——何煒婧 柳龔堡 陸毅群 董巋然 鄭 珊

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102

日間手術(shù)是指在24 h之內(nèi)完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院的外科手術(shù)[1]。其具有高質(zhì)量、高效率、高安全、低成本等優(yōu)勢(shì)[2]。目前，國(guó)內(nèi)兒童?？漆t(yī)院大多傾向于選擇“集中收治、集中管理”的日間手術(shù)管理模式，設(shè)立獨(dú)立日間手術(shù)中心，配備專職護(hù)士，完成患兒預(yù)約登記、手術(shù)安排、術(shù)后護(hù)理和出院隨訪的全過(guò)程管理[3-5]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院自2013年開展日間手術(shù)，也采取集中式管理模式。據(jù)2013年-2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該院日間手術(shù)量增長(zhǎng)緩慢，僅占擇期手術(shù)的7%。2017年，該院被認(rèn)定為國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心。為了提高工作效率，經(jīng)過(guò)對(duì)日間手術(shù)管理模式的分析，該院將管理模式改為集中+分散混合模式。改變管理模式后，2018年-2019年每年均有超過(guò)4 000例患兒在醫(yī)院接受日間手術(shù)治療，約占擇期手術(shù)的20%，改善效果顯著。

1 管理模式轉(zhuǎn)變

在開展日間手術(shù)之初，囿于場(chǎng)地和手術(shù)室資源，該院采取集中式管理模式，設(shè)立1個(gè)日間手術(shù)病房，包括7個(gè)床位和1間日間手術(shù)專用手術(shù)室，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一管理。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，日間手術(shù)工作雖然整體運(yùn)行平穩(wěn)，患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和不良事件，但手術(shù)總量增長(zhǎng)緩慢，始終未突破2 000例/年，與國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心4 000例/年以上的標(biāo)準(zhǔn)相去甚遠(yuǎn)[6]。

醫(yī)院要想提高日間手術(shù)占比，構(gòu)建新的日間手術(shù)管理模式迫在眉睫。對(duì)此，在集中式管理基礎(chǔ)上，增加分散式管理日間手術(shù)床位，從而增加日間手術(shù)接待量。分散式管理是指床位分散于各?？撇》?jī)?nèi)，在日間手術(shù)觀察室床位不能滿足臨床需要時(shí)，可將全部或部分患兒收治在?？撇》?jī)?nèi)，由?？漆t(yī)生和護(hù)士統(tǒng)一管理。分散式管理的優(yōu)勢(shì)有3：第一，床位數(shù)量較靈活，可根據(jù)日間手術(shù)患兒的預(yù)約情況調(diào)整；第二，在1個(gè)日間手術(shù)專用手術(shù)室基礎(chǔ)上，開放其他手術(shù)間接臺(tái)日間手術(shù)的權(quán)限，充分利用手術(shù)室資源；第三，方便調(diào)整患兒入院時(shí)間，可根據(jù)手術(shù)安排中午入院，第二天上午辦理出院，總住院時(shí)間少于24 h。

圖1 2015年-2019年醫(yī)院日間手術(shù)量和日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例統(tǒng)計(jì)

改變管理模式后，開展日間手術(shù)科室從原有普外科、新生兒外科、泌尿外科、腫瘤科擴(kuò)展到骨科、眼科、心外科、消化科等，同時(shí)增加了日間手術(shù)病種。在混合式管理模式下，日間手術(shù)仍由醫(yī)務(wù)部監(jiān)管，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2 效果

自2017年調(diào)整為集中+分散混合管理模式后，該院開展日間手術(shù)的科室由4個(gè)逐步增加至8個(gè)，部分科室增加了手術(shù)病種，日間手術(shù)總量逐年遞增。2015年日間手術(shù)總量1 052例，僅占擇期手術(shù)總量的7%；2017年日間手術(shù)總量達(dá)2 617例，占比提高到14.55%；2019年日間手術(shù)總量超過(guò)4 000例，占比為21.20%(圖1)。在手術(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，未出現(xiàn)日間手術(shù)相關(guān)非計(jì)劃再入院以及非計(jì)劃再手術(shù)(表1)。2017年以來(lái)日間手術(shù)三四級(jí)手術(shù)占比較2015年有所下降，這是由于新增了眼科、骨科等日間手術(shù)科室，新開展日間手術(shù)以二級(jí)手術(shù)為主，二級(jí)手術(shù)量的增加導(dǎo)致三四級(jí)手術(shù)占比下降。2018年-2019年日間手術(shù)三四級(jí)手術(shù)占比呈遞增趨勢(shì)，這證明日間手術(shù)量增加沒有影響病房總體手術(shù)質(zhì)量。

表1 2015年-2019年醫(yī)院日間手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)

圖2 2015年-2019年醫(yī)院病房手術(shù)與日間手術(shù)藥占比比較

從圖2可以看出，在2017年調(diào)整管理模式后，外科病房整體藥占比較2015年和2016年有明顯下降。

3 討論

中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)于2015年提出了我國(guó)日間手術(shù)的定義：手術(shù)患者有計(jì)劃地安排在入院前完成術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估并預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日入院、手術(shù)，于術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)(不含門診手術(shù))。特殊病例由于病情需要延期出院的患者，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48 h。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，日間手術(shù)模式已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛認(rèn)可。國(guó)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照日間手術(shù)中心模式組建了日間手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以此實(shí)施日間手術(shù)。我國(guó)日間手術(shù)管理主要包括集中式管理、分散式管理和混合式管理等。集中式管理是將日間手術(shù)中心作為綜合管理病區(qū)，將各科室患者集中在日間手術(shù)中心，形成集住院、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理為一體的管理模式[7]。分散式管理是由開展日間手術(shù)工作的科室自行管理，其管理流程通常與擇期手術(shù)相似[8]?；旌鲜焦芾韯t為集中、分散管理模式相結(jié)合的一種模式。

目前，我國(guó)大多數(shù)兒童?？漆t(yī)院均已開展日間手術(shù)。武漢兒童醫(yī)院于1981年開展一日手術(shù)，2001年正式成立日間手術(shù)中心，以集中管理模式開展日間手術(shù)[9]。上海兒童醫(yī)學(xué)中心[10]和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院[11]亦采用了集中管理模式。趙艷君等[7]認(rèn)為，集中式管理有助于改善運(yùn)行效率指標(biāo)，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)護(hù)人力成本，提高醫(yī)院資源利用率，可達(dá)到患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方互贏局面。蔡雨廷等[12]比較了集中式管理和分散式管理聲帶良性腫物日間手術(shù)，認(rèn)為集中式管理可有效縮短住院天數(shù)、住院等待時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。羅永等[13]的研究表明，在集中管理模式下，會(huì)出現(xiàn)要么對(duì)擇期手術(shù)患者更有利，要么對(duì)日間手術(shù)患者更有利的情況，而分散布局模式相對(duì)更公平。安晶晶等[14]認(rèn)為，集中式管理雖然便于管理，但建立獨(dú)立的日間手術(shù)服務(wù)中心需增加設(shè)備、人力及空間，對(duì)于手術(shù)量未飽和的醫(yī)院，盲目采取這種模式無(wú)疑會(huì)浪費(fèi)資源，而分散式管理可以成為集中式管理的有益補(bǔ)充。

該院在開展日間手術(shù)之初，參考其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合自身實(shí)際，選擇了集中式管理模式，設(shè)置日間手術(shù)病房和日間手術(shù)室，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一管理，各?？撇》吭谑中g(shù)日派人前往日間手術(shù)病房進(jìn)行患者收治。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，單一的集中化管理由于種種限制，僅能為不到10%的擇期手術(shù)患兒提供醫(yī)療服務(wù)，部分患兒由于預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng)放棄了日間手術(shù)。2017年，該院將日間手術(shù)管理模式由集中式轉(zhuǎn)變?yōu)榧?分散的混合式，仍由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌管理，各?？曝?fù)責(zé)患兒的預(yù)約、收治、手術(shù)、術(shù)后觀察和出院后隨訪。在混合管理模式下，允許更多的?？崎_展日間手術(shù)，并且根據(jù)手術(shù)排班靈活掌握患兒出入院時(shí)間，不僅加快了病房床位周轉(zhuǎn)，而且提高了手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率。日間手術(shù)量的增加，降低了手術(shù)患兒的藥占比，且沒有降低醫(yī)院總體手術(shù)質(zhì)量。實(shí)踐證明，在不增加場(chǎng)地、設(shè)備及人力成本的同時(shí)，采用混合管理模式，使得更多擇期手術(shù)患兒享受了日間手術(shù)帶來(lái)的高安全性和便利性，更大程度地利用了手術(shù)相關(guān)資源，提高了日間手術(shù)管理效率，加快了床位與手術(shù)室周轉(zhuǎn)，從而提升了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

近年來(lái)，部分大型綜合醫(yī)院(四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等[15])和兒童專科醫(yī)院(武漢兒童醫(yī)院[9]、湖南省兒童醫(yī)院[16]等)也將集中式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧?分散混合管理模式，并且在實(shí)踐中肯定了其在日間手術(shù)管理中的優(yōu)勢(shì)。

需要提醒的是，雖然近年來(lái)該院日間手術(shù)取得了較為快速的發(fā)展，但相比其他日間手術(shù)起步較早、開展較好的兒童專科醫(yī)院，在日間手術(shù)占比、日間三四級(jí)手術(shù)占比等方面仍有進(jìn)一步提升空間。如何在保證安全的前提下，進(jìn)一步擴(kuò)大日間手術(shù)病種[17]，嘗試將更多三四級(jí)手術(shù)納入日間手術(shù)管理，是醫(yī)院下一步的發(fā)展目標(biāo)。