張衡中，達春和

(甘肅中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900)

新型冠狀病毒感染肺炎，為疫情防控和患者診治帶來極大困難和挑戰(zhàn)。呼吸道相關病毒、細菌、非典型病原體和新型冠狀病毒感染同時存在，進一步增加了防控和診治難度。甘肅中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院按照各級衛(wèi)生行政部門的要求和部署，并根據(jù)自身情況，詳細制定了各種防控措施和方案。為預防新型冠狀病毒在住院患者中的流行甚至暴發(fā)，科室針對住院發(fā)熱患者進行了分級管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2-3月本院住院的發(fā)熱患者91例作為研究對象。按照國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第一至七版)[1-7]，所有患者在收住入院時均通過發(fā)熱門診篩查。普通管理組52例，男33例，女19例，年齡(56.0±10.1)歲；加強管理組39例，男24例，女15例，年齡(48.0±11.3)歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1病區(qū)基礎管理 辦公護士和接診醫(yī)師向患者及家屬宣教新型冠狀病毒相關知識、病區(qū)管理各項制度及病區(qū)內防護措施。衛(wèi)生防疫專職人員定期消毒病區(qū)。責任護士負責采用紫外線消毒病房。陪伴人員或患者定期開窗通風，限制陪伴人員(一床一卡)，陪伴人員及患者佩戴口罩，消毒洗手。

1.2.2分級管理 按照疫情期間科室制定的接診流程和分級管理辦法，接診醫(yī)師完成患者病史采集、流行病學再調查及各項相關檢查資料的閱覽。根據(jù)科室制定的分級管理辦法，將患者分為普通管理組和加強管理組。普通管理組實行“3人1房”的管理模式，同一病房的患者由同一主管醫(yī)師和責任護士主管，采取標準防護措施(穿工作服、戴外科口罩)，每天第1次查房實行醫(yī)護人員集體查房(科主任、護士長、主管醫(yī)師、值班醫(yī)師、責任護士)，其他時間查房由值班醫(yī)師完成；加強管理組實行“1人1房”的管理模式，采取加強的標準防護措施(穿工作服、戴外科口罩、戴防護面罩、戴無菌手套)，第1次查房由科主任、護士長帶主管醫(yī)師、責任護士集體查房，每查完1間病房，完成防護用品的更換，其他時間查房主要由科主任負責完成。

1.2.3分級管理標準 目前，國內無統(tǒng)一的分級管理標準或辦法。本院根據(jù)新冠狀病毒感染的肺炎診療方案，結合流行病學史、血常規(guī)和胸部計算機斷層掃描(CT)檢查結果，制定出具有自身特點的分級管理辦法。普通管理：(1)具有典型細菌性肺炎的胸部CT表現(xiàn)；(2)血常規(guī)提示白細胞計數(shù)或中性百分比升高；(3)無新型冠狀病毒感染流行病學史。加強管理：(1)不具有典型細菌性肺炎的胸部CT表現(xiàn)；(2)血常規(guī)提示白細胞計數(shù)正?；虬准毎嫈?shù)下降；(3)有接觸外來人員史，無明確接觸新型冠狀病毒感染患者的流行病學史。

1.2.4觀察指標和判定標準 觀察2組患者每天體溫、咳嗽、咳痰(痰量、顏色、性狀)等癥狀；加強管理組每2天復查1次血常規(guī)，了解白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，普通管理組出院前1 d復查；加強管理組患者每2天檢查1次德國西門子64排雙源CT，普通管理組第8天復查，結果由2名經(jīng)驗豐富的影像中心專家共同判定。胸部CT肺部影像學程度分級[8]：(1)病變吸收不明顯。肺窗見纖維索條影，磨玻璃滲出影，肺部實變影，支氣管壁增厚影，病變范圍變化不明顯。(2)病變加重。肺窗纖維索條影增多，病變范圍增大，滲出性病變密度增高并進展為實變影，實變影面積增多、密度增高，支氣管壁增厚并見較前片支氣管累及增多。(3)病變吸收好轉。肺窗纖維索條影減少，病變范圍減小，病變密度減低或消失，實變影面積減少或消失，支氣管壁厚度變窄或恢復。治療結束后進行療效判定，療效判定標準如下[9]：治愈為發(fā)熱或咳嗽、血常規(guī)、胸部CT等3項指標均恢復正常；顯效為上述3項指標中2項恢復正常；進步為上述癥狀有所緩解，其他2項指標中有1項基本恢復正常；無效為病情無好轉甚至加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.5治療 2組患者根據(jù)入院時的癥狀、體征、實驗室檢查結果及胸部CT檢查結果，綜合分析后給予相應的抗感染及對癥支持治療。

2 結 果

2.12組患者基本臨床資料情況 普通管理組患者以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短為主要表現(xiàn)，血常規(guī)以白細胞計數(shù)升高或正常為主，淋巴細胞計數(shù)大多正常，血清C反應蛋白(CRP)大多升高，胸部CT改變以單發(fā)、實變或混合性改變?yōu)橹鳎患訌姽芾斫M患者以發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣短為主要表現(xiàn)，血常規(guī)以白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)下降或正常為主，血清CRP多數(shù)升高，胸部CT改變以多發(fā)、滲出性病變?yōu)橹?。見?。

表1 2組患者基本臨床資料情況[n(%)]

2.2加強管理組胸部CT檢查隨時間變化情況 加強管理組1例患者第2天病情加重后，復查胸部CT提示雙肺病變明顯加重，其余38例治療后胸部CT結果提示隨時間變化病變大部分或完全吸收。見表2。

表2 加強管理組患者胸部CT檢查隨時間變化情況(n)

2.32組患者療效比較 普通管理組有效率為100.00%，加強管理組為97.44%，2組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。加強管理組中1例患者病情加重行咽拭子核酸檢測，診斷為腺病毒導致病毒性肺炎，經(jīng)21 d搶救無效死亡。見表3。

表3 2組患者療效比較

2.4病區(qū)風險情況 加強管理組39例患者在病區(qū)均未發(fā)生新型冠狀病毒感染肺炎。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織將β屬新型冠狀病毒正式命名為“2019新型冠狀病毒”[10-11]。新型冠狀病毒感染具有人傳人特點[12]，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[13]。國家衛(wèi)生健康委員會根據(jù)疫情變化和在防治工作中不斷總結的經(jīng)驗，連續(xù)更新并發(fā)布共七版新型冠狀病毒感染肺炎的診療方案，作為防控和診療工作的指導性意見[14]。

新型冠狀病毒感染肺炎的臨床特征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促、外周血白細胞一般不高/降低、胸部影像學檢查顯示炎癥性改變等，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、腹瀉、咽痛等癥狀，病情進展出現(xiàn)呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、代謝性酸中毒和凝血功能障礙，嚴重危及患者生命安全。

關于引起新型冠狀病毒感染肺炎的潛在風險，主要考慮與以下因素有關：(1)醫(yī)院制定防控方案、流程及措施的嚴密性；(2)外來人員及家屬、患者故意隱瞞流行病學史；(3)處于潛伏期患者及無癥狀患者；(4)病情被誤診為季節(jié)性流感、急性上呼吸道感染、非典型病原體肺炎或其他病毒性肺炎；(5)科室醫(yī)護人員重視程度不夠?；谝陨弦蛩?，科室在醫(yī)院整體部署的基礎上采取分級管理模式，對重點患者進行加強管理，既提高了醫(yī)護人員自身防范意識，也提高了醫(yī)護人員對病情變化的重視程度。

本研究結果顯示，加強管理組患者在臨床癥狀、血常規(guī)、血清CRP及胸部CT等方面的表現(xiàn)與新型冠狀病毒感染肺炎具有相似性，容易造成誤診，這是科室對該部分患者加強管理的主要原因。普通管理組治療有效率為100.00%，加強管理組為97.44%，加強管理組中38例治療后胸部CT結果提示隨時間變化病變大部分或完全吸收，未出現(xiàn)疫情流行和蔓延。加強管理組中1例患者住院第2天病情加重行氣管插管后，轉入重癥醫(yī)學科搶救，21 d臨床死亡，行咽拭子核酸檢測確診為腺病毒感染。疫情期間，在住院發(fā)熱肺炎患者中并未發(fā)生疫情暴發(fā)事件，主要原因包括：(1)本地區(qū)疫情狀況；(2)醫(yī)院領導重視，采取聯(lián)動防范，措施得當；(3)科室針對住院的每一例患者采取不同管理模式，尤其對可能存在一定風險的患者采取加強管理措施，提高醫(yī)護人員對重點患者的嚴密監(jiān)管，科學防范，采取積極應對措施，患者本身也對自身疾病引起重視；(4)對加強管理組患者不局限于臨床觀察，加強了胸部CT檢查對病情評估的力度。

新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，醫(yī)院要嚴格按照各級衛(wèi)生行政部門要求，統(tǒng)一部署行動計劃。醫(yī)院和科室因地制宜，根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況，綜合各種因素制定出符合自身特點的分級管理辦法，對住院發(fā)熱的肺炎患者進行管理，嚴密觀察患者病情變化，及時對發(fā)生的病情作出評價和處置。本研究中采取的管理措施對預防疫情在病區(qū)甚至醫(yī)院的蔓延和流行具有一定價值，在其他呼吸道傳染性疾病的防控中也可起到借鑒作用。