張德生，李益亮，劉水春，周培榮，孫紹裘

臨床研究

生血通便顆粒聯(lián)合多庫酯鈉片治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘臨床研究

張德生1，李益亮1，劉水春1，周培榮2，孫紹裘1

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208

觀察生血通便顆粒聯(lián)合多庫酯鈉片治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證臨床療效，以及對(duì)腸神經(jīng)遞質(zhì)、腸道菌群的影響。采用隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組予多庫酯鈉片，100 mg/次，2次/d，口服；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予生血通便顆粒，8 g/次，2次/d，口服。2組均連續(xù)治療2周。觀察2組臨床療效，比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、Bristol糞便性狀量表（BSFS）評(píng)分、便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）評(píng)分及血清5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽（VIP）、腸桿菌、梭桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌水平。觀察組總有效率為96.83%（61/63），對(duì)照組為80.95%（51/63），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、BSFS評(píng)分、PAC-SYM評(píng)分及5-HT、VIP、腸桿菌、梭桿菌水平明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分、BSFS評(píng)分、PAC-SYM評(píng)分及5-HT、VIP、腸桿菌、梭桿菌水平明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。與本組治療前比較，2組治療后乳酸桿菌、雙歧桿菌水平明顯升高（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌水平明顯高于對(duì)照組（＜0.05）。生血通便顆粒聯(lián)合多庫酯鈉片治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證療效顯著，且能調(diào)節(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)及腸道菌群水平。

生血通便顆粒；腰椎內(nèi)固定術(shù)后；便秘；氣血虧虛證；腸神經(jīng)遞質(zhì)；腸道菌群

腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘系由術(shù)中麻醉、牽拉消化道壁神經(jīng)、術(shù)后血腫壓迫十二指腸、術(shù)后臥床等導(dǎo)致腸分泌減少及腸蠕動(dòng)減弱引起[1]。目前西醫(yī)治療以軟化大便為主，并囑患者多飲水及進(jìn)食纖維含量高的食物，但長期用藥易產(chǎn)生依賴性。本病屬中醫(yī)學(xué)“脾約”“陰結(jié)”等范疇，乃術(shù)中損傷氣血，《醫(yī)宗必讀》有“病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)”，大腸傳導(dǎo)失職而生本虛標(biāo)實(shí)便秘。中醫(yī)以補(bǔ)益氣血、潤腸通便恢復(fù)小腸泌別清濁功能，且能促進(jìn)傷口愈合[2-3]。生血通便顆粒為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有益氣養(yǎng)血、潤腸通便之功[4]。本研究觀察生血通便顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者的臨床療效，及對(duì)腸神經(jīng)遞質(zhì)、腸道群菌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月－2019年10月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷二科腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者126例，其中單節(jié)段內(nèi)固定78例，多節(jié)段（≥2節(jié)段）內(nèi)固定48例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組男26例，女37例；年齡55～75歲，平均（61.24±11.86）歲；病程術(shù)后4～10 d，平均（5.32±1.48）d。觀察組男25例，女38例；年齡56～74歲，平均（61.39±11.57）歲；病程術(shù)后5～10 d，平均（5.58±1.67）d。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批號(hào)20161217）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）》[5]制定腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。排便次數(shù)1周少于3次、每次排干硬糞便不少于1/4、排便費(fèi)力感不少于1/4、排便不盡感不少于1/4、需手法輔助排便不少于1/4、排便時(shí)感肛門直腸梗阻或梗塞感不少于1/4，具備以上2項(xiàng)及以上即可確診。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定氣血虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神疲懶言，氣短、排便乏力；次癥：面色淡白，頭暈?zāi)垦?；舌脈：舌淡苔薄白，脈弱或沉細(xì)。具備主癥1項(xiàng)＋次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②腰椎內(nèi)固定術(shù)后且術(shù)前無慢性便秘病史，1周內(nèi)未服用通便藥物；③無精神障礙，能配合治療；④患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有炎癥性腸病、腸息肉、結(jié)直腸腫瘤等器質(zhì)性病變者；②伴糖尿病及肝、腎功能損傷等內(nèi)科疾患者；③妊娠期及哺乳期婦女。

1.6 治療方法

對(duì)照組予多庫酯鈉片（湖南華納大藥廠股份有限公司，批號(hào)170901），100 mg/次，2次/d，口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予生血通便顆粒（含白術(shù)、何首烏、枳殼、當(dāng)歸、桃仁、生地黃、決明子、白芍、瓜蔞皮、瓜蔞子、大黃，8 g/袋，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科制備，批號(hào)20170906），1袋/次，2次/d，口服。2組均連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]對(duì)神疲懶言，氣短、排便乏力，面色淡白，頭暈?zāi)垦＿M(jìn)行評(píng)分。無癥狀計(jì)0分，偶有癥狀但不明顯、對(duì)日常工作生活無影響計(jì)1分，癥狀較常見、對(duì)日常工作生活有輕度影響計(jì)2分，癥狀頻發(fā)且重、影響工作和生活計(jì)3分。各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.2 Bristol糞便性狀量表評(píng)分

于治療前后采用Bristol糞便性狀量表（BSFS）評(píng)分[7]對(duì)糞便性狀進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ型（堅(jiān)果狀的硬球）計(jì)3分，Ⅱ型（硬結(jié)狀的臘腸樣）計(jì)2分，Ⅲ型（臘腸樣及表面明顯裂縫）計(jì)1分，Ⅳ型（表面光滑及柔軟臘腸樣）、Ⅴ型（軟團(tuán)狀）、Ⅵ型（糊狀便）、Ⅶ型（水樣便）均計(jì)0分。

1.7.3 便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分

于治療前后采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）[8]進(jìn)行評(píng)分，包括腹部癥狀（3個(gè)條目）、直腸癥狀（7個(gè)條目）、大便癥狀（2個(gè)條目）共3個(gè)維度，按無癥狀、輕微、中等程度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計(jì)0、1、2、3、4分，得分越高表明癥狀越重。

1.7.4 血清腸神經(jīng)遞質(zhì)

2.4 針對(duì)疾病發(fā)生后的控防對(duì)策針對(duì)在畜牧養(yǎng)殖中已經(jīng)患有疾病的動(dòng)物，必須采取及時(shí)的治療，養(yǎng)殖戶要立足于養(yǎng)殖場(chǎng)的長遠(yuǎn)利益，加強(qiáng)防疫力度，做好畜牧養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)的消毒、處理工作，對(duì)患有疾病的動(dòng)物及時(shí)予以隔離，避免發(fā)生更大的感染；同時(shí)，對(duì)其他動(dòng)物給予抗感染藥物注射，提高動(dòng)物的抵抗力，在這個(gè)處理過程中必須嚴(yán)加監(jiān)管與記錄，為今后的治理工作開展提供一定的參考借鑒，通過諸多有效措施，盡快消除動(dòng)物疾病，降低損失。

于治療前后抽取患者晨起靜脈血2 mL，2800 r/min離心8 min，取血清，于-80 ℃保存?zhèn)溆谩LISA檢測(cè)血清5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽（VIP）水平。嚴(yán)格按照試劑盒（5-HT試劑盒購于深圳子科生物科技有限公司，批號(hào)ZK-H085；VIP試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，批號(hào)EL-H2155km）說明書進(jìn)行操作。

1.7.5 腸道菌群計(jì)數(shù)

于治療前后晨起采集患者新鮮糞便，通過稀釋、滴種、培養(yǎng)等處理后分離菌液，計(jì)數(shù)每克糞便中腸桿菌、梭桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：療效指數(shù)≥95%，排便規(guī)律，1～2 d排便1次，便質(zhì)軟潤，排便通暢；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%，3～4 d排便1次，便質(zhì)軟潤或先干后軟，排便稍感費(fèi)力；有效：便秘癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：便秘癥狀及體征無改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)（%）＝（治療前中醫(yī)癥狀積分－治療后中醫(yī)癥狀積分）÷治療前中醫(yī)癥狀積分×100%?？傆行剩?）＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.83%（61/63），對(duì)照組為80.95%（51/63），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者臨床療效比較（例）

組別例數(shù)痊愈顯效有效無效 對(duì)照組6318201312 觀察組633818 5 2

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組上述中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表2。

表2 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者中醫(yī)癥狀評(píng)分治療前后比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05

2.3 2組治療前后Bristol糞便性狀量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后BSFS評(píng)分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組BSFS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后PAC-SYM各項(xiàng)評(píng)分均降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組PAC-SYM各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（＜0.05）。見表4。

表3 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者治療前后BSFS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05

表4 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者PAC-SYM評(píng)分治療前后比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05

2.5 2組治療前后血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

與本組治療前比較，2組治療后5-HT、VIP水平明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組5-HT、VIP水平明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表5。

2.6 2組治療前后腸道菌群計(jì)數(shù)比較

與本組治療前比較，2組治療后腸桿菌、梭桿菌計(jì)數(shù)明顯降低（＜0.05），乳酸桿菌、雙歧桿菌計(jì)數(shù)明顯升高（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組腸桿菌、梭桿菌計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組（＜0.05），乳酸桿菌、雙歧桿菌計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組（＜0.05）。見表6。

表5 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者5-HT及VIP水平治療前后比較（±s，pg/mL）

注：與本組治療前比較，*＜0.05

表6 2組腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者腸道菌群計(jì)數(shù)治療前后比較（±s，IgCFU/g）

注：與本組治療前比較，*＜0.05

3 討論

腸蠕動(dòng)減弱是腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘的重要原因，常伴有腹脹、腹痛，食欲下降，嚴(yán)重者可誘發(fā)腸梗阻。腰椎內(nèi)固定術(shù)中牽拉腹壁腸神經(jīng)，術(shù)后血腫壓迫腸神經(jīng)致交感神經(jīng)激惹，出現(xiàn)胃腸功能紊亂，神經(jīng)元隨之分泌興奮性和抑制性腸神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)胃腸功能。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能紊亂能夠檢測(cè)到局部神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)變化[10]。腰椎內(nèi)固定術(shù)通常在術(shù)前及術(shù)后使用抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失衡及微生態(tài)環(huán)境被破壞，從而影響腸蠕動(dòng)、分泌、重吸收等生理功能[11]。

腰椎內(nèi)固定術(shù)中損傷出血，氣隨血出，導(dǎo)致術(shù)后氣血兩虛，腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘亦有氣血虧虛的特點(diǎn)?！峨y經(jīng)?八經(jīng)》曰：“氣者，人之根本也。”氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，又是推動(dòng)和調(diào)節(jié)臟腑功能活動(dòng)的動(dòng)力。氣虛則推動(dòng)作用減弱，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減弱、傳導(dǎo)失職而便秘。血具有濡養(yǎng)和化神的功能，血液在人體生命活動(dòng)中起重要作用，血在脈中運(yùn)行，外達(dá)皮肉筋骨，內(nèi)至五臟六腑，濡養(yǎng)和滋潤全身各臟腑組織器官，使其生理功能得以正常發(fā)揮，《景岳全書?血證》有“凡為七竅之靈……充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢”，也說明血虧、二陰調(diào)暢失職可致便秘。

生血通便顆粒以白術(shù)、白芍、生地黃、當(dāng)歸、何首烏健脾補(bǔ)中、益氣生血，生地黃養(yǎng)陰補(bǔ)血，桃仁、決明子、瓜蔞皮、瓜蔞子、大黃補(bǔ)津潤腸通便，枳殼行氣通便，全方共奏健脾益氣、養(yǎng)陰補(bǔ)血、潤腸通便之功。貢鈺霞等[12]研究顯示，大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)可上調(diào)結(jié)腸組織中5-HT3R、5-HT4R mRNA及蛋白表達(dá)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。當(dāng)歸、枳殼味辛，生地黃、何首烏、當(dāng)歸、瓜蔞皮滋陰，辛味藥與滋陰藥配伍可寬腸行氣、潤燥通便[13]。游離型大黃酸和大黃酸蒽酮能刺激腸壁神經(jīng)叢并抑制腸平滑肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶的作用，致瀉通便[14]。

5-HT是腸道興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，VIP是腸道抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，均需特異性與效應(yīng)細(xì)胞上受體相互作用從而發(fā)揮腸道傳輸功能。5-HT能夠促進(jìn)腸道平滑肌收縮，馬雪巍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，慢傳輸型便秘患者血清5-HT含量明顯增高。VIP與受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶活化蛋白激酶A，從而減緩結(jié)腸蠕動(dòng)，便秘改善與血清VIP含量降低有關(guān)[16]。本研究顯示，觀察組血清5-HT、VIP水平均低于對(duì)照組，表明觀察組可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。

腸桿菌、梭桿菌類屬于革蘭陰性桿菌，乳酸桿菌、雙歧桿菌屬于革蘭陽性桿菌。人體菌群是相互制約、相互依存的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)飲食結(jié)構(gòu)改變或藥物因素導(dǎo)致菌群失衡，內(nèi)分泌功能紊亂及免疫功能下降，腸道功能隨之下降，腸蠕動(dòng)減弱。研究表明，便秘患者腸桿菌、梭桿菌數(shù)量增多，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量減少[17]。本研究顯示，觀察組治療后腸桿菌、梭桿菌計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，乳酸桿菌、雙歧桿菌計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，提示觀察組可調(diào)節(jié)腸道菌群。觀察組總有效率為96.83%，顯著高于對(duì)照組的80.95%，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分、BSFS評(píng)分、PAC-SYM評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，生血通便顆粒聯(lián)合多庫酯鈉片治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘氣血虧虛證患者療效顯著，可改善臨床癥狀，并具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群的效應(yīng)。

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Clinical Study onGranules Combined with Docuronate Sodium Tablets in Treatment of Constipation after Lumbar Internal Fixation

ZHANG Desheng1, LI Yiliang1, LIU Shuichun1, ZHOU Peirong2, SUN Shaoqiu1

To observe the clinical efficacy ofGranules combined with Docuronate Sodium tablets for treatment of constipation after lumbar internal fixation with qi and blood deficiency syndrome, and its effects on intestinal neurotransmitter and intestinal flora.Totally 126 patients were randomly divided into observation group and control group, 63 cases in each group. The control group was given Docuronate Sodium tablets, 100 mg per time, twice a day, orally; and the observation group was givenGranules on the basis of the control group, 8 g per time, twice a day, orally. The treatment for both groups lasted for 2 weeks. The clinical efficacy was observed. TCM symptom scores, Bristol stool form scale (BSFS), patient assessment of constipation symptom (PAC-SYM), 5-HT, VIP, count of enterobacterium, fusobacterium, lactobacillus, bifidobacterium before and after treatment in the two groups were compared.The total effective rate was 96.83% (61/63) in the observation group and 80.95% (51/63) in the control group, with statistically significance (<0.05). Compared with before treatment, TCM symptom score, BSFS score, PAC-SYM score, the levels of 5-HT, VIP, enterobacterium, fusobacterium of the two groups decreased significantly after treatment (<0.05); after treatment, TCM symptom score, BSFS score, PAC-SYM score, the levels of 5-HT, VIP, enterobacterium, fusobacterium of the observation group were significantly lower than those of the control group (<0.05). Compared with before treatment, the levels of lactobacillus and bifidobacterium increased significantly after treatment in the two groups (<0.05); after treatment, lactobacillus and bifidobacterium of the observation group were significantly higher than those of the control group (<0.05).Granules combined with Docuronate Sodium tablets for treatment of constipation after lumbar internal fixation with qi and blood deficiency syndrome has confirmed efficacy, which also has the function of regulating intestinal neurotransmitter and intestinal flora.

Granules; after lumbar internal fixation; constipation; qi and blood deficiency syndrome; intestinal neurotransmitter; intestinal flora

R259.74

A

1005-5304(2021)04-0107-05

10.19879/j.cnki.1005-5304.202008424

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2010年）

孫紹裘，E-mail：54sunshaoqiu@163.com

（收稿日期：2020-08-26）

（修回日期：2020-09-28；編輯：季巍?。?/p>