水，急性發(fā)作期加重清熱利水同時(shí)謹(jǐn)防傷陰，緩解期則注重滋腎養(yǎng)陰兼清熱利水以防生熱，并根據(jù)患者兼證調(diào)整用藥，恢復(fù)機(jī)體整體內(nèi)環(huán)境平衡，從而降低泌尿系感染反復(fù)，方可取得臨床佳效。

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Thoughts on Syndrome Differentiation and Treatment of Perimenopausal Female Urinary Tract Infection

QI Leilei, ZHANG Lijuan, SHI Peiqi, MA Liyuan, LU Jianxin, PANG Ran

Women in perimenopausal period have a decreased estrogen level due to the decline of ovarian function, which may cause a decline of protective effect on the urinary system, and consequently can result in recurrent urinary tract infection. Moreover, long-term treatment with antibiotic is more likely to cause the bacteria drug-resistance. This article proposed therapeutic methods for perimenopausal female urinary tract infection: tonifying kidney and nourishing yin, clearing heat and removing dampness, with modification based on the concurrent syndrome, according to pathogenesis characteristics of perimenopausal women: “” and liver-kidney yin deficiency. The main treatment of modifiedDecoction has achieved good efficacy, which can provide references for clinic.

perimenopause; urinary tract infection; TCM therapy

R272.969

A

1005-5304(2021)04-0132-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202009464

北京市科技計(jì)劃重大項(xiàng)目（D161100005116003）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院所級(jí)科研基金（2018S418）；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣（Z161100000516156）

龐然，E-mail：pangran2002@sina.com

（收稿日期：2020-09-28）

（修回日期：2020-11-16；編輯：梅智勝）