劉 凱，仇興標(biāo)

心血管疾病是嚴(yán)重威脅廣大人民群眾健康的疾病，每年全世界約有1 670萬(wàn)人死于心血管疾病[1]。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》發(fā)布數(shù)據(jù)，中國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)[2]。急性心肌梗死是冠心病中較為嚴(yán)重的一種類(lèi)型，是心內(nèi)科最為常見(jiàn)的危急重癥[3]，是臨床猝死的主要病因。急性心肌梗死早期、快速和完全再灌注治療開(kāi)通梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈是救治的關(guān)鍵[4]，靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療是主要的2種再灌注治療方法。有關(guān)研究[5]提示，直接PCI優(yōu)于藥物性再灌注治療。

上海市胸科醫(yī)院作為國(guó)內(nèi)首個(gè)通過(guò)國(guó)際認(rèn)證的胸痛中心，通過(guò)長(zhǎng)期的建設(shè)及研究建立了有效的規(guī)范診療流程，縮短病人救治時(shí)間，降低病人的病死率和并發(fā)癥[6-7]。本研究旨在比較不同來(lái)院途徑急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人行直接PCI治療再灌注時(shí)間，探討優(yōu)化現(xiàn)有胸痛中心診療模式和措施，為急性STEMI診治工作及胸痛中心建設(shè)持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016-2018年上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院收治并成功行直接PCI的194例STEMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015版)[8]診斷定義的病人；(2)發(fā)病至入院時(shí)間在12 h內(nèi)，或發(fā)病12～24 h仍有胸痛癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(3)入院后均行直接PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的心肌梗死；(2)胸痛發(fā)病超過(guò)24 h且已無(wú)胸痛癥狀或無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂者；(3)院前溶栓后已再通者；(4)診療記錄信息、數(shù)據(jù)有缺失。依據(jù)病人來(lái)院途徑的不同分為自行來(lái)院組60例、120呼救組85例和非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組49例。

1.2 數(shù)據(jù)采集 所有病人時(shí)間管理及效果數(shù)據(jù)均來(lái)自于中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)，同時(shí)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)病人部分基線信息資料進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般臨床資料：病人的性別、年齡、既往生活方式及疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)資料。(2)再灌注時(shí)間：觀察3組病人的發(fā)病-球囊時(shí)間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(symptom-to-first medical contact，S2FMC)時(shí)間、FMC-球囊擴(kuò)張(FMC-to-balloon,FMC2B)時(shí)間、FMC2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率(FMC2B時(shí)間<120 min為FMC2B達(dá)標(biāo)[9])、大門(mén)-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon,D2B)時(shí)間、D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率(D2B時(shí)間<90 min為D2B達(dá)標(biāo)[9])、FMC-心電圖(FMC2ECG)時(shí)間、心電圖確診至雙重抗血小板治療時(shí)間、知情同意時(shí)間、非PCI醫(yī)院停留時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 3組不同來(lái)院途徑病人的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 3組不同來(lái)院途徑病人一般臨床資料比較[ n；百分率(%)]

2.2 3組不同來(lái)院途徑病人再灌注時(shí)間比較 3組S2FMC時(shí)間、D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率、知情同意時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組FMC2ECG時(shí)間明顯長(zhǎng)于自行來(lái)院和120呼救組(P<0.01)，且未達(dá)到胸痛中心10 min標(biāo)準(zhǔn)。非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組FMC2B時(shí)間、發(fā)病-球囊時(shí)間均明顯長(zhǎng)于自行來(lái)院和120呼救組(P<0.01)。非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組FMC2B時(shí)間總達(dá)標(biāo)率明顯低于自行來(lái)院和120呼救組(P<0.01)。3組D2B時(shí)間均達(dá)到低于90 min標(biāo)準(zhǔn)，120呼救組明顯短于自行來(lái)院組(P<0.01)。非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組非PCI醫(yī)院停留時(shí)間可達(dá)到(196.39±292.74)min(見(jiàn)表2)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)3組D2B時(shí)間均達(dá)到低于90 min的標(biāo)準(zhǔn)，D2B達(dá)標(biāo)率87.6%，高于75%標(biāo)準(zhǔn)。但在整合醫(yī)療資源，通過(guò)以胸痛中心為核心建立區(qū)域內(nèi)協(xié)同診治的網(wǎng)絡(luò)，做好院前診療等方面，仍存在一些不足，多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)診療延誤情況?，F(xiàn)有的延誤大致可分為院前延誤和院內(nèi)延誤，涉及到以下環(huán)節(jié)：(1)病人環(huán)節(jié)。病人發(fā)病后就醫(yī)延遲普遍存在，S2FMC時(shí)間與病人本身對(duì)疾病認(rèn)知，距離具有PCI能力醫(yī)院的遠(yuǎn)近及交通方式，經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)[10]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分獨(dú)居老人出于不愿麻煩子女的考慮，很多都在出現(xiàn)典型癥狀后不愿意就醫(yī)，且這部分病人在就醫(yī)及選擇治療方案能力較弱，需要花費(fèi)一定時(shí)間等待子女到院，從而喪失了黃金治療時(shí)機(jī)。(2)胸痛中心院內(nèi)環(huán)節(jié)。胸痛中心作為多學(xué)科合作的組織，日常工作以急診科作為首站，而急診科由于收治疾病繁雜，科室醫(yī)生雖經(jīng)培訓(xùn)考核，但相較心內(nèi)科醫(yī)生仍顯專(zhuān)科診療能力不足，對(duì)復(fù)雜和癥狀不典型的病人仍需邀請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診明確，造成延誤。另外，在工作中還發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)管室激活和導(dǎo)管人員到位不及時(shí)，由于解剖變異等因素導(dǎo)管操作時(shí)間延長(zhǎng)，在病人知情告知方面由于醫(yī)務(wù)人員技巧及病人理解方面均會(huì)造成病人治療時(shí)間延誤。(3)120院前急救系統(tǒng)環(huán)節(jié)。大量研究[11-13]證實(shí)120院前急救在快速轉(zhuǎn)運(yùn)病人、縮短就診時(shí)間等方面具有明顯作用，本研究同樣發(fā)現(xiàn)D2B時(shí)間中120呼救組最短(平均66.89 min)。但研究發(fā)現(xiàn)120急救人員仍存在專(zhuān)科疾病診療能力較差，在急救車(chē)上及時(shí)行檢查、確診并給予相應(yīng)處置欠缺。部分急救人員為降低醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在運(yùn)送病人到醫(yī)院的短時(shí)間里，往往以對(duì)癥處置維持病人生命體征平穩(wěn)為主，在疾病確診及后續(xù)診療方案決定方面不愿承擔(dān)過(guò)多責(zé)任。同時(shí)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)急救體系以就近送醫(yī)為主，部分病人第一時(shí)間被送到不具有直接PCI能力的醫(yī)院，這也造成本次研究中的非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組病人再灌注時(shí)間延長(zhǎng)。此外目前120急救與胸痛中心仍屬獨(dú)立機(jī)構(gòu)，雖部分建立了協(xié)作關(guān)系，但缺乏強(qiáng)有力地監(jiān)督考核和必要地長(zhǎng)效常態(tài)溝通機(jī)制，無(wú)法保證急救人員與胸痛中心人員實(shí)時(shí)有效溝通。在硬件配置方面，雖有部分急救車(chē)已裝配扁鵲飛救遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)，但配備率較低，使胸痛中心在協(xié)調(diào)120及早診治，遠(yuǎn)程信息傳輸困難，有效縮短院內(nèi)環(huán)節(jié)時(shí)間方面沒(méi)有明顯提升。(4)非PCI醫(yī)院環(huán)節(jié)。本研究中可看到3組不同來(lái)院途徑中非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組對(duì)于病人診療時(shí)間延誤非常明顯，該組的平均FMC2B時(shí)間、FMC2ECG時(shí)間、平均發(fā)病-球囊時(shí)間均比其他2組明顯增加；非PCI醫(yī)院停留時(shí)間平均達(dá)到(196.39±292.74)min；而FMC2B達(dá)標(biāo)率比其他2組明顯偏低。非PCI醫(yī)院在STEMI病人接診、檢查、診斷、用藥、轉(zhuǎn)診處置存在不及時(shí)、不到位。各醫(yī)院診斷處置情況相差較大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于醫(yī)師診斷能力不足，憑典型癥狀及ECG無(wú)法及時(shí)確診，必須等待心肌酶報(bào)告出具后方可確診。有些二、三級(jí)醫(yī)院由于病人較多，病人在排隊(duì)掛號(hào)、就診、檢查方面花費(fèi)大量時(shí)間，影響了及時(shí)診治[14]。此外，出于對(duì)醫(yī)患矛盾的顧慮以及本身對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在病人知情告知方面不充分、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致我院醫(yī)務(wù)人員重新告知溝通花費(fèi)較多時(shí)間。因此在本次研究中，不管是120呼救組還是非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組未體現(xiàn)出首次醫(yī)療接觸前置對(duì)病人知情告知同意時(shí)間有效縮短。目前，除了少數(shù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與我院簽訂了快速處置合作協(xié)議，給予檢查報(bào)告?zhèn)鬏?，遠(yuǎn)程協(xié)同診斷，在線一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室外，大量轉(zhuǎn)診來(lái)的病人來(lái)源于無(wú)日常協(xié)作、無(wú)事先溝通的醫(yī)院，這部分轉(zhuǎn)診來(lái)的病人容易出現(xiàn)工作時(shí)間導(dǎo)管室占床、休息時(shí)間導(dǎo)管室人員無(wú)法及時(shí)到位引起的D2B延遲。

表2 3組不同來(lái)院途徑病人再灌注時(shí)間比較

胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道整合、對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人的評(píng)估與救治、持續(xù)改進(jìn)及培訓(xùn)教育等五大要素[15]提出明確要求。本研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心運(yùn)行仍有值得完善的一些方面：(1)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員診療及導(dǎo)管操作能力需要進(jìn)一步提升，嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管室人員到位的考核和獎(jiǎng)懲，合理安排導(dǎo)管室操作床位，避免占床等待。(2)加強(qiáng)院前急救協(xié)作。依托全市統(tǒng)一的120與胸痛中心的聯(lián)絡(luò)平臺(tái)，同步送醫(yī)及導(dǎo)管室激活、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間。爭(zhēng)取120送診時(shí)間段胸痛中心醫(yī)務(wù)人員提前參與確診、知情告知，提高繞行急診直接激活導(dǎo)管室率。同時(shí)需要加強(qiáng)院前急救人員配置、儀器設(shè)備配備及人員專(zhuān)業(yè)能力的培訓(xùn)，保障病人得到及時(shí)、有效院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)爭(zhēng)取政府配套支持。①通過(guò)政府牽頭，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，開(kāi)展區(qū)域胸痛聯(lián)盟建設(shè)，做到非PCI醫(yī)院與PCI醫(yī)院點(diǎn)對(duì)點(diǎn)直線對(duì)接，建立長(zhǎng)效常態(tài)溝通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，胸痛中心負(fù)責(zé)日常對(duì)聯(lián)盟內(nèi)非PCI醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，印制統(tǒng)一的宣傳資料及知情同意資料，指導(dǎo)工作開(kāi)展，聯(lián)盟內(nèi)各家醫(yī)院指定工作負(fù)責(zé)人及日常聯(lián)絡(luò)員。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、胸痛聯(lián)盟建立，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，打破醫(yī)院之間壁壘，服務(wù)病人最后一公里。②建設(shè)全市各PCI醫(yī)院處置能力預(yù)警和調(diào)度系統(tǒng)，提供實(shí)時(shí)接診處置、導(dǎo)管室占床等情況查詢(xún)，具有ECG等病歷資料遠(yuǎn)程傳輸能力，能進(jìn)行擬轉(zhuǎn)入和擬轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)一鍵溝通功能，實(shí)現(xiàn)STEMI病人部分診療信息實(shí)時(shí)共享，區(qū)域內(nèi)有效實(shí)現(xiàn)STEMI病人“快速診斷、快速轉(zhuǎn)運(yùn)、快速治療”，減少無(wú)效等待時(shí)間。(4)廣泛動(dòng)員全員參與。STEMI的救治水平需要全社會(huì)提高對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)，做到“病人早就醫(yī)，社區(qū)早轉(zhuǎn)診，急救系統(tǒng)早運(yùn)送，胸痛中心早治療”。胸痛中心在院前急救系統(tǒng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、普通民眾普及胸痛知識(shí)等方面應(yīng)發(fā)揮更大作用。專(zhuān)家要勤下基層、下社區(qū)，到基層醫(yī)務(wù)人員、普通民眾中去，傳播正確醫(yī)療知識(shí)，提高居民急救、自救意識(shí)和能力。政府衛(wèi)生部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)將宣傳和普及胸痛救治知識(shí)提到更高地高度，擴(kuò)大影響力和傳播力。

目前胸痛中心在整合院前急救與院內(nèi)救治方面存在不足，非PCI首診醫(yī)院的診療延誤明顯，胸痛中心與120急救系統(tǒng)、非PCI醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)存在不暢。進(jìn)一步縮短STEMI病人缺血時(shí)間、提高早期再灌注治療效果需要各級(jí)醫(yī)院、院前急救系統(tǒng)、政府、病人等多方協(xié)作，共同提高STEMI病人醫(yī)療救治水平。