張 超，蒲 丹，何 霄，曾 多，韓 英，熊茂琦

腹腔鏡對卵巢囊腫、泌尿外科疾病、胃腸道腫瘤等均有較高的診療價值，不僅取代了許多開放性手術(shù)，減輕了病人痛苦，也使得術(shù)者能夠在電視監(jiān)視下，精確完成各種操作[1]。這就要求術(shù)者必須進(jìn)行長期頻繁的技能訓(xùn)練，以準(zhǔn)確掌握腹腔鏡手術(shù)器械的使用，將病灶周圍組織的損傷控制在最小[2]?？p合技能是腹腔鏡技能培訓(xùn)中的重要項目，病人恢復(fù)后，腹腔部位僅有1～3個1 cm左右的線狀瘢痕，若縫線過緊或過松、未根據(jù)不同組織采取不同方式進(jìn)行分層縫合，都會影響切口的早期愈合[3]。腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練以往多以模擬訓(xùn)練箱為主，有部分學(xué)員技能掌握不夠熟練，易出現(xiàn)切口前壁后壁吻合不良、吻合質(zhì)量低下等問題[4]。隨著臨床學(xué)者不斷對腹腔鏡技能培訓(xùn)進(jìn)行優(yōu)化改良，各地逐漸嘗試用腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)來提高學(xué)員對縫合技術(shù)的掌握度[5]。為分析其實際效果，本中心對96名腹腔鏡學(xué)員培訓(xùn)情況進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本中心2015年7月至2019年1月96名腹腔鏡學(xué)員培訓(xùn)資料，根據(jù)培訓(xùn)方法，將48名直接進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練的學(xué)員作為對照組；48名使用腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行高級縫合技能培養(yǎng)后，再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練的學(xué)員作為研究組。對照組男37名，女11名；年齡24～36歲；進(jìn)修醫(yī)師32名，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生16名。研究組男40名，女8名；年齡25～35歲；進(jìn)修醫(yī)師34名，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生14名。2組學(xué)員一般資料均具有可比性。所有腹腔鏡學(xué)員均簽署了培訓(xùn)知情同意書，均無腹腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗或沒有參加正規(guī)的腹腔鏡手術(shù)模擬培訓(xùn)，并剔除中途退出或培訓(xùn)資料不全者。

1.2 培訓(xùn)方法 對照組：直接在模擬訓(xùn)練箱中進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練。完成手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、定向力適應(yīng)訓(xùn)練后，進(jìn)行持針調(diào)針訓(xùn)練及縫合打結(jié)訓(xùn)練，每周1次，每次2 h，共訓(xùn)練8 h。(1)持針調(diào)針訓(xùn)練：左手持抓鉗抓住針體前部，右手持持針鉗夾住針尾處縫線，然后拽拉縫線以調(diào)節(jié)針的方向，進(jìn)行上挑、反挑進(jìn)針訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中盡量不要將縫線拽脫、掉落針線、碰壁等。(2)縫合打結(jié)訓(xùn)練：用不同的動物組織來進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)縫合組織切緣調(diào)整好進(jìn)針方向，使縫針位置始終與縫合部位切緣垂直；進(jìn)針完畢后，按組織層次依次縫合深部組織、皮下組織、皮膚；對齊皮緣，擠出皮下積血，線尾留3～4 cm，左手持抓鉗抓住縫線，右手持持針鉗順時針繞線2圈，打外科結(jié)，注意不要繞錯方向，完成打結(jié)后剪去多余縫線。待熟練掌握縫合打結(jié)后，再進(jìn)行“十字”縫合、連續(xù)鎖邊縫合、間斷縫合等訓(xùn)練。

研究組：先用北京醫(yī)?？萍脊煞萦邢薰镜腖V1001腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)(2015年2月配置)進(jìn)行高級縫合技能培養(yǎng)，每周1次，每次2 h，共訓(xùn)練6 h，包括腹腔鏡下不同針型的持針、拽線、調(diào)針、進(jìn)針方向，連續(xù)、間斷、反向、鎖邊等規(guī)范縫合，雙手打結(jié)、單手打結(jié)、張力結(jié)、方結(jié)、外科結(jié)等不同切口及不同組織的打結(jié)方式。熟悉掌握這些虛擬模擬訓(xùn)練后，再進(jìn)行高難角度進(jìn)針、不規(guī)則形狀等縫合訓(xùn)練，最后進(jìn)行2 h的腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練，方法同對照組。

1.3 評價方法 由2名腹腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗十年以上的主任醫(yī)師進(jìn)行下列考核評價。(1)操作時間。(2)吻合質(zhì)量：包括針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴(yán)密3項，每項3分，得分越高，吻合質(zhì)量越好。(3)縫合熟練程度：包括調(diào)針和進(jìn)針、縫合協(xié)調(diào)度、打結(jié)質(zhì)量3項，每項3分，得分越好，縫合熟練程度越高。(4)考核結(jié)果：優(yōu)，操作時間60 min，吻合質(zhì)量和縫合熟練程度分別為8～9分，無操作失誤；良，操作時間61～70 min，吻合質(zhì)量和縫合熟練程度分別為6～7分，操作失誤1次；中，操作時間71～80 min，吻合質(zhì)量和縫合熟練程度分別為4～5分，操作失誤2次；差，操作時間>80 min，吻合質(zhì)量和縫合熟練程度分別<4分，操作失誤>2次。(5)操作失誤：物品掉落、頻繁碰壁(同一操作中碰壁3次以上)、縫合層次錯誤、繞線方向錯誤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組操作時間比較 對照組的操作時間(67.35±7.20)min，明顯高于研究組的操作時間(56.28±5.47)min (t=8.48，P<0.01)。

2.2 2組吻合質(zhì)量比較 對照組吻合質(zhì)量各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表1)。

表1 2組吻合質(zhì)量比較分)

2.3 2組縫合熟練程度比較 培訓(xùn)后，對照組縫合熟練程度各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表2)。

表2 2組縫合熟練程度比較分)

2.4 2組考核結(jié)果比較 對照組考核結(jié)果明顯優(yōu)于對照組 (P<0.01)(見表3)。

表3 2組考核結(jié)果比較 (n)

2.5 2組操作失誤比較 操作失誤在操作過程中，對照組出現(xiàn)物品掉落2次,頻繁碰壁4次,縫合層次錯誤1次,繞線方向錯誤2次，操作失誤率18.75%；研究組出現(xiàn)頻繁碰壁1次,繞線方向錯誤1次，操作失誤率4.17%，低于對照組 (χ2=5.03，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是在可視狀態(tài)下進(jìn)行操作，故而在瘢痕小、出血少、恢復(fù)快的基礎(chǔ)上，還能達(dá)到與開放性手術(shù)同等的治療效果[6]。隨著各類疾病檢出率的逐年升高，腹腔鏡手術(shù)占比顯著增加，在保證手術(shù)安全性與療效的驅(qū)使下，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω骨皇中g(shù)人員的培養(yǎng)和考核越發(fā)嚴(yán)格，縫合技能作為促進(jìn)組織愈合、控制出血、降低感染的必要措施，對評判一位腹腔鏡學(xué)員是否合格至關(guān)重要[7-8]。腹腔鏡學(xué)員的定向力與協(xié)調(diào)能力已在日常生活中形成習(xí)慣性反射，在電視監(jiān)視下進(jìn)行操作時，易因以往經(jīng)歷導(dǎo)致錯誤的動作，從而需要更多的時間調(diào)整動作、適應(yīng)操作流程[9]。本文中，研究組的操作時間明顯低于對照組，可見在腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練前，使用腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行能力培養(yǎng)，能夠進(jìn)一步促進(jìn)腹腔鏡學(xué)員糾正既往定向反射，從電視影像上根據(jù)自己所持器械的方位，正確、熟練地進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)相關(guān)操作[10]。但徐協(xié)群等[11]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)操作是否順利，與扶鏡者的配合也很重要，在整個模擬訓(xùn)練過程中，應(yīng)盡量減少腹腔鏡位置的變動，避免增加定向和協(xié)調(diào)難度。所以，我們建議腹腔鏡學(xué)員應(yīng)在訓(xùn)練箱或氧氣袋中多次練習(xí)，提高術(shù)者與扶鏡者或助手的默契，使定向和協(xié)調(diào)能力能更好、更快地適應(yīng)新情況。對照組針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴(yán)密評分均明顯低于研究組，這分析與缺少案例、不熟悉腹腔鏡手術(shù)縫合打結(jié)操作，導(dǎo)致縫合時皮緣未對齊、縫合過緊或漏縫、深層組織縫合不規(guī)范等有關(guān)[12]。腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)的進(jìn)針方法、縫合步驟、打結(jié)方法都有詳細(xì)且標(biāo)準(zhǔn)的視頻操作示范，能夠引導(dǎo)學(xué)員循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)，正確、快速地掌握操作要領(lǐng)[13]；同時，自動評分系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確的指出學(xué)員操作中需要糾正和加強(qiáng)的環(huán)節(jié)，使得模擬更加真實，既促進(jìn)了學(xué)員的積極性，也為后續(xù)的縫合技能訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ)[14]。因此，研究組的調(diào)針和進(jìn)針、縫合協(xié)調(diào)度、打結(jié)質(zhì)量評分均顯著高于對照組。但需要注意的是，腹腔鏡可輔助多種手術(shù)，要正確掌握各類組織縫合打結(jié)的方法，還需要長期大量的訓(xùn)練?？p合技能的提高離不開手眼協(xié)調(diào)能力及雙手配合能力，在進(jìn)行縫合訓(xùn)練的同時，還需不斷鞏固和培養(yǎng)雙手持器械時，進(jìn)、退、旋轉(zhuǎn)、傾斜、傳遞等動作的熟練度，以更好地適應(yīng)復(fù)雜、精細(xì)的縫合打結(jié)，以便逐漸過渡到動物試驗訓(xùn)練、臨床學(xué)習(xí)[15-16]。研究組考核結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，操作失誤率雖然明顯低于對照組，但仍需謹(jǐn)慎對待，若是在真實的腹腔鏡手術(shù)中，任何一項錯誤操作都有可能造成正常組織損傷。此外，有不同的研究[17]認(rèn)為學(xué)員的資歷也會對腹腔鏡手術(shù)模擬操作質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，腹腔鏡學(xué)員先進(jìn)行腹腔鏡虛擬模擬培訓(xùn)系統(tǒng)培養(yǎng)縫合技能后，再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)縫合技能訓(xùn)練，能顯著縮短操作時間，提高吻合質(zhì)量與縫合熟練程度，為后期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的深入訓(xùn)練提供前提條件，但具體培訓(xùn)方法還需結(jié)合學(xué)員的實際情況進(jìn)行確定。