“小病拖、大病挨，重病就往醫(yī)院抬?！边@曾是農村群眾就醫(yī)狀況的寫照。但2009年啟動新一輪醫(yī)改以來，上述的情況得到改善。這得益于許多地方的衛(wèi)生部門、專家就如何解決農民看病難看病貴的問題進行了長期的探索和實踐。

尤其是農村基層醫(yī)療場所，可謂農村醫(yī)療的第一道防線。數據顯示，農村居民在感到身體不適時，有33%的被調查者選擇在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構就診。由此看來，農村基層醫(yī)療改革舉足輕重。

3月26日，《小康》·中國小康網記者來到廣東省廣州市花都區(qū)儒林村的衛(wèi)生站，只見鄉(xiāng)村醫(yī)生邱華正在為患者陳伯做中醫(yī)理療，之后又給他量血壓，詢問他身體情況，并且給他開藥。經過一系列診療后，陳伯最終付費一元。

原來，廣州花都探索開展“一元錢看病”工作，讓村民在村衛(wèi)生站看病，只收一元錢掛號費，若需注射則另交一元錢注射費，藥品及診療費全免，足不出村診治一般常見病、多發(fā)病。

基層醫(yī)改有很多模式，“一元錢看病”的探索正是其中一種。其實除了廣東地區(qū)，寧夏、廣西等地都嘗試過“一元錢看病”的醫(yī)改探索。除了上述地區(qū)推廣“一元錢看病”試點外，全國個別地方也出現“一元錢看病”的個例。如在浙江省建德市乾潭鎮(zhèn)梅塘村，鄉(xiāng)村醫(yī)生吳光潮50多年來堅守在村衛(wèi)生室，為村民“一元錢看病”。

“‘一元錢看病模式是值得點贊的舉措，這是政府為老百姓辦實事的重要舉措，是惠民工程中非常大的亮點。這種模式能給農村地區(qū)的老百姓切身的健康保障，也有利于新一輪鄉(xiāng)村振興的建設?！睆V東省公共衛(wèi)生研究院副院長何群接受《小康》·中國小康網記者采訪時說。

那么，“一元錢看病”的探索對農村基層醫(yī)療帶來怎樣的影響？又有哪些挑戰(zhàn)？在中國農村醫(yī)療的現狀中，“一元錢看病”是否具有可復制性？

“一元錢看病”模式從何而起？

“一元錢看病”的探索最早可以追溯到2008年。廣州市花都區(qū)正是“第一個吃螃蟹”的地區(qū)。其實早在20世紀60年代，廣州市花都區(qū)有部分經濟條件較好的村辦合作醫(yī)療由村衛(wèi)生站對村合作醫(yī)療資金進行統(tǒng)籌包干。2007年，花都區(qū)通過調研發(fā)現，村衛(wèi)生站年人均門診費用為32.3元。當時新型農村合作醫(yī)療保險已經基本覆蓋農村地區(qū)，花都區(qū)由此設想如按照每人每年30元的額度籌資，統(tǒng)籌資金全部由政府給予補助，只要監(jiān)管使用得當，籌資額就能基本滿足村衛(wèi)生站正常運營需要。

廣州市花都區(qū)十多年來，不斷完善村衛(wèi)生站“一元錢看病”，構建起了“小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出區(qū)”的三級農村衛(wèi)生服務格局。圖為村民在花山鎮(zhèn)儒林村衛(wèi)生站看病拿藥。 圖/ 張玉榮

2008年，花都區(qū)正式提出，村衛(wèi)生站免費為農民治病，每次只收一元錢掛號費，若需注射則另交一元錢注射費。此后，“一元錢看病”經歷了擴大試點、全面推廣、規(guī)范管理、一體化管理四個階段，其配套的制度措施不斷完善，村衛(wèi)生站的服務內容不斷拓展。

同年年底，寧夏也開始探索“一元錢看病”的模式?；厮莸?008年底，寧夏、山東兩省區(qū)開展涉及基本醫(yī)療保障制度建設的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”實驗研究。按照相關要求，寧夏先行在銀川市和固原市試點“一元錢看病”。試點主要分為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務改革兩部分。兩市參加新型農村合作醫(yī)療保險的農民每次看病只花一元，涉及30種常見病、74種藥品?？匆淮尾。庂M3元以下一分不收，3元以上只收一元。其費用由新農合基金中劃出的30元保障。

2010年，銀川市啟動城鎮(zhèn)居民“一元錢看病”，市轄三區(qū)33家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務站全部實行“一元錢看病”，免費提供30種疾病74種藥品的醫(yī)療服務。同時，銀川市農村免費診療服務提高到50種疾病162種藥品。2011年，銀川市實行“一元錢看病”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，所有村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站提供50種疾病162種藥品的免費診療服務。

到了2012年，廣西容縣也加入到“一元錢看病”模式探索的陣營中。當年，容縣在全縣218個政府辦村衛(wèi)生室全面實施“一元看病，免費供藥”。

通過推進實施國家基本藥物制度，容縣實行基本藥物零差率銷售。其還探索村級新農合門診統(tǒng)籌新模式，按新型農村合作醫(yī)療保險人均籌資30%提取作為村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌可調控資金，用于支付村衛(wèi)生室一般診療費（3.5元）。其中，2.5元從新農合門診統(tǒng)籌可調控資金中調撥補助，確保農民看病時只需支付1元錢。并建立完善監(jiān)督管理制度，有效規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥和醫(yī)療服務行為，使藥品價格得到了明顯有效控制。

為何要設置一元錢門檻而不直接免費？記者獲悉，這一元可以作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的獎金，提高他們的積極性。并且，這種模式可以控制鄉(xiāng)村醫(yī)生開藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生開出的藥費超出定額，要從掛號費和注射費中扣除，醫(yī)生才有動力控費。

“用一元錢作為象征，結合有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管，還可以防止醫(yī)療資源浪費。因為農民至少要付出一元，所以能一定程度得避免醫(yī)療資源的浪費。”何群說。

“一元錢看病”推廣條件

要做到“小病不出村”與推廣“一元錢看病”模式，首先要改善的就是硬件設施，也就是村衛(wèi)生室（站）的普及以及改造升級。

記者從國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)健委”）獲悉，村衛(wèi)生室是農村三級衛(wèi)生服務網的基礎，承擔著向農村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的任務。截至2018年底，全國共有62.2萬個村衛(wèi)生室，基本實現每個行政村都有1個村衛(wèi)生室，80%以上的農村居民15分鐘內能夠到達最近的醫(yī)療點。

用一元錢作為象征，結合有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管，可以防止醫(yī)療資源浪費。圖為“一元錢”看病結算單。圖/ 麥婉華

為貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步加強村衛(wèi)生室管理，保障農村居民衛(wèi)生服務利用的安全性、公平性和可及性，2014年6月，國家衛(wèi)健委會同國家發(fā)展改革委、教育部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局制定出臺了《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號），重點對村衛(wèi)生室的功能任務、機構設置與審批、人員配備與管理、業(yè)務管理、財務管理、保障措施進行了規(guī)范。

另外，國家也加大財政投入，村級衛(wèi)生設施設備條件得到改善。各地加大村衛(wèi)生室投入力度，改善設施設備條件。一是加強村衛(wèi)生室標準化建設。2011—2019年，中央財政投入52.5億元用于10.8萬個村衛(wèi)生室建設。內蒙古、江蘇、安徽等地加大投入力度，按照每個村衛(wèi)生室5—8萬元的標準推進村衛(wèi)生室標準化建設。二是推進一體機配備。健康一體機是集信息化和全科檢查于一體的便攜式醫(yī)療設備，具有心電圖、尿常規(guī)、血壓、血氧、血糖等檢查功能。2014—2015年中央財政撥款21億元為中西部22個省配備健康一體機。

確實，改善衛(wèi)生室的硬件、軟件設施是“一元錢看病”模式探索地首先會做的工作之一。記者來到廣州市增城區(qū)石灘鎮(zhèn)元洲村衛(wèi)生站，只見村衛(wèi)生站內干凈明亮，各類藥品、器械擺放整齊，標牌顏色統(tǒng)一，室內的功能區(qū)劃分合理。近年來增城區(qū)投入資金，按照“四個統(tǒng)一”，即外觀統(tǒng)一、布局統(tǒng)一、標識統(tǒng)一、設施統(tǒng)一的要求，對村衛(wèi)生站進行改造或選址新建。

國家加大財政投入，村級衛(wèi)生設施設備條件得到改善。各地加大村衛(wèi)生室投入力度，改善設施設備條件。圖為鄉(xiāng)村醫(yī)生介紹衛(wèi)生站設施。圖/ 麥婉華

2019年10月，增城出臺全面實施村衛(wèi)生站“一元錢看病”工作方案，加入“一元錢看病”模式探索的大軍?！靶l(wèi)生站不只是要硬件優(yōu)化，還要提高服務能力，并且普及好信息化管理。這些都是‘一元錢看病模式能優(yōu)化發(fā)展的基礎?！痹龀菂^(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政科負責人賴際益接受《小康》·中國小康網記者采訪時說。

硬件軟件改善的同時，人才的保障也非常重要。記者了解到，鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平普遍低下，由于收入較低，工作量大，條件又艱苦，技術較好并有職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生留不住。而師承學醫(yī)目前也已接近絕跡，導致農村醫(yī)療人員青黃不接、后繼乏人，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定面臨極大挑戰(zhàn)。

其實，不管在國家層面上，還是在地方探索上，受訪者們都表達了吸納和留住鄉(xiāng)村醫(yī)生人才是醫(yī)改以及“一元錢看病”模式可持續(xù)發(fā)展的關鍵。

例如，從國家層面上，國家衛(wèi)健委高度重視基層衛(wèi)生人才隊伍建設。為貫徹落實中共中央《關于深化人才發(fā)展體制機制改革的意見》，進一步加強衛(wèi)生人才隊伍建設，國家衛(wèi)健委明確提出加強村級衛(wèi)生計生隊伍建設，完善勞動報酬和社會保障政策，建立退出機制，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度。通過推動城鄉(xiāng)聯動、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)村一體化、柔性引進等多種模式，創(chuàng)新人才配置機制，提高對口支援、萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程、城市人員晉升職稱前到基層工作等政策和項目的精準性，根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員缺口和專業(yè)需求統(tǒng)籌安排。

2018年，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），明確規(guī)定對經助理全科醫(yī)生培訓合格到村衛(wèi)生室工作的助理全科醫(yī)生，可實行“鄉(xiāng)管村用”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用管理、村衛(wèi)生室使用）。各地結合實際，訂單定向免費培養(yǎng)農村高職（?？疲┽t(yī)學生，畢業(yè)生經助理全科醫(yī)生培訓合格后，重點補充到村衛(wèi)生室和艱苦邊遠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

除此以外，國家衛(wèi)健委標本兼治、多管齊下，持續(xù)建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員保障與激勵機制，加大培訓進修頻次和力度，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才隊伍專業(yè)勝任能力，狠抓政策落實，強化政策資源整合。各地以推進緊密型鄉(xiāng)村一體化管理為抓手，在業(yè)務、藥品等一體化管理的基礎上，逐步加快推進人員、財務的一體化管理。如上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務中心聘用，廣州市花都區(qū)拿出303個編制將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，兩地鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇均納入財政衛(wèi)生經費預算。內蒙古、重慶對在村衛(wèi)生室工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，通過考試和考察相結合的方式將其錄用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。天津、江蘇加快推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領辦村衛(wèi)生室，逐步實現村衛(wèi)生室由政府舉辦。

“為了保證村衛(wèi)生站的公益性，規(guī)范提高鄉(xiāng)醫(yī)服務水平，2012年，花都區(qū)率先單獨核定了303個鄉(xiāng)醫(yī)編制，公益一類保障，統(tǒng)一由區(qū)向社會公開招聘，區(qū)招鎮(zhèn)管村用。鄉(xiāng)醫(yī)不但要招得進，還要留得住。2018年，花都區(qū)突破原鄉(xiāng)醫(yī)編制管理政策，將鄉(xiāng)醫(yī)編制全部并入鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，即由區(qū)統(tǒng)一招聘、由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一日常管理、統(tǒng)一調配使用、統(tǒng)一發(fā)展平臺、統(tǒng)一職稱晉升渠道等，同時建立鄉(xiāng)醫(yī)職責、績效評估等工作制度，定期對鄉(xiāng)醫(yī)進行業(yè)務培訓，從技術提升和發(fā)展平臺等方面穩(wěn)定鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，成功打造了一支‘引得進、留得住、流得動、干得好的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。?”花都區(qū)衛(wèi)健局局長曹揚在接受《小康》·中國小康網記者采訪時介紹。

而增城區(qū)則在破解基層“鄉(xiāng)醫(yī)少”的難題上，推行“區(qū)招、鎮(zhèn)管、村用”鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍引進使用模式，按照不低于當年區(qū)直機關事業(yè)單位聘員（專業(yè)技術類）工資福利待遇標準，補助鄉(xiāng)村醫(yī)生。該區(qū)還鼓勵區(qū)在職醫(yī)務人員到村衛(wèi)生站兼職，加強醫(yī)術指導交流，安排鄉(xiāng)村醫(yī)生每年不少于2次2周全脫產培訓，提高醫(yī)療專業(yè)素質，提升村民就近就醫(yī)信心，改變“大病小病往大醫(yī)院跑”思維觀念。

財政、可持續(xù)等問題是關鍵

雖然說如今在衛(wèi)生室硬軟件、人才等問題上得到了進一步改善，但“一元錢看病”的挑戰(zhàn)仍然不少。記者了解到，因機構改革，從2017年7月1日起，新農合正式移交人力資源社會保障部門管理（目前由醫(yī)保部門管理），與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。因醫(yī)?；鹫细母?，自2017年7月1日起，廣西試點開展的村衛(wèi)生室的“一元錢看病，免費供藥”模式停止運行。

而寧夏“一元錢看病”模式的相關報道只基本集中在2009-2011年之間，之后就甚少有相關報道或學術研究資料。記者采訪了寧夏銀川市的相關市民、村民以及衛(wèi)生院的醫(yī)生，他們已經沒有再聽說過關于“一元錢看病”的消息。

由此可見，“一元錢看病”模式在可持續(xù)方面還是受到相當大的挑戰(zhàn)。究竟有哪些方面，可能會影響到“一元錢看病”這種農村基層醫(yī)改模式的長期運行？怎么去克服挑戰(zhàn)？

記者了解到，不少地區(qū)到已經持續(xù)了10多年“一元錢看病”模式的花都區(qū)調研考察時都會問到關于財政支持的問題。由于在村衛(wèi)生室硬件優(yōu)化時，政府就要開始支出一大筆財政。如今一些村衛(wèi)生室的改造費用已經達到十幾萬的水平。到了后續(xù)維持階段，由于村衛(wèi)生室不再收藥費、診療費等，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入受到影響。所以，政府為了留住鄉(xiāng)村醫(yī)生，也要一直有相關補貼或者要有制度支持，例如要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生有編制等。另外，除去醫(yī)保報銷后的藥費、診療費支出等，也是需要政府財政兜底。

那么會不會因為財政的關系，這種“一元錢看病”模式只能在相對發(fā)達的地區(qū)可持續(xù)發(fā)展？何群認為更需要“一元錢看病”模式的其實是相對落后地區(qū)，因此不應該因財政的緣故而放棄推廣。而是可以在做“一元錢看病”模式探索之前，先做好體制、機制的科學評估，因地制宜地制定好符合地區(qū)現狀的“一元錢看病”醫(yī)改模式。

花都區(qū)衛(wèi)健局副局長任偉俱也有相似的看法，他認為地區(qū)可以按照自己的情況劃定服務人群范圍。例如，“一元錢看病”模式可以針對該地區(qū)農村慢性病患者，而不一定要覆蓋全部農村戶籍人群。這樣一來，農村中最需要“一元錢看病”的群體可以得到真正的幫助。

基層醫(yī)療不能單獨行動

“一元錢看病”是基層醫(yī)改的重要探索之一，但其也不能獨自行動。作為基層的第一道防線，“一元錢看病”也與分級診療、醫(yī)聯體等制度息息相關。同時，“一元錢看病”模式能鄉(xiāng)村醫(yī)生更有機會向農民宣傳疾病預防知識，做到醫(yī)防結合。

分級診療制度是我國“五項基本醫(yī)療制度”之首，是開展醫(yī)療衛(wèi)生體系供給側結構性改革的重要組成部分。2015年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出了推進分級診療制度建設的十六字方針，即“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。

村衛(wèi)生室同時承擔了公共衛(wèi)生職能。如今村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生簽約服務、健康知識宣傳、村民健康管理等工作，促進從治病向預防的轉變。

“一元錢看病”促進了分級診療秩序的建立。“一元錢看病”模式通過診療費、藥品費用全免等優(yōu)惠政策，改善村衛(wèi)生室就醫(yī)環(huán)境和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力，引導村民優(yōu)先選擇首診在村衛(wèi)生站，改變了村民的就醫(yī)習慣，讓村民小病不拖，及時就診，降低了大病發(fā)生概率。

另外，“一元錢看病”模式也是在醫(yī)聯體網格化布局的協作之下。2017年國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》在指導思想部分明確提出“實現發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變”，并明確了醫(yī)聯體建設中的四種組織模式，即城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯盟、遠程醫(yī)療協作網。

2020年7月9日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯合印發(fā)《醫(yī)療聯合體管理辦法（試行）》（以下簡稱“《辦法》”），加快推進醫(yī)聯體建設，逐步實現醫(yī)聯體網格化布局管理。

當時，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心趙琨、趙銳兩位專家對《辦法》進行了解讀。《辦法》明確要求按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，網格化布局管理醫(yī)聯體。其中，在農村，以縣級醫(yī)院牽頭組建縣域醫(yī)共體，推動縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化。以設區(qū)的地市和縣域為單位，將服務區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網格，每個網格由一個醫(yī)療集團或者醫(yī)共體負責。由牽頭醫(yī)院負總責，會同公共衛(wèi)生機構指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構履行公共衛(wèi)生職能。

也就是說，村衛(wèi)生室同時承擔了公共衛(wèi)生職能。記者了解到，如今村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生簽約服務、健康知識宣傳、村民健康管理等工作，促進從治病向預防的轉變。

“我們應該借著‘一元錢看病模式，鼓勵群眾對于日常小病小恙要提高健康素養(yǎng)，愿意到村衛(wèi)生室看小病，以防小病釀成大患。鄉(xiāng)村醫(yī)生借此能更多機會接觸農村人群，給他們看病同時也教育他們疾病防治知識，真正做到以醫(yī)療帶動基本公共衛(wèi)生服務，實施預防措施開展精準預防，實現服務模式由‘以治病為中心向‘以健康為中心轉變?！焙稳嚎偨Y道。

編輯/余弘陽