郭錐鋒，陸旭偉，楊 帆，何 昶，王 杭，巫嘉文

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性排尿障礙的一種常見(jiàn)病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是公認(rèn)的BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的推陳出新，手術(shù)能力的提高使經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)日益普及。但隨著前列腺體積增大，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增大,尤其是巨大前列腺(質(zhì)量≥100 g)的腔內(nèi)手術(shù)仍存在諸多困擾[2]。由于巨大前列腺往往伴隨腺體凸向膀胱，術(shù)中較易損傷周圍組織臟器，尤其是輸尿管口及膀胱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)永久性損害或危及生命[3]。我們發(fā)現(xiàn)前列腺剜除術(shù)較傳統(tǒng)TURP更易損傷輸尿管開(kāi)口及膀胱三角，為保護(hù)輸尿管開(kāi)口，借鑒開(kāi)放前列腺摘除術(shù)中輸尿管置管可標(biāo)識(shí)保護(hù)輸尿管開(kāi)口的方法。在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中，先行DJ管置入術(shù)，以此醒目標(biāo)記輸尿管開(kāi)口，便于視野差時(shí)的辨識(shí)，從而達(dá)到避免損傷的目的。本研究觀察置入DJ管在經(jīng)尿道巨大前列腺剜除聯(lián)合粉碎器的手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用，為進(jìn)一步降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2019年3月在上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的巨大前列腺病人64例，通過(guò)術(shù)前行泌尿系彩超估算前列腺質(zhì)量(前列腺質(zhì)量/g=上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05)[4]，前列腺CT評(píng)估前列腺凸向膀胱的嚴(yán)重程度，所有病人均行直腸指檢，前列腺癌特異性抗原<4 ng/mL或經(jīng)穿刺活檢排除前列腺腫瘤。64例病人隨機(jī)分為置管組和無(wú)置管組，各32例。2組病人一般資料和術(shù)前各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均采用全身麻醉，截石位，采用英國(guó)佳樂(lè)雙極等離子電切系統(tǒng)(電切功率160 W，凝血功率100 W)。粉碎器為醫(yī)用手術(shù)刨削器(德國(guó)狼牌Wolf)。置管組所用DJ管為臺(tái)灣邦特生物科技股份有限公司生產(chǎn)(6 FR*28 cm和4.8 FR*28 cm)。沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。

表1 2組病人一般資料和術(shù)前指標(biāo)比較

1.2.1 置管組 (1)觀察腺體凸向膀胱程度及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，通過(guò)電切鏡操作鞘(或膀胱鏡)行雙側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)，以此提高輸尿管開(kāi)口的標(biāo)識(shí)度。(2)行前列腺等離子剜除術(shù)，于5～7點(diǎn)位置電切環(huán)點(diǎn)切開(kāi)精阜近端尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，并以逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆行剝離，顯露前列腺外科包膜，用電切環(huán)電凝剝離面血管，切斷纖維粘連帶。膀胱頸剜除期間時(shí)刻注意觀察觀察DJ管標(biāo)識(shí)的輸尿管口位置，有利于避免損傷輸尿管開(kāi)口及膀胱三角。(3)完整剝離前列腺后將腺體推入膀胱，前列腺窩徹底止血后使用電切鏡在剝離的腺體表面電切數(shù)刀，使得腺體表面毛糙。更換粉碎器后在保證膀胱充盈狀態(tài)下，將粉碎器頭端呈旋轉(zhuǎn)的齒狀面朝上，輕輕挑起毛糙的腺體，將其充分粉碎并吸出，期間可依靠DJ管的標(biāo)識(shí)，有利于避免損傷膀胱及輸尿管口。(4)手術(shù)結(jié)束前查看膀胱黏膜及輸尿管開(kāi)口，確認(rèn)無(wú)損傷后通過(guò)電切鏡使用電切環(huán)鉤出DJ管，留置F22三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 無(wú)置管組 (1)行前列腺等離子剜除術(shù)，于5～7點(diǎn)位置電切環(huán)點(diǎn)切開(kāi)精阜近端尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，并以逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆行剝離，顯露前列腺外科包膜，用電切環(huán)電凝剝離面血管，切斷纖維粘連帶。(2)完整剝離前列腺后將腺體推入膀胱，前列腺窩徹底止血后使用電切鏡在剝離的腺體表面電切數(shù)刀，使得腺體表面毛糙。更換粉碎器后在保證膀胱充盈狀態(tài)下，將粉碎器頭端呈旋轉(zhuǎn)的齒狀面朝上，輕輕挑起毛糙的腺體，將其充分粉碎并吸出。(3)手術(shù)結(jié)束前查看膀胱粘膜及輸尿管開(kāi)口，確認(rèn)無(wú)損傷后留置F22三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、切除腺體質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后Hb下降值；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、PVR，并記錄輸尿管損傷、膀胱黏膜損傷、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術(shù)期資料比較 置管組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)置管組(P<0.01)。2組腺體切除量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及Hb下降差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.2 2組病人術(shù)后6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)比較 2組術(shù)后前列腺體積、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax和PVR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 2組病人圍手術(shù)期資料比較

表3 2組病人術(shù)后6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 置管組1例出現(xiàn)尿失禁；無(wú)置管組2例出現(xiàn)術(shù)后再出血，1例尿失禁，1例膀胱黏膜損傷及3例輸尿管開(kāi)口損傷。置管組并發(fā)癥發(fā)生率低于無(wú)置管組(χ2=5.14，P<0.05)。

3 討論

BPH是困擾老年男性的常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。TURP是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于TURP手術(shù)并發(fā)癥較多,在一定程度上限制其應(yīng)用范圍。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道TURP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%～38.1%，差異較大，其中嚴(yán)重并發(fā)癥主要指周圍組織器官損傷和水吸收過(guò)多引起的一系列反應(yīng)，其發(fā)生率為0.9%～8.0%[6-7]。而巨大前列腺增生局部組織血供豐富，往往伴隨腺體凸向膀胱，造成尿道、膀胱頸擠壓變形，止血更加困難，手術(shù)視野差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，更易損傷輸尿管口。

近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的更新，經(jīng)尿道等離子剜除術(shù)得到臨床上廣泛應(yīng)用，該術(shù)式出血少，腺體切除徹底，需時(shí)短，外科包膜完整，水吸收少療效好。本研究中，置管組手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，考慮由術(shù)中留置雙J管的操作造成時(shí)間的延長(zhǎng)，但2組腺體切除量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及Hb下降差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]盡管置管造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，但置管后輸尿管口辨識(shí)容易后，最難剜除的膀胱頸的操作變得容易有保障，后續(xù)剜除更快捷，手術(shù)操作更從容流暢，在達(dá)到同等徹底剜除的效果下并未加重術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也并未延長(zhǎng)術(shù)后沖洗時(shí)間及留置導(dǎo)尿的時(shí)間，這樣對(duì)于高齡病人，尤其是合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病的病人而言，并未引起圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

在剜除過(guò)程中，由于腺體過(guò)大，前列腺窩坡度增大，膀胱頸推切困難[9]，容易損傷輸尿管口及膀胱三角區(qū)。其中輸尿管一旦損傷，只能嘗試術(shù)后留置DJ管，但損傷后的輸尿管開(kāi)口回縮明顯，顯示不清，置管難度加大，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。若放棄置管，則術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄、腎后性梗阻的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。在本項(xiàng)研究中，置管組中無(wú)膀胱黏膜及輸尿管開(kāi)口損傷。無(wú)置管組中1例損傷膀胱三角區(qū)黏膜但并未造成膀胱穿孔，予延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間2～4 d。另外，無(wú)置管組有3例輕度損傷單側(cè)輸尿管開(kāi)口，其中2例術(shù)后留置DJ管成功，術(shù)后1月拔除DJ管后隨訪泌尿系B超未見(jiàn)腎積水，另1例損傷后置管失敗，術(shù)后3月隨訪出現(xiàn)患側(cè)輕度腎積水，腎功能指標(biāo)正常。因此，術(shù)前置管后清晰的標(biāo)識(shí)大幅度減少損傷輸尿管口的可能性。即使術(shù)中不慎損傷輸尿管開(kāi)口，因術(shù)前已置管，則術(shù)后繼續(xù)留置DJ管1月后拔除即可，簡(jiǎn)單有保障。另外，剜除術(shù)后推入膀胱的腺體無(wú)組織固定，容易滾動(dòng)，電切環(huán)切割困難，有損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們建議雙側(cè)置管，達(dá)到雙側(cè)輸尿管口的標(biāo)識(shí)目的。臨床上續(xù)發(fā)于膀胱頸梗阻的膀胱損害，如膀胱壁增厚、小梁小室形成、中葉增生抬高遮擋等視野往往增加置管的難度，我們發(fā)現(xiàn)此類插管較常規(guī)置管困難，有近一半的病人常規(guī)直接上插置管失敗，我們的經(jīng)驗(yàn)是用F4.8的細(xì)DJ管置管提高成功率。對(duì)于部分尤為困難者，可先上插泥鰍導(dǎo)絲，較易通過(guò)扭曲成角處，更易上插成功，然后通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管推入DJ管可大幅度提高成功率，并確保至少一側(cè)成功置管。此類病人往往由于前列腺中葉增生明顯，對(duì)于僅有單側(cè)置管成功的病例，亦可憑對(duì)稱性，較好標(biāo)識(shí)避免損傷對(duì)側(cè)輸尿管口。即使雙側(cè)置管均失敗，則置管過(guò)程留下輸尿管口處輕度紅腫痕跡，亦能達(dá)到增強(qiáng)標(biāo)識(shí)的作用。本研究中，2組間術(shù)后6個(gè)月前列腺體積、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、PVR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明置管與否對(duì)于前列腺剜除遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯影響。因此，綜合考慮圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期效果而言，置管組總體優(yōu)勢(shì)明顯，在保證遠(yuǎn)期效果的同時(shí)，明顯降低了圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并未增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，經(jīng)尿道巨大前列腺剜除聯(lián)合粉碎器的手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)DJ管的標(biāo)識(shí)作用能夠有助于避免損傷輸尿管開(kāi)口及膀胱，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。