吳超倫，段志新，楊海霞，徐 賽， 王登宇

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201999;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201999；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心，上海 201999)

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見(jiàn)的重癥之一，具有極高的致殘率和致死率，不僅存在原發(fā)性損傷，還會(huì)有繼發(fā)性損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等。嚴(yán)重影響患者術(shù)后的日常生活，為其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和諸多痛苦。研究表明，傷后24h內(nèi)及時(shí)給予有效治療對(duì)患者預(yù)后極為重要[1]。目前臨床上重型顱腦損傷患者通常采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)治療，此方法已被國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師接受，雖然能有效提高患者腦組織氧分壓，但仍存在部分患者腦組織氧分壓無(wú)明顯變化，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷患者通過(guò)高壓氧輔助治療可改善腦細(xì)胞的新陳代謝及腦低氧，通過(guò)氧氣彌散至常壓下無(wú)法到達(dá)的顱腦受損區(qū)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用，改善患者預(yù)后[3]。本文回顧性分析筆者醫(yī)院2018年5月—2019年5月收治的重型顱腦損傷患者86例，探討早期高壓氧輔助治療重型顱腦損傷去骨瓣術(shù)后的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)<8分，且致傷時(shí)間<24h[4]； (2)經(jīng)頭部CT或MRI等影像學(xué)確診為重度顱腦損傷； (3)有明確創(chuàng)傷，有去骨瓣減壓手術(shù)指征，無(wú)需機(jī)械通氣或氣管插管、氣管切開(kāi)； (4)對(duì)研究知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦卒中病史； (2)心、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙； (3)有嚴(yán)重精神?。?(4)合并惡性腫瘤； (5)對(duì)本次研究高壓氧未能堅(jiān)持完成； (6)無(wú)法行去骨瓣減壓術(shù)，如合并顱內(nèi)血腫的彌漫性軸索損傷。

患者86例，按治療方法不同分為常規(guī)組和高壓氧組各43例，常規(guī)組患者予開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)治療，高壓氧組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上早期(術(shù)后第3天)聯(lián)合高壓氧治療。常規(guī)組男性31例，女性12例;年齡32～69歲，平均43.2歲； 道路交通傷13例，高空墜落傷14例，砸傷11例，其他5例。高壓氧組男性29例，女性14例；年齡29～70歲，平均44.1歲； 道路交通傷15例，高空墜落傷12例，砸傷13例，其他3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

常規(guī)組：入院后行常規(guī)治療，包括止血、包扎及心電血壓監(jiān)護(hù)生命體征，均顱內(nèi)血腫清除術(shù)后行去骨瓣減壓手術(shù)，有顱內(nèi)血腫的行鉆孔引流，放置引流管，最后縫合患者傷口，術(shù)后給予患者脫水降低顱內(nèi)壓、消炎、保護(hù)胃腸黏膜及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并持續(xù)進(jìn)行1～2L/min吸氧。

高壓氧組：高壓氧組在常規(guī)組基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天給予高壓氧(寧波氧譽(yù)健康科技有限公司生產(chǎn))輔助治療，換成全棉服裝、帶上口罩進(jìn)入高壓氧艙進(jìn)行治療。高壓氧治療參數(shù)：壓力0.3MPa，加壓時(shí)間20min，吸氧時(shí)間1h，間隔時(shí)間15min，結(jié)束后耗時(shí)30min常壓出艙。10d為一療程，治療一療程休息2d后進(jìn)行下一個(gè)療程的治療，共3個(gè)療程。治療3個(gè)療程后觀察相關(guān)指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo)

(1)療效評(píng)判：對(duì)兩組患者治療前及3個(gè)療程后通過(guò)GOS[5]量表進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低則癥狀越嚴(yán)重。(2)血清炎癥因子水平變化：兩組患者在入院第1天及1個(gè)療程后采取患者靜脈血檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，試劑盒均由武漢華美生物科技有限公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。(3)并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況：對(duì)比兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，如：肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水、急性腦膨出及其他；并統(tǒng)計(jì)兩組患者3個(gè)療程后死亡或植物狀態(tài)例數(shù)。(4)生活質(zhì)量：通過(guò)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)對(duì)兩組患者治療前及3個(gè)療程后生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比[6]，包括精神狀態(tài)、健康狀況、軀體疼痛以及社會(huì)功能，每個(gè)項(xiàng)目100分為總分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療后GOS均高于治療前，治療后高壓氧組GOS顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。治療后兩組患者CRP、IL-1β、TNF-α水平均低于治療前，且高壓氧組上述各項(xiàng)血清炎癥因子水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。高壓氧組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡或植物狀態(tài)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者治療前精神狀態(tài)、健康狀況、軀體疼痛及社會(huì)功能各評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后上述各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且治療后高壓氧組上述各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療前及3個(gè)療程后GOS比較分)

表2 兩組患者治療前及1個(gè)療程后炎癥因子水平比較

表3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率及3個(gè)療程后死亡或植物狀態(tài)比較(n)

表4 兩組患者治療前及3個(gè)療程后生活質(zhì)量評(píng)分分)

討 論

重型顱腦損傷患者在受傷后將出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性腦損傷，常伴有顱內(nèi)出血而引起顱內(nèi)壓升高，血液無(wú)法流到顱內(nèi)，腦低氧使二氧化碳潴留，導(dǎo)致大量腦細(xì)胞死亡； 而缺血使腦血管擴(kuò)張，造成血管痙攣或麻痹，使腦代謝紊亂、自由基聚集，最終造成腦水腫和腦低氧的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響到患者預(yù)后[7]。

本研究中高壓氧組術(shù)后早期使用高壓氧輔助治療。高壓氧具有提高血氧濃度、消除疲勞及促進(jìn)新陳代謝等眾多優(yōu)勢(shì)。結(jié)果表明兩組患者治療后GOS均高于治療前，且高壓氧組評(píng)分明顯高于常規(guī)組，表明通過(guò)吸入純氧可明顯改善患者腦細(xì)胞低氧的狀態(tài)，并提高療效，這與既往研究結(jié)果相似[8]?？赡芘c高壓氧能促進(jìn)代謝、加速了受損腦細(xì)胞的恢復(fù)有關(guān)。CRP為非特異性免疫機(jī)制，具有強(qiáng)大的吞噬作用，患者隨著CRP的升高，病情越嚴(yán)重； TNF-α作為最強(qiáng)的小分子多肽類(lèi)因子，其生物學(xué)功能廣泛； 二者皆參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)，臨床上常用于指證患者受傷程度的指標(biāo)[9]。IL-1β作為應(yīng)答感染時(shí)產(chǎn)生的因子，可抑制血小板因子的生成，為組織提供修復(fù)功能[10]。既往研究證實(shí)[11]，顱腦損傷嚴(yán)重程度與炎癥因子水平相關(guān)，隨著病情加重，炎癥反應(yīng)水平增高。本研究結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)，治療后高壓氧組CRP、IL-1β與TNF-α水平均低于常規(guī)組，提示早期高壓氧輔助治療可降低血清炎癥因子水平，這與高壓氧可降低炎癥反應(yīng)有關(guān)，為腦細(xì)胞的修復(fù)起到重要作用。研究結(jié)果還表明，高壓氧組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，表明早期高壓氧輔助治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。該結(jié)果與高壓氧減少了自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)了心血管的形成有關(guān)，在腦細(xì)胞中維持穩(wěn)定，從而使顱內(nèi)壓降低，減輕腦水腫，并明顯減少了氧自由基的產(chǎn)生，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率[12]。研究結(jié)果還顯示，治療后高壓氧組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組，表明早期高壓氧輔助治療重型顱腦損傷患者可提高生活質(zhì)量。這與高壓氧改善了大腦皮層有關(guān)，保護(hù)了腦組織的神經(jīng)系統(tǒng)，有利于患者的意識(shí)，從而提高患者的生活質(zhì)量，為患者的預(yù)后提供了良好基礎(chǔ)。

綜述所述，早期高壓氧輔助治療重型顱腦損傷患者可提高療效，減少炎癥反應(yīng)及發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預(yù)后。