束永兵，文 艷

(六安市中醫(yī)院腎病科，安徽 六安 237000)

維持性腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法，因其具有居家治療、操作簡(jiǎn)單及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)而被越來(lái)越多的尿毒癥患者所接受；研究[1]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者腎小球?yàn)V過(guò)率每增加5 L/(wk/1.73 m2)，患者病死率則降低12%，尿量每加250 ml/d，病死率則降低36%，由此可見(jiàn)殘余腎功能對(duì)PD患者具有重要的臨床價(jià)值，如何保護(hù)PD患者殘余腎功能已成為目前臨床研究熱點(diǎn)，中醫(yī)藥能夠更大程度地延緩腹膜透析患者殘余腎功能進(jìn)展[2-4]；本次研究主要通過(guò)對(duì)60例腹膜透析脾腎虧虛證患者進(jìn)行臨床觀察，采用不同治療方式分組比較，旨在探討在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用益腎活血方對(duì)腹膜透析患者殘余腎功能及血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取六安市中醫(yī)院腎病科2017年6月至2020年3月期間行腹膜透析治療的脾腎虧虛證患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病(CKD)5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②規(guī)律腹膜透析時(shí)間>3個(gè)月，24 h尿量>100 ml，腹膜Kt/V+殘腎Kt/V>1.7；③年齡18～75歲；④血紅蛋白>75 g/L，血漿白蛋白>25 g/L；⑤中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛證；⑥簽署知情同意書(shū)。本院倫理委員會(huì)經(jīng)審核，批準(zhǔn)本研究進(jìn)行，且符合《赫爾基宣言》中人類(lèi)受試者醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)相關(guān)倫理原則。

此次研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析患者60例，均為明確診斷，中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛證，將上述研究對(duì)象按照1∶1比例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各30例。對(duì)照組與治療組中各有1例退出研究，原因分別為胸腹瘺改血液透析、并發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，除外上述兩名患者，其余58例患者順利完成研究。兩組一般情況：對(duì)照組男16例，女13例，平均年齡(52.14±10.22)歲，平均透析齡(14.7±3.2)個(gè)月，原發(fā)病慢性腎炎26例，多囊腎3例，其他1例；治療組男14例，女15例，平均年齡(51.19±9.59)歲，平均透析齡(13.9±4.1)個(gè)月，原發(fā)病慢性腎炎28例，多囊腎1例，其他1例。治療前兩組患者一般資料進(jìn)行組間比較，具有可比性 (P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)基礎(chǔ)的西醫(yī)治療與腹膜透析。

1.2.2 治療組：在此基礎(chǔ)上加用益腎活血方口服，方藥組成為：黃芪30 g，丹參20 g，紅花、白術(shù)、桃仁各10 g，茯苓、山藥、山萸肉各15 g，制大黃8 g。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效指標(biāo)：殘余腎功能 (RRF) (ml/min)=[(尿液UREA濃度/血清UREA濃度)+(尿液CREA濃度/血清CREA濃度)]×24 h尿量/1440/2；24 h尿量。②次要指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)。③安全指標(biāo)：血糞常規(guī)、腹透液常規(guī)、肝功能、心電圖。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效以證候積分減少作為標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=有效率+顯效率，臨床控制≥95%；顯效≥70%；有效≥30%，否則為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后殘余腎功能、24 h尿量比較 見(jiàn)表1。治療前組間比較具有可比性(P>0.05)；治療前后組內(nèi)比較，兩組患者均表現(xiàn)為明顯下降趨勢(shì) (P<0.05)，其中以治療組下降幅度更大(P<0.05)。

表1 兩組治療前后殘余腎功能、24 h尿量比較

2.2 兩組治療前后Hb、ALB水平比較 見(jiàn)表2。治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后組間比較 ，治療組上升幅度更大(P<0.05) 。

表2 兩組治療前后兩組Hb、ALB水平比較(g/L)

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。治療后中醫(yī)證候療效組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

3 討 論

有關(guān)研究表明，PD的主要作用是能夠超濾多余水分、糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、清除體內(nèi)毒素，其主要利用了生物學(xué)中的彌散與對(duì)流原理，在此基礎(chǔ)上，充分利用了腹膜所特有的半透膜特性。作為僅存的健康腎單位，殘余腎功能(RRF)在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量高低與營(yíng)養(yǎng)狀況好壞，還可作為獨(dú)立因素影響透析充分性。腹膜透析患者的生存率能夠因良好的RRF而進(jìn)一步提升[7-8]。腹膜透析患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥包括腹膜炎、皮膚出口感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)18%～70%，其中重癥營(yíng)養(yǎng)不良占6%～8%，且嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良亦可大大增加終末期腎病患者死亡率[9-11]。近年來(lái)，隨著腹膜透析治療的推廣，PD患者亦呈逐年上漲，臨床治療中也愈加重視保護(hù)PD患者殘余腎功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高其生存率及生活質(zhì)量等問(wèn)題。

盡管在中醫(yī)古籍中，并無(wú)腹膜透析的相關(guān)病名記載，但對(duì)于治療腎功能減弱、氣虛血瘀等，中醫(yī)的發(fā)展過(guò)程中積累了大量相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)中醫(yī)專家學(xué)者對(duì)于該病的研究分析與大量的臨床觀察可知，該病屬本虛標(biāo)實(shí)，是由于肝腎虧虛日久，氣血津液運(yùn)行遲緩滯澀，進(jìn)一步產(chǎn)生了一系列病理產(chǎn)物，如痰濁、瘀血、濕熱等。錢(qián)玉雅等[12]臨證常用益氣活血法，他認(rèn)為貫穿腹膜透析患者整個(gè)病程的基本病機(jī)是氣虛血瘀；許嚇毜等[13]認(rèn)為腹膜透析患者之本虛為脾腎陰陽(yáng)衰退，濕濁、痰濁、瘀毒為其標(biāo)。目前綜合各家學(xué)說(shuō)及腹膜透析患者病因病機(jī)特點(diǎn)，臨床治療多以健脾益腎、補(bǔ)氣活血法為主，且取得了一定的臨床療效；孫旭奇[14]通過(guò)對(duì)補(bǔ)腎益氣活血法對(duì)維持性腹膜透析患者療效影響的臨床療效及現(xiàn)狀進(jìn)行薈萃分析指出：在提高中醫(yī)證候總有效率、升高Hb、ALB、降低超敏 C-反應(yīng)蛋白方面，聯(lián)合補(bǔ)腎益氣活血法治療療效優(yōu)于單純使用西醫(yī)治療。張璐蕓等[15]為腹膜透析患者的殘腎功能，采用了中藥穴位貼敷的方法，將健脾益腎活血中藥敷在特定穴位上，并通過(guò)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，該法所取得的療效近似于口服中藥湯劑，都能夠提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)腹膜透析患者殘腎功能。魏華等[16]為研究百令膠囊聯(lián)合尿毒康合劑對(duì)腹透患者的療效，展開(kāi)了大量的臨床研究，結(jié)果肯定了該藥可降低患者微炎癥狀態(tài)，延緩腹膜纖維化。除此之外，姚素花等[17]臨床研究亦表明了百令膠囊可延緩PD患者腹膜纖維化，減少腹透液中TGF-β1、VEGF和FN水平。舒英等[18]通過(guò)對(duì)84例腹膜透析患者疾病特征及血清相關(guān)細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平影響因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果表示，全段甲狀旁腺激素(iPTH)為影響腹膜透析患者腹膜纖維化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡順金等[19]研究表示，對(duì)腎病患者加用中藥制劑蓉黃顆?？娠@著改善患者iPTH水平，減緩腎間質(zhì)纖維化病程進(jìn)展。

本研究所用益腎活血方為六安市中醫(yī)院腎病科專科制劑，方中以黃芪、白術(shù)合用共為君藥，益氣健脾，使氣旺則血行，以達(dá)統(tǒng)帥諸藥之力；茯苓利濕化濁，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾腎，山萸肉補(bǔ)脾益腎，丹參、桃仁、紅花合用活血祛瘀，以助君藥疏通瘀阻之功，方中用制大黃既可祛瘀，又有蕩滌腸胃、泄?jié)嶂鸲局?。諸藥合用，共奏健脾益腎、活血化瘀之功。在此次研究中，治療后兩組患者殘余腎功能進(jìn)行組間比較，治療組明顯更高；治療后兩組患者24 h尿量下降率組間比較，治療組明顯更低，研究結(jié)果表明，與單純西醫(yī)療法對(duì)比，中藥益腎活血方應(yīng)用于腹膜透析患者殘余腎功能進(jìn)展方面，具有明顯的延緩作用；同時(shí)本研究中，治療組患者血紅蛋白及血漿白蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益腎活血方在延緩殘腎功能進(jìn)展的同時(shí)亦可改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。于繡紅[20]對(duì)腎病患者加用補(bǔ)腎健脾活血方，其中所用甘草、茯苓、黨參、黃芪、山藥等多味中藥聯(lián)合作用，與本研究所用藥方有異曲同工之妙，其研究結(jié)果表示，加用中藥治療的觀察組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)改善程度遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組患者，且用藥期間患者血尿常規(guī)、肝腎功能檢查等均未發(fā)生異常，有助于提高患者腎功能，抑制炎癥因子生成，與本研究結(jié)果具有一致性。但本研究暫未對(duì)兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行有效記錄，使本研究結(jié)果具有一定局限性，相關(guān)論點(diǎn)需進(jìn)一步排除影響因素后加以佐證。