邵競禕，陳霞，韓天雄，周璇，陳憶，林亦鑫，陳英群，指導：顏乾麟

顏氏“腦病宜清”治療腦梗死恢復期臨床探索

邵競禕1，陳霞1，韓天雄2，周璇1，陳憶1，林亦鑫1，陳英群1，指導：顏乾麟2

1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090； 2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072

“腦病宜清”是由國醫(yī)大師顏德馨提出，顏乾麟、顏新等顏氏傳人繼承并發(fā)揚的重要學術(shù)思想，在腦梗死恢復早期實證未除、虛實夾雜時期有重要臨床指導價值。以“腦病宜清”為指導，根據(jù)臨床辨證，施以清熱通腑、清化痰瘀、清心開竅、清肝熄風、清熱滋陰等不同治法，并在治療中充分發(fā)揮“輕可去實”“顧護脾胃”等特色，為中醫(yī)治療腦梗死恢復期提供了有效診療思路。

腦梗死恢復期；腦病宜清；顏氏內(nèi)科

海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科起源于孟河，由顏亦魯先生創(chuàng)派，經(jīng)國醫(yī)大師顏德馨及第三代傳承人顏乾麟、顏新等顏氏傳人辛苦耕耘，對中醫(yī)理論與臨床實踐進行長期研究和探索，成為海派中醫(yī)內(nèi)科主要流派之一。筆者通過研讀《顏乾麟醫(yī)話醫(yī)論醫(yī)案集》[1]，并結(jié)合臨床實踐心得，現(xiàn)將顏氏“腦病宜清”在治療腦梗死恢復期的臨床特色總結(jié)如下。

1 “腦病宜清”學術(shù)思想

腦是人體生命活動重要器官，具有產(chǎn)生思維、調(diào)節(jié)感情、迸發(fā)智慧、控制行為、統(tǒng)帥全身的綜合作用?！镀嫘Я挤健酚小澳X者，地氣之所生，故藏陰于目，為瞳子系腎水，至陰所主，二者喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內(nèi)持，動擾則掉搖散亂”。在生理狀態(tài)下，靜謐內(nèi)持則頭腦敏捷、清明聰達，如臟腑失調(diào)，氣機逆亂，常上擾于腦神，發(fā)為精神意識方面病變。據(jù)此，國醫(yī)大師顏德馨教授總結(jié)出“腦喜靜謐”生理特點，即腦藏于陰而象于地，清靜內(nèi)持，則頭腦敏捷，清明聰達。指出腦為清陽之總會，然陽氣易亢，一旦陰陽失調(diào)，或外邪入里，陽亢為火，火灼腦絡(luò)，則頭暈、目眩、耳鳴、神昏之象立見，腦病以陽亢為火甚者居多，如肝火、痰火、風火、瘀熱、虛火均能灼傷腦絡(luò)而致病。故腦當以清靜為要，才能主神志之清。

顏德馨教授根據(jù)《靈樞?海論》“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，結(jié)合“腦喜靜謐”生理屬性，總結(jié)出“腦為髓海，純者靈，雜者鈍”的學術(shù)思想。認為腦屬陰而聚陽，藏精髓，而髓為水谷精微化生，屬液屬陰，至清至純，以清靈為其性，以清靜和諧為貴。只有腦髓充足，人體才能輕靈有力，矯健敏捷。倘若瘀血痰火隨經(jīng)脈流入于腦，與精髓錯雜，致清竅受蒙，靈機呆鈍，則見頭痛、頭暈、半身不遂、癡呆神昏、癲狂時作。中風日久，氣血無法上注于腦，腦失所養(yǎng)，精髓枯萎，可致腦病逐漸加重。鑒于上述認識，顏教授提出“腦病宜清”的學術(shù)思想，旨在恢復腦清靜純靈之性。

通過研究腦梗死恢復期分期分型與中醫(yī)證候相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，腦梗死恢復期證候因素主要以風證、熱證、痰證、瘀證和陰虛陽亢證為主，其中在恢復期早期，風證、熱證、痰瘀等證型仍占主要地位[2-4]，故適宜先以清腦法祛除風、熱、痰、瘀等實證致病因素。

腦梗死恢復期階段多見本虛標實、虛實夾雜證候，若實證未清即濫用補益之品，非但達不到補虛扶正目的，反而使滋膩藥物沉積中焦，阻礙脾胃氣機，加重濕熱壅滯，致脾胃更虛而“虛不受補”[5]；若過早濫用補氣活血之品，則有引動肝風復起之虞而加重病情。因此，急性或恢復期階段，即使合并虛證表現(xiàn)，亦需先以清腦熄風、開竅、通腑等，先清后補，清補并施，方能扶正不留邪，免除“閉門留寇”之弊端。

2 “腦病宜清”在腦梗死中運用

2.1 清熱通腑法

中風病位在腦，但與脾胃關(guān)系密切。中風患者多因臟腑功能失調(diào)，痰熱煎灼津液，下焦氣機傳輸乏力，出現(xiàn)便干、便秘等腑實之證；若長期腑氣不通，熱結(jié)壅塞，濁邪上逆蒙閉清竅，可加重神識昏蒙，使病情惡化[6]。故顏乾麟主任十分重視運用通腑法清除陽明熱結(jié)，最終達到清腑開竅目的。腑氣一通，風火得降，大便通利，穢污得排，升降有序，氣血調(diào)暢，諸病理因素得解。顏乾麟主任臨床常用大黃、厚樸、芒硝、決明子等，以釜底抽薪，急下存陰。但因大黃等峻瀉之品久服易傷正氣，可致結(jié)腸黑變病，致大便秘結(jié)，故應中病即止。若兼痰火熾盛者，方選溫膽湯加大黃；兼氣虛者，選補中益氣湯加白術(shù)至30 g，使脾氣得補，運腸有力，便自通暢；若肝陽上擾、肝郁化火之證，則加梔子、決明子、牛蒡子等清熱涼血通便。

2.2 清肝熄風法

中醫(yī)認為“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝陰不足，水不涵木，肝陽上亢、肝風內(nèi)動是導致中風的重要機制，故平肝、鎮(zhèn)肝、清肝等尤為重要。顏德馨教授常在方中配石決明、決明子、鉤藤、黃連清肝熄風[7]。石決明味咸，性寒，入肝經(jīng)，善入血分，清肝熱、解郁火、散瘀滯、養(yǎng)肝血，為涼肝鎮(zhèn)肝要藥；決明子味甘、苦、咸，性微寒，入肝、大腸經(jīng)，疏外泄里，清肝火、去瘀滯、益腎水、開目竅、通腸腑；鉤藤微甘微寒，入肝經(jīng)，其性捷利，善瀉火而定風、消痰以安神，能平肝風、瀉心火，清肝經(jīng)之熱以除煩躁，有清而不傷正、寒涼不傷胃特點；黃連味苦，性寒，入心、肝經(jīng)，苦以降火，寒以勝熱，能清肝火、瀉心火，清火以熄風。如此相伍，則肝陰得補、肝陽得制、肝火得清、諸風得止而病自愈。顏乾麟主任同樣注重清熱疏肝，常用柴胡、薄荷、防風、蔓荊子、蒺藜、升麻等清肝熄風。對肝熱風陽上逆所致中風伴煩躁易怒，甚則神昏、手足抽搐頻繁有力、痙厥等，方選羚角鉤藤湯化裁，若病勢急驟，可配合安宮牛黃丸。對情志不遂、肝氣郁結(jié)、神機失調(diào)所致腦病，則以丹梔逍遙散加黃連、竹葉、蓮子心、連翹心等，或越鞠丸加桑葉、牡丹皮等[8]。

2.3 清化痰瘀法

2.3.1 清熱滌痰法

“久病痰作祟”，腦病患者多有痰濕濁邪，痰之為患，隨氣上下，無處不至，痰濁或直沖犯腦，蒙蔽清竅，或內(nèi)蘊化火，上擾清陽，氣血逆亂而發(fā)病。顏乾麟主任臨床應用辛開苦降法，辛溫與苦寒并用，辛散以化痰濁，苦降以清泄郁熱，藥如蒼術(shù)、白術(shù)配三黃（黃芩、黃連、黃柏）。其中蒼術(shù)、白術(shù)氣溫味辛，理氣健脾、燥濕化痰；黃芩、黃連、黃柏味苦寒，清泄心肝之火，伍以化痰之品，可清化痰熱，痰熱得化則腦脈得清。

2.3.2 清化瘀熱法

顏德馨教授認為，中風恢復期有明顯瘀血征，瘀血之邪阻滯腦絡(luò)，使輕靈之氣不能與臟氣相接，氣血乖違，瘀滯清竅，郁而化熱。故治宜疏通脈道，推陳出新，通竅醒腦?！端貑?調(diào)經(jīng)論篇》有“血氣不和，百病乃變化而生”，氣為血帥，氣血互根，故治血同時須重視氣的作用，用藥注重氣血藥配伍。如石菖蒲有怡心情、舒肝氣、化脾濁、寧腦神之功，與活血化瘀之蒲黃合用則能祛瘀以通腦絡(luò)，醒心腦以復神明，共奏開竅安神、醒腦復智之功。水蛭活血化瘀，專入血分而藥力遲緩，通天草輕清上逸，引藥入腦，二者相伍，可直達腦室以祛沉痼瘀積?？傊腰S合石菖蒲、水蛭合通天草，皆氣血同求之義[9]。又痰瘀同源而互衍，俱為陰邪，易交結(jié)凝固，致頑病痼疾。臨證當化濁消痰與活血化瘀同用，以期痰瘀同治。痰濁得清，瘀滯得除，清竅得利，諸癥自愈。

2.4 清心開竅法

中醫(yī)認為，心藏神、主神明，而腦又為“元神之府”。神明之心主宰腦之功能，心腦共同主宰人之思維意識。對中風所致神識昏蒙等，清心即清腦，清心則開竅，故可選芳香開竅之品，以清腦開竅而復神明。顏乾麟主任臨床上常用黃連解毒湯清瀉心火，酌以苦參退熱泄火，以助清心之力，對精神行為障礙屬心火內(nèi)熾、蒙蔽清竅者，上述藥物療效頗驗。若見竅閉神昏重癥者，可用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等醒腦開竅。

2.5 清熱滋陰法

腦梗死恢復期因氣血運行不暢，各種病理產(chǎn)物化為熱毒趁虛而入，邪熱熏蒸臟腑，傷及陰津，腎陰虧虛，陽無以依附而上越擾亂清竅，可見晝?nèi)丈裎?、入暮煩躁、身熱夜甚、口干不欲飲、心煩不寐、時有譫語、舌紅絳、脈細數(shù)等。研究表明，缺血性中風恢復期陰虛陽亢證的患者復發(fā)風險遠高于非陰虛陽亢型患者[4]?？梢娗鍩嶙剃幏ㄔ谀X梗死恢復早期的應用甚為重要，可通過滋養(yǎng)腎陰，使腎中水火既濟，龍雷之火無上竄之機。顏乾麟主任常以生地黃、阿膠配黃連清熱滋陰熄風。若邪熱傷陰，上沖犯腦，灼傷腦髓，見身熱夜甚、口干不欲飲、心煩不寐、時有譫語、舌質(zhì)紅絳、脈細數(shù)者，當以清熱滋陰為法，配以涼血之品，方選犀角地黃湯、黃連解毒湯、黃連阿膠雞子黃湯加減治療，頗具療效[8]。

3 顏氏清腦法特點

3.1 清淡求醇，輕可去實

顏氏內(nèi)科秉承孟河醫(yī)派用藥輕靈平淡、藥性緩和、藥味醇正的特色[10]。顏德馨教授特別指出，“輕可去實”絕非避重就輕，而是以輕苦微辛流動之品，清靈平淡之藥，撥動氣機，透泄實邪。

如顏乾麟主任在應用清熱通腑法時，多使用柴胡、白術(shù)、梔子、枳實等，通過調(diào)治氣血、通便導滯，用黃連、黃芩、黃柏替代大黃清熱泄?jié)?，以免峻下傷陰[11]。顏德馨教授尤善運用氣味輕靈的引經(jīng)藥，如葛根氣味俱薄，輕而上升，與化痰藥相配伍，能引藥入腦，增加腦血流量，軟化腦血管；通天草其氣輕清上逸，與活血藥相伍，能引藥入腦，剔除腦絡(luò)瘀血，瘀去絡(luò)通，腦竅開復。如此以輕靈平淡之品，起到“四兩撥千斤”奇效，即為“輕可去實”要義。

3.2 顧護脾胃，清補兼施

腦梗死恢復期階段，機體呈現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜之象，脾胃虛弱日久，運化失常，濕熱內(nèi)生，盤踞中焦。若一味給予補益滋膩之品，久虛之脾胃無法有效攝納，阻礙脾胃氣機升降，加重濕熱壅滯，脾胃益虛，進而閉門留寇，病程纏綿難愈。對此當清運脾胃，恢復其運化功能，以后天補先天，使氣血生化有源，促進脾胃功能恢復。

顏德馨教授臨證素來重視脾升胃降，善調(diào)脾胃氣機，常用火麻仁、砂仁、豆蔻降氣通胃腑，枳殼、桔梗調(diào)節(jié)脾胃升降氣機，使脾氣得升、胃氣得降。針對腦梗死恢復期虛實夾雜特性，習用枳術(shù)丸調(diào)理脾胃，方中白術(shù)健運脾胃固本，枳實驅(qū)除胃腸實邪，全方健運脾胃、降氣祛濁，使邪去正存，達到虛實兼顧、清補兼施之效[12]。

4 典型病例

患者，女，61歲，有高血壓病史20余年、糖尿病病史20余年、便秘數(shù)十年，2019年8月20日因“左側(cè)肢體乏力伴言語含糊”就診。頭顱MR提示“右側(cè)半卵圓區(qū)急性腦梗死”，西醫(yī)予常規(guī)抗血小板聚集、清除自由基、促進側(cè)支血液循環(huán)等治療后，仍遺留左上肢抬舉乏力、言語含糊等?？滔拢后w型肥胖，言語含糊，左上肢肌力減退，肌力Ⅳ級，納谷不馨，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷：中風-中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢、痰熱腑實證）。治以清肝化痰、通腑瀉濁。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，枳實15 g，當歸10 g，桃仁10 g，厚樸10 g，葛根10 g，苦杏仁10 g，川牛膝15 g，雞血藤30 g，雞內(nèi)金10 g，木香6 g，大腹皮30 g，佛手10 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，制大黃9 g，地錦草30 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服，并加針灸及康復理療等中醫(yī)綜合適宜技術(shù)聯(lián)合西藥規(guī)范化治療（拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，匹伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝苯地平緩釋片控制血壓及阿卡波糖控制血糖等基礎(chǔ)治療）2周后，患者胃納漸馨，大便通調(diào)、每日1～2次，言語略利，左上肢肌力恢復至Ⅴ-級。

按：本案患者乃肝陽上亢、痰熱腑實證，故治以清肝化痰、通腑瀉濁之法。方中柴胡、黃芩疏肝散熱、清化痰熱，制大黃、枳實、厚樸組成小承氣湯通腑泄?jié)幔浜咸胰?、苦杏仁潤腸通便，共奏清腑開竅之功；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕運脾，合枳實降氣祛濁，恢復脾胃運化；又久病入絡(luò)，瘀血阻滯，故用當歸、桃仁、雞血藤活血通絡(luò)化瘀；川牛膝活血祛瘀，引火下行；葛根氣味皆薄，性辛升陽，配合活血藥物可奏升陽活血之效；木香、佛手疏肝理氣和胃；大腹皮下氣寬中，消除胃腸積滯；雞內(nèi)金健胃消食；地錦草清熱利濕。全方以清肝化痰、通腑泄?jié)釣橹?，兼顧活血化瘀、清肝熄風、健脾和胃，使腦室恢復靜謐之性，如此諸癥得愈。

5 小結(jié)

“腦病宜清”是顏氏內(nèi)科治療腦病的重要學術(shù)思想，其核心是恢復腦清靜純靈之性。在腦梗死恢復早期階段，氣陰本虛，但風、痰、瘀等實邪多伏于體內(nèi)，形成虛實夾雜之態(tài)，此時如妄投補益之劑，易致虛不受補、閉門留寇等弊端。為此，顏氏內(nèi)科倡導以“清法”為主，結(jié)合臨床具體辨證，靈活運用滋陰清熱、清心開竅、通腑泄?jié)岬榷喾N治法，力求恢復腦髓清靈之性。顏氏內(nèi)科在治療腦病時用藥細膩，主張“輕可去實”，喜用平淡藥以“四兩撥千斤”，同時注重顧護脾胃，以后天補先天，促進機體自行恢復?？傊?，顏氏內(nèi)科“腦病宜清”指導下的諸清之法可使邪去正安，對改善腦梗死恢復早期的言語肢體功能障礙、提高生活質(zhì)量等具有滿意的療效。

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Clinical Exploration of Treating Cerebral Infarction Convalescence Patients with “Clearing for Brain Diseases”Method by YAN’s Internal Medicine of TCM

SHAO Jingyi1, CHEN Xia1, HAN Tianxiong2, ZHOU Xuan1, CHEN Yi1, LIN Yixin1, CHEN Yingqun1, Instructor: YAN Qianlin2

The academic thought of “clearing for brain diseases”, proposed by national TCM master Yan Dexin, is inherited and promoted by descendants of YAN’s family, including Yan Qianlin and Yan Xin. In early convalescence of cerebral infarction, it has an important clinical guiding value in treating patients with excessive syndrome and deficiency-excess in complexity. Guided by the principle of “clearing for brain diseases”, different treatment methodsare used according to clinical syndrome differentiation, such as clearing heat and relaxing bowels, eliminating phlegm and resolving stasis, clearing heart and opening orifice, clearing the liver and extinguishing wind, and clearing heat and nourishing yin. The treatment can give full play to the characteristics of “expelling the excess with prescription composed of light Chinese materia medica” and “protecting the spleen and stomach”. This theory can provide effective diagnosis and treatment ideas for convalescence of cerebral infarction.

convalescence of cerebral infarction; clearing for brain diseases; YAN’s internal medicine of TCM

R277.733.3

A

1005-5304(2021)04-0128-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.201912122

上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2018－2020年）；海派中醫(yī)流派傳承工程項目[ZY（2018－2020）-CCCX-1003]

陳英群，E-mail：dr.chenyq@vip.163.com

（收稿日期：2019-12-07）

（修回日期：2020-06-19；編輯：梅智勝）