杜茜茜，楊 銘

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300110)

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致各種靶器官并發(fā)癥，如腦卒中、冠心病等，其中腦血管為主的并發(fā)癥是糖尿病主要臨床死因[1]。目前糖尿病發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[2]。臨床研究顯示，糖尿病是腦梗死的獨(dú)立危險因素，糖尿病合并腦梗死的腦損傷程度相比于非糖尿病患者發(fā)生腦梗死病情更加嚴(yán)重，預(yù)后更差[3-4]。亞急性期腦梗死激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，可引起血糖應(yīng)激性上升，而糖尿病本身處在高血糖狀態(tài)，腦梗死發(fā)生后，血糖上升，難于控制，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度加重，導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。腦梗死屬祖國醫(yī)學(xué)“偏枯” “中風(fēng)”等范疇，風(fēng)痰阻絡(luò)為本病重要病因病機(jī)。研究表明，糖尿病合并腦梗死患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，相比于單純西藥療效更佳[6-7]。因此，本研究旨在觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥用于治療糖尿病合并亞急性期腦梗死患者的效果，探討其對于本病患者神經(jīng)功能、血脂、炎癥因子、血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年10月至2020年10月我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的120例糖尿病合并亞急性期腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組男35例，女25例；年齡41～75歲，平均(60.56±7.83)歲；體重指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2，平均(23.07±2.58)kg/m2；空腹血糖(8.61±1.16)mmol/L；入院時NIHSS評分(13.68±3.12)分；腦梗死病程(22.57±3.89)d；梗死部位：基底節(jié)區(qū)腦梗死38例，腦葉梗死15例，小腦梗死7例。觀察組男37例，女23例；年齡43～74歲，平均(60.83±6.52)歲； BMI 18～27 kg/m2，平均(22.69±2.13)kg/m2；空腹血糖(8.75±1.20)mmol/L；入院時NIHSS評分(13.42±2.98)分；腦梗死病程(23.12±3.24)d；梗死部位：基底節(jié)區(qū)腦梗死39例，腦葉梗死13例，小腦梗死8例。兩組上述一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。西醫(yī)診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死診斷符合：亞急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；且經(jīng)CT和/或MRI檢查確診。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]符合風(fēng)痰阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：神識昏蒙、半身不遂、偏身感覺異常、言語蹇澀或不語，口舌斜；次癥：眩暈、頭痛、痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或薄白，脈弦滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；男女不限；年齡40～75歲；2型糖尿病；腦梗死亞急性起病(急性發(fā)病后2周至1個月)；神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)7～20分；生命體征平穩(wěn)；認(rèn)知功能基本正常，依從性好并能配合治療；無用藥禁忌癥及過敏藥物；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并重要臟器(肝腎、心肺)嚴(yán)重異常者；腦出血、腦腫瘤級腦炎者；患者存在精神疾病者；惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組均予西藥常規(guī)治療：控制血壓、血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療，并予復(fù)方曲肽注射液(國藥準(zhǔn)字H22026577，規(guī)格2 ml/支)10 ml/次加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d；阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片)100 mg/次口服，1次/d；他汀類降脂。

1.2.1 對照組：在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上予常規(guī)針刺治療，參照《針灸臨床學(xué)》[11]中風(fēng)治療針刺方法，穴位選?。孩偕现杭珞k、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；②下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖；口眼斜者加用地倉、頰車、合谷、內(nèi)庭、太沖；初病可單刺患側(cè)，病程較久者先刺健側(cè)，后刺患側(cè)。毫針刺，補(bǔ)虛瀉實(shí)，每天1次，每次留針20～30 min。

1.2.2 觀察組：在西藥常規(guī)治療聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療，穴位選?。褐餮ㄈ』紓?cè)三陰交、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中，輔穴取患側(cè)委中、尺澤、極泉；按照臨床癥狀加減：上肢乏力加患側(cè)合谷、手三里，下肢乏力加患側(cè)環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉，言語謇澀加上廉泉，吞咽困難加雙側(cè)天柱、風(fēng)池，面癱加患側(cè)頰車、地倉。針刺方法：患者取仰臥位，先于患者掌側(cè)橫紋上兩寸兩筋之間取內(nèi)關(guān)，垂直進(jìn)針0.5～1寸，并且雙側(cè)行提插捻轉(zhuǎn)瀉法60 s，且配合小幅度提插手法；再于人中溝上1/3與中1/3交點(diǎn)人中穴刺入，針刺0.3～0.5寸，進(jìn)針后單向捻轉(zhuǎn)360°，采用重雀啄瀉法，至眼球濕潤或流淚；刺三陰交時，定位后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚表面呈45°進(jìn)針，針刺1～1.5寸，施提插補(bǔ)法以下肢抽動3次為度；針刺極泉穴時，沿心經(jīng)于原穴位置下1～2寸取穴，避開腋毛直刺1～1.5寸，采用提插瀉法上肢抽動3次為度；針刺尺澤時，使患者肘關(guān)節(jié)屈曲120°取穴直刺1寸，施提插瀉法以手指和前臂抽動3次為度；取患者仰臥直腿抬高體位下取委中，直刺0.5～1寸，采用提插瀉法至下肢抽動3次。1次/d，6次/周，留針30 min。兩組均治療2周后進(jìn)行療效評定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評價：治療前和治療2周后采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI)、簡式Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評價表(FMA-LE)、Breg平衡量表(BBS)評估神經(jīng)功能。其中NIHSS評分越低神經(jīng)功能缺損程度越輕；BI評分越高日常生活能力越好；FMA-LE評分越高運(yùn)動功能越好；BBS評分越高平衡功能越好。

1.3.2 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分別于治療前和治療2周后對兩組患者主要中醫(yī)證候神識昏蒙、半身不遂、言語蹇澀和口舌歪斜4項(xiàng)進(jìn)行評分，按照病情嚴(yán)重程度積分3分、2分、1分和0分，評分越低證候越輕。

1.3.3 血液學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后晨起抽取兩組患者外周靜脈血6 ml，離心10 min，取上清液，采用全自動生化分析儀(日立7600型)檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用高壓液相色譜法進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的測定，使用血糖儀(三諾GA-3血糖儀)檢測末梢血空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.3.4 臨床療效：參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定?；局斡夯颊逳IHSS評分降低91%～100%，患者中醫(yī)證候療效指數(shù)≥95%；顯效：患者NIHSS評分降低46%～90%，患者中醫(yī)證候療效指數(shù)≥70%且<95%；有效：患者NIHSS評分降低18%～45%，患者中醫(yī)證候療效指數(shù)≥30%且<70%；無效：患者NIHSS評分降低不足18%，患者中醫(yī)證候療效指數(shù)低于30%。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS評分比較 見表1。兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，BI評分、FMA-LE評分和BBS評分均較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，BI評分、FMA-LE評分和BBS評分均高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS評分比較(分)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組患者治療后中醫(yī)癥候積分較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 見表3。兩組治療后患者LDL-C、TG和TC水平均較治療前明顯降低，HDL-C水平較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組治療后患者LDL-C、TG和TC水平明顯均低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血脂水平比較(mmol/L)

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組治療后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后血糖水平比較 見表5。兩組治療后患者HbA1c、FPG、2hPG水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組治療前后血糖水平比較

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表6 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

缺血性腦卒中是指由于大腦的血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致腦組織局部缺氧缺血，缺血缺氧部位相關(guān)的神經(jīng)功能受損疾病，也稱為腦梗死[12]。本病主要病因是大動脈硬化，糖尿病患者血糖、血脂紊亂，是動脈粥樣硬化的危險因素之一，同時也是腦梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素[13]。持續(xù)血糖、血脂紊亂，動脈血管基底膜增厚、動脈內(nèi)皮細(xì)胞受損、管腔狹窄、管壁脂質(zhì)透明樣變以及舒張功能減退，從而造成血管動脈粥樣硬化形成并加速其發(fā)展。糖尿病是造成神經(jīng)功能損傷及大腦組織缺氧的重要病理因素，糖尿病伴亞急性期腦梗死患者代謝紊亂，血糖上升，缺血缺氧的腦組織發(fā)生糖代謝異常，乳酸合成增加，同時高糖環(huán)境下造成血液黏滯度增加，加重?fù)p傷部位腦細(xì)胞的壞死、水腫和缺氧[14]，且在高血糖環(huán)境下會影響梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，容易引起梗死面積的擴(kuò)大。

TNF-α、IL-6、hs-CRP作為炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體血管內(nèi)皮損傷、血栓形成和動脈粥樣硬化的病理過程，與糖尿病和腦梗死發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[15]。TNF-α主要參與機(jī)體免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)等多種病理過程，并且可誘發(fā)機(jī)體凝血機(jī)制，促進(jìn)血栓形成，從而導(dǎo)致腦缺血缺氧性損傷加重[16]；IL-6作為一種促炎因子，其水平變化與神經(jīng)功能受損程度和腦梗死體積呈正相關(guān)，并且會促進(jìn)溶酶體釋放，從而導(dǎo)致腦組織損傷加重[17]；hs-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，能夠參與全身或炎癥反應(yīng)[18]。因此炎癥細(xì)胞因子對于糖尿病合并腦梗死患者的診斷及病情發(fā)展程度的判斷具有重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，其發(fā)病機(jī)制主要為氣血陰陽虧虛，并與風(fēng)、火、瘀、痰等多種因素相關(guān)，造成氣血逆亂于腦，主要病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之府，腦梗死患者風(fēng)痰阻絡(luò)，導(dǎo)致竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，臨床可表現(xiàn)為神識昏蒙、言語蹇澀等癥狀。因此，治以化痰醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)。針刺作為一種祖國醫(yī)學(xué)特色療法，臨床中運(yùn)用廣泛，具有獨(dú)特的臨床療效，醒腦開竅針刺法重用人中穴，人中穴為督脈和足陽明經(jīng)的合穴，能夠醒腦開竅、幫助調(diào)暢氣血運(yùn)行；三陰交穴位為肝脾腎精氣交匯之所，通過針刺三陰交可調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)；內(nèi)關(guān)穴是八脈交會穴，可寧心調(diào)血安神；極泉穴為手少陰心經(jīng)之穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，使氣行通順，且可有利于肩膊不舉、四肢不收改善；合谷與尺澤共刺，有利于祛瘀止痛、疏通經(jīng)絡(luò)；針刺委中穴有利于改善下肢屈伸不利，可疏通經(jīng)絡(luò)[19]?，F(xiàn)代研究證明針刺具有加快血流速度，增加血流量，降低血液黏稠度和血脂水平的作用[20]，同時針刺上述穴位能夠興奮腦血管系統(tǒng)，興奮大腦皮質(zhì)，解除局部腦血管痙攣，改善局部微循環(huán)，從而有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加腦組織血流，抑制腦細(xì)胞死亡，從而能夠促進(jìn)頻死神經(jīng)元功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療2周后NIHSS評分、BI評分、FMA-LE評分、BBS評分、中醫(yī)證候積分、血脂和炎癥因子水平均有所改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組，但兩組治療后患者HbA1c、FPG、2hPG水平，雖均較治療前明顯降低，但觀察組與對照組無明顯差異。提示兩種方法均能調(diào)節(jié)糖尿病合并亞急性期腦梗死患者神經(jīng)功能、血脂、血糖及炎癥因子水平，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合醒腦開竅針刺法與常規(guī)針刺療法相比，雖對調(diào)節(jié)血糖無明顯療效，但能進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)血脂水平，減輕炎性反應(yīng)，提高臨床療效，有較高的臨床價值。