吳汶君，伍中華

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝因素所導(dǎo)致的疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)后出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是結(jié)合患兒自身的營養(yǎng)狀態(tài)及疾病的影響對(duì)潛在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查的方法[2]。危重癥患兒是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)超過30%的危重癥患兒入院時(shí)就存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，國內(nèi)兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric intensive care unit,PICU)住院患兒約有一半發(fā)生營養(yǎng)不良[3]。研究證實(shí)，營養(yǎng)不良會(huì)延長危重癥患兒機(jī)械通氣時(shí)間、延長住院時(shí)間、增加病死率并加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。我國危重癥兒童營養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南(2018)推薦對(duì)危重癥兒童進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及早期營養(yǎng)支持[5]。研究表明，合理的營養(yǎng)支持可以改善危重癥患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并改善預(yù)后[6]。因此，對(duì)危重癥患兒及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)其中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行合理的早期營養(yǎng)干預(yù)，具有重要的臨床意義。本研究將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于入住PICU的危重癥患兒中，并觀察對(duì)早期營養(yǎng)支持、臨床指標(biāo)及臨床結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年10月～2019年10月在宜賓市第一人民醫(yī)院PICU住院的危重癥患兒120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：小兒危重病例評(píng)分(PCIS)<90分；28 d<年齡<14歲；入住PICU時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在營養(yǎng)過剩；無法測(cè)量身高及體重；近3個(gè)月內(nèi)接受過腸外營養(yǎng)支持。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各60例。其中，觀察組：男36例、女24例；年齡1～12歲，平均(2.2±0.7)歲；PCIS評(píng)分：62～86分，平均(80.2±5.7)分；基礎(chǔ)病因：重癥肺炎24例，膿毒癥20例，腸道感染6例，顱內(nèi)感染4例，其他6例；合并癥：呼吸衰竭25例，心力衰竭20例，休克18例，多器官功能障礙18例。對(duì)照組：男34例、女26例；年齡2～11歲，平均(2.6±0.8)歲；PCIS評(píng)分：60～88分，平均(81.4±6.8)分；基礎(chǔ)病因：重癥肺炎26例，膿毒癥18例，腸道感染8例，顱內(nèi)感染3例，其他5例；合并癥：呼吸衰竭24例，心力衰竭18例，休克20例，多器官功能障礙16例。兩組性別、年齡、PCIS評(píng)分、基礎(chǔ)病因、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具:采用STRONGkids量表[7]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括4個(gè)方面：①主觀全面評(píng)價(jià)：患者是否存在皮下脂肪、肌肉減少等，分值為1分；②與營養(yǎng)不良相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。夯颊呤欠翊嬖谏窠?jīng)性厭食、燒傷、支氣管肺發(fā)育不良、腹腔疾病、囊性纖維化、早產(chǎn)、慢性心臟病、傳染病、腸炎、癌癥、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、代謝性疾病、創(chuàng)傷、精神障礙/遲鈍、預(yù)期大手術(shù)等，分值為2分；③膳食情況：患者是否有以下癥狀之一：最近幾天是否有過度腹瀉(≥ 5次/d)和(或)嘔吐(≥ 3次/d)，入院前飲食是否減少(不包括為了手術(shù)和其他原因禁食)，入院前進(jìn)行健康節(jié)食的營養(yǎng)干預(yù)，是否因?yàn)樘弁礋o法正常進(jìn)食，分值為1分；④體質(zhì)量丟失和增長困難：最近幾周或幾個(gè)月是否有體質(zhì)量減輕或不增現(xiàn)象(<1歲)，分值為1分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不清楚答案的問題一律視為“否”。

1.2.2營養(yǎng)不良評(píng)估:入PICU后24 h內(nèi)測(cè)量患兒體重及身長(身高)，身長(身高)精確至0.1 cm，體重精確至0.01 kg。計(jì)算身高別體重(WFH) Z值<-2判斷為營養(yǎng)不良。

1.2.3實(shí)施過程:對(duì)照組按常規(guī)PICU入住流程，報(bào)告醫(yī)生患兒營養(yǎng)不良情況，根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)支持。觀察組所有患兒在入院24 h內(nèi)使用STRONGkids量表完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)評(píng)分≥1分的患兒及時(shí)通知主管醫(yī)師，進(jìn)一步評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況，并與營養(yǎng)科醫(yī)師共同制定患兒營養(yǎng)干預(yù)方案，選擇腸內(nèi)、腸外或腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持。之后每周重復(fù)評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況，由主管醫(yī)師及營養(yǎng)科醫(yī)師共同調(diào)整患兒的營養(yǎng)支持途徑及劑量。

1.3觀察指標(biāo):①早期營養(yǎng)支持率。統(tǒng)計(jì)在入住PICU 24～48 h開始腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的患兒人數(shù)；②記錄兩組臨床指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用；③臨床結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1觀察組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率及兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較:入院時(shí)，觀察組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中高風(fēng)險(xiǎn)共47例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率為78.33%；觀察組有23例存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.33%，對(duì)照組有22例存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為36.67%。兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.858,P>0.05)。

2.2兩組早期營養(yǎng)支持率比較:觀察組獲得早期營養(yǎng)支持48例，早期營養(yǎng)支持率80.00%，對(duì)照組獲得早期營養(yǎng)支持16例，早期營養(yǎng)支持率26.67%，觀察組早期營養(yǎng)支持率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.672,P<0.05)。

2.3兩組臨床指標(biāo)比較:觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4兩組臨床結(jié)局比較：兩組臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組臨床結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

入住PICU的危重癥患兒存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的問題極為普遍，國內(nèi)喬俊英等對(duì)入住PICU的危重癥患兒入院時(shí)營養(yǎng)不良檢出率為32.2%，通過STRONGkids量表篩查出有中高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒占73.0%[8]。危重癥患兒的營養(yǎng)狀況入院后受疾病本身、營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備量少及其他多種因素影響，往往出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，其原因可能一方面危重癥患兒處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)及高代謝狀態(tài)，機(jī)體發(fā)生皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及胰高血糖素升高等一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，出現(xiàn)負(fù)氮及負(fù)能量平衡，而另一方面與能量及營養(yǎng)素供給不足有關(guān)[9]。而營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患兒的免疫力功能障礙，胃腸道功能紊亂，增加院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[10]。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)

(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)在2009年危重患兒營養(yǎng)指南強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性[11]。

STRONGkids量表由Hulst等在2010年設(shè)計(jì)，具有操作簡便、實(shí)用性強(qiáng)、靈敏度高的特點(diǎn)，研究證實(shí)其用于危重癥兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果可靠，可指導(dǎo)患兒營養(yǎng)支持治療計(jì)劃的制定[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組及對(duì)照組營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為38.33%及36.67%，兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組采用STRONGkids量表對(duì)危重癥患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率為78.33%。結(jié)果提示，部分危重癥患兒入PICU時(shí)存在一定程度的營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營養(yǎng)不良的比例。在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的指導(dǎo)下，觀察組早期營養(yǎng)支持率80.00%高于對(duì)照組早期營養(yǎng)支持率26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查使更多的危重癥患兒獲得早期營養(yǎng)支持。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的指導(dǎo)下，早期營養(yǎng)干預(yù)縮短了患兒機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，減少了住院總費(fèi)用，但并未影響臨床結(jié)局。危重患兒的臨床結(jié)局與多種因素相關(guān)，包括患兒基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、呼吸支持、營養(yǎng)支持、器官功能障礙的發(fā)生率及數(shù)目等，營養(yǎng)支持是其中重要的組成部分但不是唯一決定因素，本研究中患兒臨床結(jié)局無差異，可能還與制定的營養(yǎng)支持方案選擇的模式、時(shí)機(jī)及合理性及營養(yǎng)供給的充分性等有關(guān)，還有待在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步完善。

綜上所述，對(duì)危重癥患兒開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并予以營養(yǎng)干預(yù)，能提高早期營養(yǎng)支持率并縮短機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。