鄭澤源，謝 芬，許碩貴，郁毅剛

(1.廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院(解放軍聯(lián)保部隊(duì)第909醫(yī)院)急診科,福建 漳州 363000； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，上海 200233)

隨著社會(huì)的發(fā)展，高能創(chuàng)傷呈現(xiàn)出日益增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年大約有580萬(wàn)人死于各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷[1]，近10億人因創(chuàng)傷需要治療，約占全球疾病負(fù)擔(dān)的10%[2]。在這些數(shù)據(jù)的背后，反映的是高能創(chuàng)傷給個(gè)人、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)的巨大損失。高能創(chuàng)傷是指由于道路交通事故或地震等自然災(zāi)害對(duì)人體造成的多部位、致死性的大規(guī)模嚴(yán)重創(chuàng)傷事件。在這些創(chuàng)傷患者中，大多數(shù)是多部位、多器官的損傷，其救治常需要多學(xué)科合作。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，創(chuàng)傷屬于“時(shí)間敏感性”疾病[3]，患者死亡事件多發(fā)生于院前階段，早期識(shí)別和標(biāo)準(zhǔn)化治療危及生命的情況可以提高生存率，稱為“黃金1小時(shí)”。因此，建設(shè)一支標(biāo)準(zhǔn)化、高效的多學(xué)科、多專業(yè)的院前急救團(tuán)隊(duì)是必要的。在19世紀(jì)70年代，美國(guó)在軍事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上開(kāi)展了標(biāo)準(zhǔn)化平民創(chuàng)傷急救體系，創(chuàng)傷相關(guān)病死率降低9%。隨著不斷整合與發(fā)展，現(xiàn)如今美國(guó)創(chuàng)傷相關(guān)病死率下降了15%，可預(yù)防死亡原因病例減少一半。我國(guó)急救體系起步較晚，加上我國(guó)地域廣闊，造成了院前創(chuàng)傷救治的多樣化，目前還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。創(chuàng)傷救護(hù)是以完善的急救體系為基礎(chǔ)，其中標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救方案是關(guān)鍵組成部分，建立一個(gè)現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的院前創(chuàng)傷急救體系是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治水平的必要條件。本文通過(guò)回顧西方國(guó)家(美、德)及我國(guó)院前創(chuàng)傷救治體系發(fā)展及現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及存在不足展開(kāi)論述，并在此基礎(chǔ)上提出自己的建議及方案——院前“移動(dòng)急診科”概念，指借鑒軍隊(duì)“前沿手術(shù)隊(duì)(Forward surgical team，F(xiàn)ST)”相關(guān)理念，將創(chuàng)傷中心前置，以急診科醫(yī)師為基礎(chǔ)，結(jié)合院前創(chuàng)傷傷情特點(diǎn)，構(gòu)建一支可在重大事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展“損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)”的多學(xué)科、多專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)，為我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷急救體系建設(shè)及救治能力的提升提供參考方案。

1 西方國(guó)家院前創(chuàng)傷救治體系(美國(guó)、德國(guó))

西方國(guó)家的急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system,EMSS)起步較早，在19世紀(jì)，以德國(guó)為首的西方國(guó)家相繼建立起了較為完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)。隨著院前創(chuàng)傷急救體系不斷完善與發(fā)展，逐漸形成以“美國(guó)”“德國(guó)”兩個(gè)國(guó)家為首的不同核心理念的標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷救治體系。

1.1德國(guó)院前創(chuàng)傷救治體系 德國(guó)是世界上第一個(gè)擁有急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的國(guó)家。早在君主時(shí)期，就有關(guān)于急救與復(fù)蘇的國(guó)家地方法令[5]。到19世紀(jì)，多米尼克·吉恩·拉里(Dominique Jean Larrey，1766—1842年)建立的“飛行救護(hù)車(chē)”被視為第一個(gè)院前急救系統(tǒng)，Larrey意識(shí)到在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行手術(shù)治療可以挽救患者生命[6]。在日后的發(fā)展完善歷程中，德國(guó)EMSS一直將“傷者不應(yīng)該來(lái)找醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)該去傷者身邊”當(dāng)成座右銘，其核心理念是將醫(yī)師送至事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行早期的醫(yī)療干預(yù)，在傷病員穩(wěn)定之后再將其送至醫(yī)院行確定性治療。在德國(guó)，具有兩套院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)——地面EMSS和直升機(jī)急救醫(yī)療服務(wù)(helicopter emergency medical service,HEMS)，由紅十字會(huì)等非營(yíng)利性組織提供。目前，德國(guó)國(guó)內(nèi)1800個(gè)地面救護(hù)站及53個(gè)直升機(jī)站，可以保證在接到救援電話后10min(某些州為15min)內(nèi)急救人員可以抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。雖然德國(guó)EMSS核心理念是將醫(yī)師送至患者身邊，但由于并不是每次緊急救援都是創(chuàng)傷救護(hù)(比例約為3∶1或4∶1)，因此院前急救人員組成包括專業(yè)院前急救醫(yī)師和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急救助理人員(非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員)。在院前創(chuàng)傷救治現(xiàn)場(chǎng)，專業(yè)院前急救醫(yī)師可以根據(jù)患者傷情進(jìn)行早期干預(yù)及復(fù)蘇，如手術(shù)干預(yù)止血等[7]，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。德國(guó)的EMSS/HEMS效率很高，可為創(chuàng)傷患者提供更快的院前生命支持治療，損害控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)等一些院前特異性治療是改善患者生存預(yù)后的重要手段。德國(guó)EMSS核心理念決定其需要高素質(zhì)的專業(yè)院前急診醫(yī)師，然而由于工作環(huán)境特殊性，高級(jí)別醫(yī)師很少愿意直接參與到院前環(huán)境中，目前急救人員仍以非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為主，導(dǎo)致部分地區(qū)創(chuàng)傷患者院前階段無(wú)法獲得特異性治療手段。由此可見(jiàn)，構(gòu)建一支高級(jí)別專業(yè)院前急救團(tuán)隊(duì)是院前創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的重要保障。

1.2美國(guó)院前創(chuàng)傷救治體系 美國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)是在戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷救援的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)[8]。二次世界大戰(zhàn)后，有研究者發(fā)現(xiàn)普通民眾創(chuàng)傷患者病死率較高，部分學(xué)者將戰(zhàn)場(chǎng)營(yíng)救站概念納入平民實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)局明顯改善。1966年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院發(fā)表了“意外死亡和殘疾：現(xiàn)代社會(huì)中被忽視的疾病”白皮書(shū)，標(biāo)志著美國(guó)現(xiàn)代緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)的開(kāi)始。美國(guó)現(xiàn)代緊急醫(yī)療服務(wù)核心理念是以各級(jí)創(chuàng)傷中心(五級(jí))為核心，將創(chuàng)傷患者盡快送至與患者傷情相匹配的創(chuàng)傷中心進(jìn)行確定性治療[9]，組織體系同樣由地面EMSS及HEMS組成?？焖偈敲绹?guó)EMSS的主要特征，陸空交通一體化，69.2%的創(chuàng)傷患者可以在45 min內(nèi)到達(dá)1級(jí)創(chuàng)傷中心，84%的患者在60 min內(nèi)可以到達(dá)2級(jí)創(chuàng)傷中心[4]，其中HEMS每年運(yùn)送超過(guò)25萬(wàn)名患者。院前急救階段急救人員僅需簡(jiǎn)單處理患者的傷情，如包扎止血、氣道保護(hù)等，主要任務(wù)是將患者安全送至相匹配的創(chuàng)傷中心。美國(guó)院前急救人員主要由醫(yī)療輔助人員(專業(yè)培訓(xùn)的消防志愿者)組成，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員很少直接參與到院前創(chuàng)傷救護(hù)過(guò)程中，更多的是起到對(duì)院前急救人員監(jiān)督和培訓(xùn)等作用[10]。隨著復(fù)蘇醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，為創(chuàng)傷救治帶來(lái)更多新的視野，特別是DCS理念在院前環(huán)境的應(yīng)用。而院前醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用需要專業(yè)急診醫(yī)師，加大急診醫(yī)師參與院前急救是進(jìn)一步優(yōu)化美國(guó)EMSS標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。由高水平的專業(yè)急診醫(yī)師運(yùn)用新理念、新技術(shù)參與院前創(chuàng)傷救治是未來(lái)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要組成部分。

2 我國(guó)院前創(chuàng)傷救治體系

我國(guó)急診醫(yī)學(xué)?？破鸩捷^晚，緊急醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的建立也相對(duì)較晚。經(jīng)過(guò)二三十年發(fā)展，目前初步形成了以大中城市急救中心為核心的院前創(chuàng)傷急救服務(wù)體系，組織運(yùn)行主要包括三種模式[4]：(1)行政指揮模式(北京和廣州)：緊急醫(yī)療中心作為調(diào)度機(jī)構(gòu)，由其指定不同醫(yī)院的急救單位來(lái)執(zhí)行救援任務(wù)； (2)隸屬模式(重慶)：急救中心隸屬于大型醫(yī)院，獨(dú)自擁有院前和院內(nèi)急救單位； (3)指揮與合作模式(上海)：急救中心、急救站主要負(fù)責(zé)院前搶救，然后將患者轉(zhuǎn)移到指定醫(yī)院進(jìn)行下一步治療。急救中心在接到救援報(bào)警后，派遣救護(hù)車(chē)及急救醫(yī)護(hù)人員至事故現(xiàn)場(chǎng)，急救醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)估及必要的基礎(chǔ)生命支持，再由救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而我國(guó)地域廣闊，各地院前急救團(tuán)隊(duì)水平不同，在一些大型醫(yī)院救治范圍無(wú)法輻射到的城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村地區(qū)，院前救護(hù)通常是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院甚至是衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，這導(dǎo)致了一些問(wèn)題的出現(xiàn)：(1)院前團(tuán)隊(duì)創(chuàng)傷救治能力水平不一，不同地區(qū)醫(yī)療資源、人員配置水平不同，導(dǎo)致院前創(chuàng)傷救治能力的兩極分化，無(wú)法形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的院前創(chuàng)傷救治體系； (2)院前急救從業(yè)人員的技術(shù)水平及專業(yè)要求缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展時(shí)間較短，專業(yè)急診從業(yè)人員較少，部分地區(qū)的院前急救人員多為內(nèi)科代職醫(yī)務(wù)人員，在面對(duì)高能創(chuàng)傷，特別是在重大交通事故及災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)，無(wú)法滿足高水平創(chuàng)傷救治能力需求； (3)院前創(chuàng)傷救援法律依據(jù)不明，我國(guó)尚未設(shè)立急救法，醫(yī)患雙方權(quán)利在院前環(huán)境無(wú)法獲得相應(yīng)保障。

3 方案與建議：移動(dòng)創(chuàng)傷中心——“移動(dòng)急診科”

不同國(guó)家院前創(chuàng)傷救治體系各有其優(yōu)勢(shì)與不足：有研究者認(rèn)為德國(guó)創(chuàng)傷救治理念可能會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)傷患者院前時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致其獲得最終高水平治療的時(shí)間延長(zhǎng)； 而美國(guó)學(xué)者認(rèn)為專業(yè)急救醫(yī)師在院前急救的作用應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，確保高水平救援技術(shù)的應(yīng)用[10-11]。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治應(yīng)根據(jù)患者傷情、交通設(shè)施、院前可用設(shè)備資源等方面綜合考慮，確保無(wú)論創(chuàng)傷患者救治是在院前或者院內(nèi)均可獲得與之傷情相匹配的救治水平，避免過(guò)度分診或者分診不足。研究顯示，院前階段對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)局至關(guān)重要，然而在全球范圍內(nèi)50%～75%的人無(wú)法獲得標(biāo)準(zhǔn)EMS系統(tǒng)救護(hù)[1]，建立標(biāo)準(zhǔn)化的院前創(chuàng)傷救治體系是提高創(chuàng)傷患者生存率的必然選擇。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的院前創(chuàng)傷救護(hù)體系，綜合美國(guó)與德國(guó)院前創(chuàng)傷救治體系優(yōu)勢(shì)及不足，同時(shí)考慮到我國(guó)地域廣闊及空中救援體系(HEMS)經(jīng)濟(jì)限制，院前高能創(chuàng)傷患者運(yùn)輸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間可能超過(guò)創(chuàng)傷救治時(shí)間窗。筆者建議將創(chuàng)傷中心前置，借鑒軍隊(duì)前沿手術(shù)隊(duì)(FST)理念[12]，構(gòu)建以急診科醫(yī)師/創(chuàng)傷外科醫(yī)師為核心，可在創(chuàng)傷事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行DCR的多專業(yè)[13-14]、多學(xué)科、具備“高、精、尖”救援技術(shù)的院前移動(dòng)創(chuàng)傷中心——移動(dòng)急診科，解決院前創(chuàng)傷患者獲得專業(yè)高水平救援能力的時(shí)間問(wèn)題。具體建議如下：

3.1“移動(dòng)急診科”規(guī)模及職能 “移動(dòng)急診科”是作為EMSS服務(wù)體系下的標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)，主要職能是負(fù)責(zé)重大創(chuàng)傷事故的院前救治，包括但不限于重大交通事故、高處墜落甚至地震等自然災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救治?！耙苿?dòng)急診科”作為一個(gè)院前移動(dòng)創(chuàng)傷中心，其規(guī)模不宜過(guò)大。裝備精良的救護(hù)車(chē)是基礎(chǔ)，設(shè)備以便攜式為主，包括麻醉儀、創(chuàng)傷常規(guī)手術(shù)器械、便攜式超聲以及其他常規(guī)急救檢驗(yàn)設(shè)備等。美國(guó)前沿手術(shù)隊(duì)(FST)具有20人編制，要求能夠持續(xù)運(yùn)行72h，完成30臺(tái)手術(shù)?！耙苿?dòng)急診科”運(yùn)行環(huán)境與戰(zhàn)場(chǎng)高強(qiáng)度環(huán)境不同，筆者建議編制6人，主要包括急診醫(yī)師/創(chuàng)傷外科醫(yī)師2名、麻醉醫(yī)師1名、護(hù)理人員3名?！耙苿?dòng)急診科”運(yùn)行可依托物聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，及時(shí)前置至重大事故救援現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)傷情對(duì)患者進(jìn)行損害控制性復(fù)蘇(DCR)等干預(yù)措施。救治流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 “移動(dòng)急診科”救治流程圖

3.2“移動(dòng)急診科”激活標(biāo)準(zhǔn) 快速、準(zhǔn)確派遣院前救援團(tuán)隊(duì)是必要的[8]，以最大限度地減少救援時(shí)間及醫(yī)療資源浪費(fèi)。“移動(dòng)急診科”需要激活標(biāo)準(zhǔn)，筆者基于歐洲創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)激活標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)及美軍TCCC(tactical combat casualty care)戰(zhàn)術(shù)指標(biāo)[15-16]，初步篩選出適用于“移動(dòng)急診科”的激活標(biāo)準(zhǔn)，在2～4h內(nèi)危及生命及重要臟器肢體功能傷員均屬于救治對(duì)象。具體激活標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 “移動(dòng)急診科”激活標(biāo)準(zhǔn)

3.3人員資質(zhì)與技術(shù)范圍 高素質(zhì)人員是優(yōu)化院前創(chuàng)傷救治標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)[10]，“移動(dòng)急診科”作為高水平的院前創(chuàng)傷急救單元，救援人員應(yīng)是具有創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)及以上急診科醫(yī)師/創(chuàng)傷外科醫(yī)師，主要執(zhí)行院前嚴(yán)重創(chuàng)傷DCR急救方案，包括損害控制手術(shù)、液體復(fù)蘇、臨時(shí)起搏器、人工膜肺(ECMO)、超聲導(dǎo)引下的體內(nèi)介入止血等。越來(lái)越多證據(jù)表明失控性出血是嚴(yán)重創(chuàng)傷后48h內(nèi)死亡的主要原因[17-18]，必要時(shí)行院前緊急輸血復(fù)蘇[17-19]可顯著降低出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，可預(yù)防創(chuàng)傷病死率升高。國(guó)外研究顯示，對(duì)院前急救人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)可以確保為患者提供最佳的救援能力，建立專業(yè)培訓(xùn)及認(rèn)證機(jī)制是“移動(dòng)急診科”具有“高、精、尖”救援能力的保證。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)(augmented reality，AR)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR)在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)領(lǐng)域的應(yīng)用為醫(yī)者提供方向[20]。研究證據(jù)表明，采用高保真模擬培訓(xùn)措施對(duì)創(chuàng)傷患者救護(hù)及預(yù)后產(chǎn)生了積極影響。筆者建議運(yùn)用AR和VR技術(shù)建立院前模擬救援平臺(tái)，同時(shí)制定相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，為救援人員提供更具有針對(duì)性的培訓(xùn)機(jī)制。

3.4法律依據(jù) 一個(gè)有效的創(chuàng)傷系統(tǒng)需要強(qiáng)大的行政基礎(chǔ)設(shè)施，法律依據(jù)是必要的。西方發(fā)達(dá)國(guó)家設(shè)有專門(mén)急救法，然而目前我國(guó)尚未出臺(tái)專業(yè)急救法律。我國(guó)急救相關(guān)法律多集中于《侵權(quán)法》，規(guī)定醫(yī)師在行使急救權(quán)時(shí)需經(jīng)過(guò)其近親屬的同意方可實(shí)施緊急救治，然而在院前創(chuàng)傷環(huán)境中，通常很難獲得患者或其家屬知情同意。筆者建議在“移動(dòng)急診科”中利用AR技術(shù)設(shè)立遠(yuǎn)程會(huì)診審查機(jī)構(gòu)，由創(chuàng)傷救治相關(guān)專家擔(dān)任，在院前環(huán)境無(wú)法獲取患者知情同意而需行使急救權(quán)時(shí)，例如損害控制性手術(shù)等有創(chuàng)操作，可報(bào)予審查機(jī)構(gòu)審查備案再行救援，如患者傷情時(shí)間不允許可先行救治，事后再提交詳細(xì)診療記錄備案審查，確保醫(yī)患雙方權(quán)利獲得保障[21]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷仍然是世界范圍內(nèi)的主要死亡原因之一，對(duì)于多發(fā)傷患者，早期標(biāo)準(zhǔn)化院前診斷和干預(yù)措施是非常重要的，流行病學(xué)顯示，大多數(shù)死亡通常發(fā)生在到達(dá)手術(shù)設(shè)施之前[22]。同時(shí)，復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展為院前創(chuàng)傷救治提供了新方向，特別是DCR理念在院前創(chuàng)傷救治的應(yīng)用。

綜上所述，針對(duì)我國(guó)目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷救治體系，筆者建議設(shè)立“移動(dòng)急診科”作為院前標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷救治單元，更高層次的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)外科DCR及生命維護(hù)，實(shí)現(xiàn)救治轉(zhuǎn)運(yùn)的無(wú)縫銜接，最大限度的提高生命救護(hù)的成功率，促進(jìn)我國(guó)院前創(chuàng)傷救治能力的進(jìn)一步提升。