莫貴，孫蘭鳳，吳原

反射性癲癇是由反復(fù)的、固定的、明確的感知或認(rèn)知刺激觸發(fā)的癲癇，多在各種不同的感覺(jué)刺激如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、軀體覺(jué)、內(nèi)臟覺(jué)等刺激下引起，特發(fā)性或癥狀性癲癇均可發(fā)生，前者較為多見(jiàn)[1]。1850年Marshall首次描述了刺激在癲癇發(fā)作中的作用，1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟首次確定了具有特定刺激的癲癇的定義。2001年第一次提出反射性癲癇并明確其定義，由此開(kāi)始對(duì)反射性癲癇產(chǎn)生認(rèn)識(shí)[2]。2014年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟更新了癲癇的定義，將反射性癲癇包括在內(nèi)[3]。而在最新關(guān)于癲癇及癲癇綜合征的分類(lèi)上，對(duì)于反射性癲癇尚無(wú)新的分類(lèi)建議，仍需要根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型及病因進(jìn)一步識(shí)別。反射性癲癇在臨床上較少見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道約占癲癇患者的5%[4]，其中光敏性癲癇最常見(jiàn)。反射性癲癇通常是由某一特定的刺激誘發(fā)的，如何正確地識(shí)別并避免特定的觸發(fā)因素對(duì)于反射性癲癇的預(yù)防尤為重要。現(xiàn)報(bào)道我院門(mén)診收治的2例以刷牙和聽(tīng)音樂(lè)為誘因的反射性癲癇患者的相關(guān)資料，通過(guò)這2例病例結(jié)合文獻(xiàn)回顧，以提高對(duì)反射性癲癇的認(rèn)識(shí)，借此為該類(lèi)患者診療提供更好的依據(jù)。

1 病例報(bào)告

例1，患者女，29歲。發(fā)作性抽搐4次?；颊哂?018年6月24日晨起刷牙時(shí)出現(xiàn)面部、舌頭、口角僵硬，隨后出現(xiàn)四肢抽搐，伴有意識(shí)障礙，雙眼凝視，面部紫紺，未予特殊處理。此后于2018年10月16日、11月3日均在晨起刷牙時(shí)抽搐，性質(zhì)同前，伴有舌咬傷，醒后自覺(jué)腰痛。遂至我院門(mén)診就診。隨訪中于2018年11月28日晨起刷牙時(shí)再次發(fā)作，表現(xiàn)為雙上肢抽動(dòng)、面部麻木、僵硬，持續(xù)約5 min后僵硬緩解，無(wú)意識(shí)障礙。既往有多囊卵巢綜合征、椎間盤(pán)突出、G6PD缺乏病史。家族中否認(rèn)有相似疾病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。2018年6月28日頭顱MRI示兩側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)可疑異常信號(hào)增高影。2018年12月17日顱腦MRI+DTI檢查提示:①右側(cè)腦室體部旁陳舊性病灶；②頭顱DTI未見(jiàn)異常；③左側(cè)海馬體積約2.299 cm3，右側(cè)海馬體積約2.817 cm3；④兩側(cè)側(cè)腦室旁異常信號(hào)？(圖1)。2018年10月16日常規(guī)腦電圖示左側(cè)頭前部導(dǎo)聯(lián)偶見(jiàn)尖波發(fā)放(圖2)。視頻腦電圖：未見(jiàn)明顯癇樣放電。診斷為反射性癲癇，予左乙拉西坦治療，避免刷牙后無(wú)再發(fā)。

圖1 例1患者的MRI平掃。A、B、C：右側(cè)腦室體部旁可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈低信號(hào)；D、E：雙側(cè)海馬體積基本對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。

圖2 例1患者的發(fā)作間期腦電圖。左側(cè)前部導(dǎo)聯(lián)偶見(jiàn)尖波發(fā)放。

例2，患者男，44歲。2003年開(kāi)始反復(fù)在聽(tīng)音樂(lè)時(shí)出現(xiàn)發(fā)呆、似曾相識(shí)感、不愉快感及恐懼感，伴有幻覺(jué)，聽(tīng)粵語(yǔ)歌曲時(shí)癥狀明顯。此后反復(fù)在聽(tīng)音樂(lè)時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)作，每月發(fā)作約2～3次，多于聽(tīng)音樂(lè)的第3、4分鐘開(kāi)始出現(xiàn)，及時(shí)停止聽(tīng)音樂(lè)并轉(zhuǎn)移注意力時(shí)可控制發(fā)作。此外反復(fù)于睡眠時(shí)出現(xiàn)四肢抽搐，抽搐時(shí)曾倒地，伴有意識(shí)障礙，偶有舌咬傷及小便失禁，持續(xù)1～2 min后停止，10～20 min后清醒。每月發(fā)作2～3次。既往史無(wú)特殊。其姐姐有相似病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI平掃+彌散張量成像未見(jiàn)異常。2018年5月16日視頻腦電圖提示雙側(cè)前額、右側(cè)前顳、中顳區(qū)可見(jiàn)癲癇波發(fā)放(圖3)。診斷為反射性癲癇，予左乙拉西坦+丙戊酸鈉治療，囑其避免聽(tīng)音樂(lè)后，2個(gè)月無(wú)發(fā)作。2019年4月初聽(tīng)音樂(lè)時(shí)再次出現(xiàn)恐懼感，性質(zhì)同前，停止聽(tīng)音樂(lè)后癥狀可緩解。

圖3 例2患者的發(fā)作間期腦電圖。雙側(cè)前額、右側(cè)前顳、中顳區(qū)可見(jiàn)尖波發(fā)放。

2 文獻(xiàn)回顧

反射性癲癇一般是根據(jù)特定的誘發(fā)因素來(lái)命名[5]。近十年的文獻(xiàn)回顧中，反射性癲癇的報(bào)道并不少見(jiàn)，包括進(jìn)食性癲癇、書(shū)寫(xiě)性癲癇、玩麻將性癲癇、光敏性癲癇、驚嚇性癲癇和排尿性癲癇等。關(guān)于音樂(lè)性癲癇和刷牙性癲癇的報(bào)道較少見(jiàn)。在既往報(bào)道的病例中，反射性癲癇發(fā)作是由特定的刺激誘發(fā)引起，包括進(jìn)食、書(shū)寫(xiě)、打麻將和驚嚇等，其中麻將性癲癇最多見(jiàn)，考慮可能與民族文化差異相關(guān)。麻將是我國(guó)傳統(tǒng)博弈類(lèi)棋牌游戲，在我國(guó)及東南亞都廣為流行。麻將性癲癇可在打麻將過(guò)程或者觀看他人打麻將過(guò)程中發(fā)作。而在腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，通過(guò)特定刺激誘發(fā)可出現(xiàn)臨床發(fā)作，同期腦電圖可見(jiàn)癲癇樣波發(fā)放，發(fā)作間期監(jiān)測(cè)到癲癇波者較少。反射性癲癇患者影像學(xué)通常無(wú)明顯特異性改變，在既往病例報(bào)道中，有1例患者M(jìn)RI提示左側(cè)大腦發(fā)育不良，左側(cè)大腦半球軟化灶形成[6]，行額頂枕顳葉皮層手術(shù)治療后，刺激無(wú)再發(fā)。對(duì)反射性癲癇的治療包括避免誘因刺激及抗癲癇藥物治療?？杀苊庹T因者，避免特定刺激通常可取得較好的效果。麻將性癲癇患者通過(guò)避免玩麻將刺激后預(yù)后較好，可無(wú)再發(fā)。對(duì)于部分不能避免誘因者，如進(jìn)食性癲癇及書(shū)寫(xiě)性癲癇，予以丙戊酸鹽及Na+通道類(lèi)抗癲癇藥物治療多數(shù)也可控制癲癇發(fā)作。

3 討論

反射性癲癇是由特定感覺(jué)刺激引起癲癇發(fā)作的癲癇綜合征，主要分為全面性癲癇和局部性癲癇。廣泛性反射性癲癇發(fā)作是由視覺(jué)光刺激、思考和決策等引起的。許多誘因可引起局灶性反射性癲癇發(fā)作，包括閱讀、寫(xiě)作、其他語(yǔ)言功能、驚嚇、軀體感覺(jué)刺激、本體感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激、熱水浸泡、進(jìn)食和前庭刺激等[7]。臨床上較常見(jiàn)誘因有光敏性、視覺(jué)及語(yǔ)言性，且相關(guān)研究多見(jiàn)。反射性癲癇發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較為統(tǒng)一的說(shuō)法認(rèn)為大腦皮質(zhì)存在過(guò)度興奮區(qū)[5]，當(dāng)特定刺激傳入后，過(guò)度皮質(zhì)興奮區(qū)異常放電并向周?chē)鷶U(kuò)布，進(jìn)而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

本文報(bào)道的刷牙引起的癲癇在臨床上較少見(jiàn)，均為個(gè)案報(bào)道。國(guó)內(nèi)關(guān)于刷牙引起的癲癇的報(bào)道有3例。最早是由丁煥新[8]報(bào)道的1例38歲女性患者，反復(fù)在刷牙時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為部分性繼發(fā)全面性發(fā)作。頭顱影像學(xué)未見(jiàn)異常。腦電圖可見(jiàn)散在尖波,于過(guò)度換氣時(shí)尖波增多,有陣發(fā)趨勢(shì),未見(jiàn)局灶改變。予卡馬西平治療后癲癇無(wú)再發(fā)。另外2例刷牙癲癇報(bào)道[9]特點(diǎn)也與前述病例報(bào)道相似，均為刷牙誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。這2例患者未予抗癲癇治療，通過(guò)降低刷牙力度、縮短刷牙時(shí)間等來(lái)控制癲癇發(fā)作。在本文病例報(bào)道中，患者均是在刷牙時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以部分繼發(fā)全面性發(fā)作為主，發(fā)作間期腦電圖示左側(cè)前部導(dǎo)聯(lián)尖波發(fā)放，影像學(xué)提示右側(cè)腦室體部旁陳舊性病灶，無(wú)明顯特異性改變。予抗癲癇藥物治療后，患者曾嘗試刷牙，仍出現(xiàn)癲癇發(fā)作。與前面報(bào)道案例不同，該患者避免刷牙刺激及聯(lián)合抗癲癇治療才能避免發(fā)作。腦電圖和MRI結(jié)果與以往報(bào)道案例基本相似。

刷牙誘發(fā)癲癇是軀體感覺(jué)刺激引起癲癇發(fā)作中的一種?；谙惹癕RI及SPECT研究報(bào)告認(rèn)為，刷牙引起的癲癇發(fā)作起源于中央前后回[10-11]或者顳葉[12-13]。刷牙是一項(xiàng)涉及運(yùn)動(dòng)、本體感覺(jué)和軀體感覺(jué)網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜的程序性任務(wù)。癲癇的發(fā)生可能需要刺激頂蓋的軀體感覺(jué)皮層內(nèi)高度興奮區(qū)域。刷牙引起癲癇的刺激閾值較高，需要持續(xù)的有節(jié)奏的刷牙感官刺激引起神經(jīng)元同步放電[14]，通過(guò)三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路引起感覺(jué)皮層的過(guò)度興奮，可擴(kuò)布至周?chē)\(yùn)動(dòng)皮層，從而引起癲癇發(fā)作，此外也可傳導(dǎo)至顳葉，引起較為特殊的性興奮[12]。大多數(shù)報(bào)道中，刷牙性癲癇患者服用丙戊酸鈉或卡馬西平預(yù)后尚可，而考慮卡馬西平容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)副作用，目前首選抗癲癇藥物為丙戊酸鈉。部分患者通過(guò)降低刷牙強(qiáng)度及縮短刷牙時(shí)間可避免癲癇發(fā)作。對(duì)于難治性癲癇發(fā)作者，有報(bào)道認(rèn)為皮層腦電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)切除可取得較好的效果。

本文報(bào)道的另1例音樂(lè)性癲癇，患者反復(fù)多次在聽(tīng)音樂(lè)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作。音樂(lè)性癲癇十分罕見(jiàn)，發(fā)病率為1/1 000萬(wàn)[14]。國(guó)內(nèi)關(guān)于音樂(lè)性癲癇報(bào)道有2例，最早由張麗[15]報(bào)道1例23歲男性聽(tīng)舞曲時(shí)誘發(fā)全面性發(fā)作。另外1例是劉洪濤[16]報(bào)道的演奏漫步曲時(shí)誘發(fā)的癲癇。2例患者在行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，均可通過(guò)音樂(lè)誘發(fā)臨床及電發(fā)作，抗癲癇藥物治療后無(wú)再發(fā)。本文報(bào)道的患者在聽(tīng)音樂(lè)尤其是粵語(yǔ)歌曲時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作，此外還有自發(fā)性的全面性發(fā)作表現(xiàn)，發(fā)作間期腦電圖提示尖波發(fā)放。

音樂(lè)性癲癇是通過(guò)聽(tīng)某種特定音樂(lè)可引起顳葉異常放電導(dǎo)致的癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作通常是簡(jiǎn)單或復(fù)雜的部分性發(fā)作，只有13%的患者完全由聽(tīng)音樂(lè)誘發(fā)癲癇，大多數(shù)患者既有自發(fā)性發(fā)作，也有音樂(lè)誘發(fā)的癲癇，后者通常在自發(fā)發(fā)作后一年多開(kāi)始[17]。目前認(rèn)為音樂(lè)性癲癇病變位于顳葉，很少有繼發(fā)性泛化[18]。發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖顯示癲癇樣活動(dòng)來(lái)自任一顳區(qū)，通常是右側(cè)。PET研究證實(shí)，右腦結(jié)構(gòu)主要參與處理音樂(lè)信息的通路[19]，超出常規(guī)聽(tīng)覺(jué)皮層的邊界。Zifkin等[20]還證明更復(fù)雜的音樂(lè)處理任務(wù)刺激雙側(cè)皮層和皮質(zhì)下區(qū)域，但以右半球?yàn)橹?。音?lè)性癲癇的病理生理學(xué)尚未完全闡明。不同的音樂(lè)刺激可以不同程度地刺激過(guò)度興奮的皮層區(qū)域。音樂(lè)處理包括音樂(lè)感知、識(shí)別和情感反應(yīng)。音樂(lè)感知需要對(duì)Heschl’s回初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層和顳上回的聯(lián)合皮層內(nèi)的音樂(lè)刺激進(jìn)行解碼。初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)被認(rèn)為接受來(lái)自?xún)?nèi)側(cè)膝狀核的丘腦傳入，內(nèi)側(cè)膝狀核通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與聯(lián)合皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和其他感覺(jué)皮層相連[21]。音樂(lè)識(shí)別和情感被認(rèn)為涉及眶周前額區(qū)和邊緣系統(tǒng)[22]，這可能用來(lái)存儲(chǔ)過(guò)去的聽(tīng)覺(jué)記憶和對(duì)音樂(lè)刺激的情感評(píng)估。在許多情況下，可以通過(guò)避免誘因來(lái)控制癲癇發(fā)作。抗癲癇藥物通常為治療局灶性發(fā)作的藥物，此外通過(guò)聽(tīng)一些其他音樂(lè)也可預(yù)防或終止發(fā)作，耐藥者可考慮致癇灶的手術(shù)治療。

反射性癲癇目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文報(bào)道的2例患者每次發(fā)作均是由刷牙和聽(tīng)音樂(lè)特定刺激誘發(fā)，腦電圖可見(jiàn)癇樣放電，可診斷為反射性癲癇。由于反射性癲癇常在一些不易被人注意的誘發(fā)因素下發(fā)生，許多誘因尚未發(fā)現(xiàn)，常被認(rèn)為是心理或精神問(wèn)題，如何識(shí)別患者為癲癇發(fā)作而不誤診漏診在臨床工作中尤為重要。此外，反射性癲癇治療可通過(guò)避免刺激誘因動(dòng)作或行為來(lái)控制，但在一定程度上影響患者的生活品質(zhì)，且部分誘因是無(wú)法避免的。因此，除避免誘因之外，反射性癲癇的最佳治療方式仍有待研究。