郭雪雋，吳宇飛，杜先鋒，徐瑤

阿-斯綜合征(adams-stokes syndrome)又稱為心源性腦缺血綜合征，是各種心血管疾病心率和心律的改變使心臟輸出的突然減少，導(dǎo)致短暫突然的意識喪失，引起的急性腦缺血、腦缺氧性暈厥。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作性暈厥。輕者表現(xiàn)為眩暈，輕度意識喪失，重者意識完全喪失，可伴有抽搐及大小便失禁，面色蒼白。抽搐發(fā)作時有心臟停搏或心動過速、心動過緩和血壓下降等，心電圖檢查有異常改變[1-2]。如果不能及時診斷和治療，可能發(fā)生猝死。本文對我院3例阿-斯綜合征誤診為癲癇的病例報道如下。

1 病例資料

患者1，男性，62歲，因半小時前突發(fā)左側(cè)肢體抽搐1次收入院?；颊甙胄r前在湖邊壓腿鍛煉時突發(fā)左側(cè)肢體抽搐而跌落湖中，被人發(fā)現(xiàn)后救上岸?；颊弑蝗司绕饡r神志清楚，對發(fā)作過程能回憶，訴發(fā)作時無胸悶、氣急，無頭暈，既往無類似發(fā)作史。有高血壓史。否認(rèn)糖尿病，心臟病史。入院體檢：神志清，體檢合作，顱神經(jīng)正常，四肢正常，病理征陰性。入院后頭顱MRI示兩側(cè)半卵園區(qū)缺血灶。動態(tài)心電圖示竇性心律，偶見多源性房性早搏78次，散在分布伴成對房性早搏2次，短陣房性心動過速3陣。腦電圖示右側(cè)半球可見尖波、棘慢綜合波(圖1)。心臟彩超示左心室舒張功能減退。血液檢查及腫瘤標(biāo)志物及胸部CT、腹部彩超均正常，考慮繼發(fā)性癲癇部分性發(fā)作，予以卡馬西平片0.1 g，一日兩次口服。入院后第三天，患者又突然出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐伴左側(cè)口角抽動，持續(xù)30 s左右自行停止。發(fā)作時神志清楚，考慮德理多應(yīng)用才兩天，藥物效果還未顯現(xiàn)，故治療未改變。但此后患者發(fā)作增多，發(fā)作形式從部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為繼發(fā)全面發(fā)作伴神志不清，有時伴小便失禁，增加德理多劑量并加用丙戊酸鈉片0.5 g一日兩次后，患者仍然頻繁發(fā)作，且都為全面性強(qiáng)直痙攣發(fā)作伴神志不清。發(fā)作后對發(fā)作無記憶，但患者訴發(fā)作前有墜落深淵先兆?？紤]患者新發(fā)癲癇，且難以控制，是否存在自免腦，予行腰椎穿刺行自免腦抗體檢查。在等待檢查過程中，患者在早上交班時又出現(xiàn)抽搐發(fā)作，醫(yī)師護(hù)士到床邊時發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)儀一瞬間顯示直線，持續(xù)約6 s后恢復(fù)竇性心律。請心內(nèi)科會診，考慮阿-斯綜合征，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行永久性心臟起搏器植入，停用抗癲癇藥物，隨診半年患者未再出現(xiàn)類似癥狀。

圖1 本文患者1的腦電地形圖和心電圖。A：腦電地形圖示右側(cè)半球可見尖波、棘慢綜合波；B：心電圖示竇性心律，偶見多源性房性早搏78次，散在分布伴成對房性早搏2次，短陣房性心動過速3陣。

患者2，男性，63歲，因反復(fù)發(fā)作性意識不清3年，加重1個月以“癲癇”收住入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，持續(xù)2～3 s可自行緩解。發(fā)作時伴四肢抽搐，口吐泡沫，有時伴大小便失禁，無胸悶，氣促。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“癲癇”，予以“德巴金0.5 g 2次/d”治療，癥狀未見加重，但也未完全控制。一般1年發(fā)作1～2次。近1個月來患者發(fā)作頻繁，共發(fā)作4次。有高血壓史10年，長期規(guī)律服藥，血壓控制良好。查體：意識清，對答切題，顱神經(jīng)正常，反射對稱，病理征陰性。心肺檢查無異常。輔助檢查：頭顱MRI示半卵圓區(qū)缺血灶，白質(zhì)變形。腦電圖有少許尖波發(fā)放，右側(cè)額顳區(qū)明顯(圖2)。24 h動態(tài)心電圖示竇性心動過緩，心率55次/min，最慢心率45次/min，發(fā)生在凌晨4時45分。血常規(guī)、血生化、腫瘤指標(biāo)正常，考慮“癲癇全面性發(fā)作”，加用“奧卡西平0.3g 2次/d。服藥后第3天查房時患者再次出現(xiàn)類似發(fā)作，面色紫紺，四肢抽搐，兩眼上翻，血壓測不出，頸動脈搏動未觸及，懷疑阿-斯綜合征可能，聯(lián)系心內(nèi)科后再次作長程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)72 h后患者出現(xiàn)類似發(fā)作，動態(tài)心電圖示竇性心動過緩，心率30次/min，心室停搏，R-R間期長6 .8 s(圖2)，轉(zhuǎn)心內(nèi)科安裝起搏器后隨訪半年無類似發(fā)作。

圖2 本文患者2的腦電地形圖和心電圖。A：腦電地形圖示少許尖波發(fā)放，以右側(cè)額顳區(qū)明顯;B:心電圖示竇性心動過緩，心率30次/min，心室停搏，R-R間期長6.8 s。

患者3，男性，79歲，因反復(fù)發(fā)作性神志不清伴肢體非對稱性抽搐20 d入院。暈厥發(fā)作前無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀。既往有高血壓病史3年，血壓最高達(dá)160/110 mmHg，近期血壓控制在正常范圍。否認(rèn)外傷及其他心腦血管疾病史。常規(guī)心電圖檢查提示竇性心律，P-R間期0.24 s。生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)明顯心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等陽性體征。入院后在無明顯外界刺激等誘因下，仍多次發(fā)作一過性右側(cè)肢體抽搐伴神志不清，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，無明顯后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。腦電圖檢查示正常腦電地形圖(圖3)；頭顱MRI提示左頂葉急性腦梗死?？紤]急性腦梗死致癲癇發(fā)作，予卡馬西平、丙戊酸鈉及苯巴比妥等聯(lián)合抗癲癇治療，但抽搐性暈厥仍有發(fā)作，且呈頻繁趨勢，調(diào)整抗癲癇治療方案仍未見好轉(zhuǎn)。遂予停用所有抗癲癇藥物，連續(xù)8 d行動態(tài)心電圖監(jiān)測并于癥狀發(fā)作時捕捉到房室傳導(dǎo)阻滯，最長心室停搏達(dá)11.32 s(圖3)。心電圖診斷：陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯。后予以植入雙腔永久性心臟起搏器治療，隨診3個月上訴癥狀未再發(fā)作。

圖3 本文患者3的腦電地形圖和心電圖。A：腦電地形圖示正常腦電地形圖；B：心電圖示陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯，最長心室停搏達(dá)11.32 s。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，在近25年發(fā)表的有關(guān)阿-斯綜合征的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)19例類似病例[3-16](表1、2)。

表1 阿-斯綜合征誤診為癲癇的臨床表現(xiàn)

表2 阿-斯綜合征誤診為癲癇的腦電圖及心電圖表現(xiàn)

2.1 阿-斯綜合征的臨床特征

22例阿-斯綜合征患者中，男性17例，女性5例，年齡5.8～79歲，其中成人15例，平均年齡49.7歲，兒童7例，平均年齡9.5歲。意識不清持續(xù)時間數(shù)秒至十幾分鐘不等，其中伴肢體抽搐18例(雙眼凝視3例)，小便失禁7例，意識恢復(fù)迅速且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床均診斷為“阿-斯綜合征”，3例診斷示病態(tài)竇房結(jié)綜合征，2例房室傳導(dǎo)阻滯，2例長QT間期綜合征，2例兒茶酚胺敏感型室速，2例惡性室性心動過速，1例并發(fā)癥狀性癲癇。治療上成人11例行心臟起搏器植入；兒童1例行射頻消融術(shù)，5例口服倍他樂克，1例普萘洛爾治療。19例進(jìn)行了出院隨診，18例無類似癥狀再發(fā)，1例兒童患者自行停藥猝死。

2.2 腦電圖及心電圖表現(xiàn)

腦電圖正常8例，異常14例，其中慢波增多14例，表現(xiàn)為暴發(fā)抑制3例，出現(xiàn)尖波5例；心電圖均有異常改變，其中描述為心臟停搏8例(心室停搏4例、心室漏搏停搏1例、心室撲動停搏1例、竇性停搏2例)，持續(xù)時間即刻至數(shù)十秒不等；房室傳導(dǎo)阻滯7例，室性心動過速4例，房撲1例，QT間期延長2例。

3 討論

阿-斯綜合征(adams-stokes syndrome)為心源性暈厥，可伴肢體抽搐、二便失禁，臨床上極易誤診為腦缺血發(fā)作及癲癇。據(jù)報道，暈厥期間抽搐發(fā)生率可高達(dá)4%～40%，阿-斯綜合征因循環(huán)障礙時間長，可出現(xiàn)強(qiáng)直痙攣，隨后出現(xiàn)少量的全身抽動，稱為驚厥性暈厥(convulsive syncope)[17]。驚厥性暈厥和癲癇發(fā)作在表現(xiàn)上差異較小，兩者之間具有共同的癥狀學(xué)特點，如意識喪失、全身痙攣、瞳孔散大、流涎、尿失禁和發(fā)作后疲倦等，旁觀者有時很難分辨[18]。因此，對癲癇或暈厥的診斷不能單憑有無這些癥狀或分類之中的一項或幾項來判別，應(yīng)仔細(xì)分析癲癇與暈厥的全面臨床表現(xiàn)(表3)[19-21]。同時，要重視查體發(fā)作時是否有惡性心律失常及血壓是否正常，如是否能觸及大動脈搏動、心音聽診是否清晰等。

表3 阿-斯綜合征與癲癇的臨床表現(xiàn)鑒別

腦電圖與心電圖監(jiān)測是鑒別阿-斯綜合征和癲癇的重要依據(jù)[2]。阿-斯綜合征發(fā)作時腦電圖可表現(xiàn)為正?；蚵ㄔ龆?為無特異性或低幅慢波增多)，國外也有少數(shù)腦電圖出現(xiàn)尖波的病例報道[22-23]。腦電圖具體表現(xiàn)為典型的缺氧性發(fā)作改變：當(dāng)心率明顯減慢或心跳暫停時，腦電圖首先出現(xiàn)短暫的α抑制，繼而出現(xiàn)同步化高波幅慢波，并進(jìn)一步出現(xiàn)廣泛的電壓低幅，隨著心搏的恢復(fù)而再次出現(xiàn)慢波并逐漸恢復(fù)到正常背景活動，這一過程簡稱為“慢-平-慢”[22]。其中，肢體抖動主要發(fā)生在腦電圖的“慢”時段，而姿勢性改變則主要對應(yīng)于腦電圖的“平”時段；此外，腦電圖的相關(guān)資料提示，暈厥發(fā)生時出現(xiàn)的肢體抖動，傾向于皮質(zhì)起源，而強(qiáng)直姿勢則可能是由于腦干抑制[24]。本文3例患者腦電圖中，例1發(fā)現(xiàn)尖慢波，例2右側(cè)額顳區(qū)少量尖波，例3正常。據(jù)報道無論兒童或是成人(可能比報道的更多)，有時癲癇發(fā)作可能由暈厥引起，長期反復(fù)心源性腦缺氧發(fā)作可造成廣泛性腦損傷，并繼發(fā)真正的癲癇發(fā)作。暈厥合并癲癇稱為缺氧性癲癇發(fā)作[25-26]。本文例1發(fā)作頻繁，且都為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作伴神志不清，我們將高頻濾波設(shè)定在70 Hz以有效識別發(fā)作期偽差[22]，考慮例1尖慢波明確存在，可能與長期反復(fù)心源性腦缺氧，繼發(fā)癲癇發(fā)作相關(guān)。例2發(fā)作時表現(xiàn)為癲癇局限性發(fā)作泛化為全身強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作。推測原因可能與腦缺血程度有關(guān)，當(dāng)腦缺血程度輕時，表現(xiàn)為局限性發(fā)作，腦缺血程度嚴(yán)重時轉(zhuǎn)為全身發(fā)作[27]；另外例2額顳區(qū)少量尖波不排除為老年腦電圖的無癥狀局限性尖波可能[33]。2例患者在安裝起搏器后復(fù)查腦電圖尖波、棘慢復(fù)合波消失，考慮這些癲癇波的出現(xiàn)還是與阿-斯綜合征有關(guān)，但它的發(fā)生機(jī)制有待今后更多的病例研究發(fā)現(xiàn)。

阿-斯綜合征心電圖可見各類心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間隙太長、早搏頻繁、室性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及室上性心動過速等。癲癇發(fā)作時心電圖多見心率加快，是癲癇的一種特有表現(xiàn)[28]，少見而嚴(yán)重的情況包括癲癇發(fā)作期心搏停止(ictal asystole,IA)，是一種嚴(yán)重的癲癇并發(fā)癥[29-31]。Dalma等研究發(fā)現(xiàn)，既往被認(rèn)為是典型的IA特征(如局灶性、以持續(xù)時間較長、難治性癲癇為背景持續(xù)的左側(cè)顳葉發(fā)作)目前看來只占部分，而男性、慢性難治性癲癇的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)改變以及伴隨的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙可能是遲發(fā)性IA(癲癇病史1年以上出現(xiàn)的IA發(fā)作)的促發(fā)因素[27，32]。Li等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在顳葉癲癇發(fā)作中出現(xiàn)失張力和暈厥，可能提示發(fā)作性心臟停搏。Schuele等[33]發(fā)現(xiàn)IA患者出現(xiàn)心搏停止前有心動過速趨勢，繼而出現(xiàn)心動過緩，最后發(fā)展成為心搏停止。在IA后的恢復(fù)過程中，多先出現(xiàn)心動過緩，隨之心率逐漸上升，在恢復(fù)正常心律前可有一段短暫的心動過速。Bartlam等[29]對5例因IA安裝心臟起搏器的癲癇患者研究發(fā)現(xiàn)，所有患者在睡眠時發(fā)作間期癲癇樣活動更為明顯，有4例與睡眠相關(guān)癲癇發(fā)作有關(guān)。本文3例患者及文獻(xiàn)中病例，心電圖表現(xiàn)為心室停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等心律失常表現(xiàn)，且均為日間發(fā)作，區(qū)別于癲癇發(fā)作的良性心率加快、睡眠相關(guān)癲癇發(fā)作，因此考慮為阿-斯綜合征發(fā)作，而非癲癇發(fā)作。

本文病例誤診原因：①患者為中老年男性，均出現(xiàn)刻板樣發(fā)作，發(fā)作時四肢抽搐，大小便失禁與癲癇癥狀類似；除高血壓外，否認(rèn)心臟病史，查體無明顯陽性體征；②腦電圖出現(xiàn)癇樣活動；③入院未發(fā)作且24 h動態(tài)心電圖無異常。阿-斯綜合征為非癇樣發(fā)作性疾病，臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作相似，需要在癲癇的鑒別診斷中加以考慮。詳細(xì)的病史采集和旁觀者描述有助于鑒別，同時需要全面的神經(jīng)、心臟方面檢查，包括腦電圖、心電圖檢查[35]。臨床上遇到首診癇樣發(fā)作患者一定要查動態(tài)心電圖[36],動態(tài)心電圖檢查能確定反復(fù)發(fā)作神志不清與心律失常的相關(guān)性，被認(rèn)為是診斷阿-斯綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)[37-39]。但動態(tài)心電圖要注意與發(fā)作同步，如非同步動態(tài)心電圖無特異性，高度懷疑時應(yīng)反復(fù)檢查或長程監(jiān)測，本文中3例病例就是在長程監(jiān)測時確診。阿-斯綜合征腦電圖檢查多為正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)尖波發(fā)放。腦電圖有癲癇波不能完全排除阿-斯綜合征，如初發(fā)癲癇控制不理想時也應(yīng)反復(fù)作長程心電圖監(jiān)測。

本科室當(dāng)時未開展腦電圖和心電圖同步監(jiān)測，因此無法給出二者同步監(jiān)測的證據(jù)，這是本研究不足之處。目前我科已開展長程視頻監(jiān)測，可同步對患者進(jìn)行腦電圖、心電圖監(jiān)測，在今后的工作中應(yīng)重視兩者同步數(shù)據(jù)采集分析。此外，神經(jīng)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生需要更密切和持續(xù)的合作，為暈厥和癲癇發(fā)作的患者提供最佳的診斷和治療[18，40]。