孫 艷，梁 紅，黃麗薇，楊利鋒，陳 愉

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院手術(shù)室，寧夏 銀川 750000)

后路腰椎體間融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是治療老年患者腰椎退行性疾病的治療方式，手術(shù)創(chuàng)傷面積較大、時間長[1-2]，中心溫度與周圍環(huán)境溫度梯度較大，熱量丟失較多，患者極易出現(xiàn)低體溫，因其與凝血功能、外科手術(shù)部位感染、心臟發(fā)病率、術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙等諸多因素相關(guān)[3]。為了探討兩種保溫措施對行PLIF患者圍手術(shù)期鼻咽部溫度及凝血功能產(chǎn)生的影響進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2018年6月-2019年6月在我院擇期行PLIF患者60例為研究對象，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，采用隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組各30例，其中對照組中1例患者因術(shù)前體溫超出37.5℃予以剔除。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期在全身麻醉下行PLIF患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅲ級；③患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天測量體溫高于37.5℃或低于36.0℃；②既往患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及精神、神經(jīng)疾病患者；③術(shù)前有服用抗精神病藥品或β受體阻滯劑等對術(shù)中體溫造成影響的藥物；④術(shù)前凝血功能及血小板計數(shù)異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)生大量出血(定義：術(shù)中大出血指出血量 >1 000 ml[4])等嚴(yán)重并發(fā)癥；②手術(shù)中因患者體溫過高(≥38 ℃)必須停止使用保溫措施；③患者體溫過低( ≤34 ℃)必須增加保溫設(shè)施者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2研究方法：兩組患者均采用全身麻醉方案，且術(shù)者為同一主任醫(yī)師。兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)后，將PHILIP MP50監(jiān)護儀溫敏探頭置入患者鼻咽部，深度為患者鼻翼至同側(cè)下頜角的距離[5]。對照組患者給予常規(guī)保溫措施：保持手術(shù)室溫度25℃、濕度40%～60%[6]；實施手術(shù)區(qū)域外的軀體其他部位用布類敷料遮蓋；使用常溫靜脈液體。實驗組在對照組的保溫措施基礎(chǔ)上實施以下保溫措施：①手術(shù)床單和蓋被提前1 h放入恒溫箱預(yù)熱用于術(shù)中遮蓋軀體；②將充氣加溫毯調(diào)至38～39℃持續(xù)加溫；③用液體加溫儀將輸入的液體加溫至36.5～37.0℃；④術(shù)中使用經(jīng)溫鹽水浸泡過的濕紗布；⑤麻醉通路連接濕熱交換器[7]。

1.3觀察指標(biāo)：①依據(jù)心電監(jiān)護儀體溫監(jiān)測模塊顯示的患者鼻咽部溫度數(shù)據(jù)，巡回護士觀察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)后(T0)、手術(shù)開始30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、120 min(T4)及手術(shù)結(jié)束時(T5)各個時間點鼻咽部溫度；低體溫判斷標(biāo)準(zhǔn)：將患者核心溫度低于36℃定義為低體溫[6]。②術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率：手術(shù)室護士及恢復(fù)室護士觀察并記錄患者手術(shù)結(jié)束至離開恢復(fù)室期間的寒戰(zhàn)情況，寒戰(zhàn)的評估依據(jù)常用的四級評估量表進行，0代表無寒戰(zhàn)，1代表輕度寒戰(zhàn)，(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖)，2代表中度寒戰(zhàn)(一個肌肉群或四肢出現(xiàn)可見顫抖)，3代表重度寒戰(zhàn)(全身出現(xiàn)顫抖)[8]。③采集手術(shù)前清晨空腹條件下1 d和術(shù)后24 h內(nèi)的肘靜脈血5.0 ml，分別測量凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1兩組患者鼻咽部溫度的比較：對照組患者在T1 、T2、T3、T4、T5時間點鼻咽部溫度明顯低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T0時間點比較，對照組內(nèi)患者核心溫度在T1、T2、T3、T4、T5明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組患者核心溫度在T1、T2、T3、T4、T5無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點體溫對比

2.2兩組患者發(fā)生低體溫及寒戰(zhàn)的比較：對照組患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h凝血功能對比：對照組患者術(shù)后24 h的PT、APTT與實驗組患者比較明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率對比 [例(%)]

表4 兩組患者手術(shù)前后24凝血功能變化

3 討論

3.1圍手術(shù)期應(yīng)用復(fù)合保溫措施可起到有效的保溫作用：周學(xué)穎等[7]研究表明復(fù)合保溫相比常規(guī)保溫措施能顯著減少老年患者術(shù)中低體溫及術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。本研究在前人研究基礎(chǔ)上對骨科行PLIF的患者進行復(fù)合保溫干預(yù)后，兩組患者的低體溫發(fā)生率從17.24%降至0，經(jīng)過對比各時間點的體溫變化，研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中實施不同保溫措施后T0時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)開始之后各時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組患者在手術(shù)開始后各時間點及手術(shù)結(jié)束的時間點體溫變化明顯呈下降趨勢。行PLIF患者圍手術(shù)期應(yīng)用復(fù)合保溫措施可起到有效的保溫作用，可預(yù)防病人體溫的下降。

3.2復(fù)合保溫可有效降低低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率：術(shù)前嚴(yán)格控制室溫，提前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)整至28～30℃，待消毒鋪單結(jié)束后下調(diào)至22～24℃，可避免室內(nèi)溫度太高對醫(yī)師造成影響[9]；對行PLIF患者優(yōu)先考慮主動保溫措施，充氣式加溫(38～40℃)持續(xù)吹入病人身上的一次性充氣毯中，達(dá)到主動升溫的目的，還可使熱量向病人體內(nèi)傳導(dǎo)，使體溫升高達(dá)到良好的保溫效果；其次做好患者的治療用品加溫，輸注未加溫的液體進入病人體內(nèi)需要吸收機體的熱量方能達(dá)到正常體溫的溫度，增加了機體能量消耗，使體溫進一步下降，因此術(shù)中使用加溫的液體、沖洗液可以減少機體熱量丟失有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.3復(fù)合保溫可以使患者凝血功能趨于恒定：低體溫會引起可逆性的血小板功能受損以及凝血機制出現(xiàn)異常[10]，在本研究中實驗組凝血功能未受到影響。對照組術(shù)后PT、APTT較術(shù)前相比，雖然延長但變化值仍在臨床正常范圍內(nèi)波動。

綜上所述，對行PLIF患者采用復(fù)合保溫措施，可使患者鼻咽部溫度保持相對恒定，降低術(shù)中低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率；輕度低體溫患者PT、APTT明顯延長且均在正常范圍內(nèi)。