范炯同，蘇 醒，秦殿菊

(承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

血液透析是終末期腎病最主要的治療方法。在我國，接受血液透析的患者數(shù)量已增長至44.7萬人，且以9.7%的年增長率在增加[1-2]。血液透析患者容易出現(xiàn)生理和心理的過度應(yīng)激反應(yīng)，且因疾病相關(guān)并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，會使患者喪失治療的信心，同時研究顯示約有18%～75%的患者會發(fā)生營養(yǎng)及代謝紊亂，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-4]。認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy CBT)是通過認(rèn)知重建來糾正認(rèn)知偏差，同時給予行為干預(yù)和放松訓(xùn)練，達(dá)到消除患者不良情緒和行為的一種心理治療方法[5]。已經(jīng)在冠心病、癌癥等患者的干預(yù)中取得了良好的效果[6-7]。目前，國內(nèi)外關(guān)于CBT對血液透析患者治療效果的研究逐漸增多，但尚缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)評價。因此，本研究通過Meta分析，以期對血液透析患者的認(rèn)知行為干預(yù)效果做出評價，為其在臨床中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；②研究對象：年齡≥18歲，進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療≥3個月的患者；③干預(yù)措施：干預(yù)組給予認(rèn)知行為療法；對照組給予常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：包括營養(yǎng)狀況和腎功能。營養(yǎng)狀況包括主觀綜合營養(yǎng)評定(SGA)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和血清白蛋白(PA)水平；腎功能包括血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)水平；⑤文種限定：中英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；

1.2文獻(xiàn)檢索策略：計算機(jī)檢索PubMed 、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2019年12月。中文檢索詞為(“認(rèn)知行為”O(jiān)R“認(rèn)知療法”O(jiān)R“行為療法”)AND(“血液透析”O(jiān)R“維持性血液透析”O(jiān)R“腎透析”)。英文檢索詞為(“cognitive behavioral”O(jiān)R“cognitive therapy”O(jiān)R“behavior therapy”O(jiān)R“CBT”)AND(“hemodialysis”O(jiān)R“haemodialysis”O(jiān)R“renal replacement therapy”)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，查找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價：由兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，然后將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件進(jìn)行去重，通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最后對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取并交叉核對，提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本資料、研究對象特征、干預(yù)措施、干預(yù)時間、測評時間和相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane手冊5.1.0版的RCT風(fēng)險偏倚評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價，評價內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。若完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)生偏倚的可能性最小，文獻(xiàn)等級為A；若部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的風(fēng)險為中度，文獻(xiàn)等級為B；若完全不滿足，則發(fā)生偏倚的可能性較高，文獻(xiàn)等級為C。當(dāng)出現(xiàn)疑問或分歧時通過與第三名研究員商議解決。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過X2檢驗(yàn)評價納入研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%表明異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%表明異質(zhì)性較明顯，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對于二分類變量采用比值比(OR)、連續(xù)型變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行計算，采用95%可信區(qū)間(95%CI)分析合并效應(yīng)量的大小[8]。

2 結(jié)果

2.1納入研究的一般情況：初檢出相關(guān)文獻(xiàn)574篇，經(jīng)EndNote去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得446篇，閱讀文題和摘要后去除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得134篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除128篇，最終納入文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究基本特征及質(zhì)量評價：納入的6篇文獻(xiàn)中，共包括661例研究對象，其中干預(yù)組349例，對照組312例。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價顯示，質(zhì)量等級均為B級[9-14]，有4篇文獻(xiàn)[10，12-14]描述了隨機(jī)分配方法，在分配隱藏及研究對象盲法的使用方面6篇文獻(xiàn)均未提及。此外，各項(xiàng)研究均進(jìn)行了基線比較，6篇文獻(xiàn)[9-14]的對照組和干預(yù)組基線資料均具有可比性。詳見表1。

2.3Meta分析結(jié)果：

2.3.1CBT對血液透析患者營養(yǎng)水平的影響

2.3.1.1主觀綜合營養(yǎng)評定(SGA)：2篇文獻(xiàn)報道了認(rèn)知行為療法對SGA的影響[11-12]，共納入263例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。見圖2。

2.3.1.2體質(zhì)指數(shù)(BMI):3篇文獻(xiàn)報道了認(rèn)知行為療法對BMI的影響[10-12]，共納入443例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.005，I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。見圖3。

2.3.1.3血清白蛋白(PA)：3篇文獻(xiàn)報道了認(rèn)知行為療法對PA的影響[10-12]，共納入443例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 CBT對SGA影響的Meta分析

圖3 CBT對BMI影響的Meta分析

圖4 CBT對PA影響的Meta分析

2.3.2CBT對血液透析患者腎功能的影響：

2.3.2.1血清肌酐(Scr) ：3篇文獻(xiàn)報道了認(rèn)知行為療法對Scr的影響[9,13-14]，共納入218例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。見圖5。

圖5 CBT對Scr影響的Meta分析

2.3.2.2血尿素氮(BUN)： 3篇文獻(xiàn)報道了認(rèn)知行為療法對BUN的影響[13-14]，共納入218例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。見圖6。

2.3.3敏感性分析和發(fā)表偏倚評價：本研究采用將結(jié)局指標(biāo)中研究對象逐個剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示除Scr外合并效應(yīng)量均未發(fā)生明顯變化，提示對于營養(yǎng)狀況和血尿素氮指標(biāo)的結(jié)論具有較好的穩(wěn)定性，而對于血肌酐這一指標(biāo)的結(jié)果不夠穩(wěn)定，有待今后開展更高質(zhì)量的文獻(xiàn)來探討。由于本次研究納入文獻(xiàn)均未超過10篇，所以未做發(fā)表偏倚評價。

圖6 CBT對BUN影響的Meta分析

3 討論

認(rèn)知行為理論認(rèn)為，認(rèn)知決定著行為的產(chǎn)生，且行為的改變也會影響認(rèn)知的改變。認(rèn)知行為療法將重點(diǎn)放在患者不合理的認(rèn)知上，通過改變患者對事物的看法和態(tài)度來改變患者行為[15]。研究顯示，接受血液透析的患者往往更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，他們在方向感、注意力、記憶力以及執(zhí)行能力方面都有明顯的缺陷，從而表現(xiàn)為焦慮、抑郁、對生活失去信心等負(fù)性情緒以及依從性差等不良行為[16]。所以，對患者心理干預(yù)的重點(diǎn)應(yīng)該是讓血液透析患者及家屬對疾病基本知識、透析治療方法和日常生活中圍繞患者發(fā)生的各種問題形成正確的認(rèn)知，提高患者的自我管理能力和依從性，從而改善治療的效果。

本研究顯示認(rèn)知行為療法能顯著改善血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生。由于長期的透析治療引起的消化功能紊亂、嚴(yán)格的飲食限制以及對營養(yǎng)相關(guān)知識的缺乏導(dǎo)致血液透析患者大多存在蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良[17]。認(rèn)知行為療法對患者營養(yǎng)狀況的干預(yù)首先通過糾正患者對不良飲食習(xí)慣和營養(yǎng)重要性的錯誤認(rèn)知，向患者傳遞科學(xué)的信息，讓患者以正確的觀念取代不正確的觀念，讓患者有意識控制自身的行為，糾正錯誤的飲食習(xí)慣同時進(jìn)行正確飲食行為的強(qiáng)化，以此來減輕其他因素和營養(yǎng)不良之間的惡性循環(huán)，維持健康的信念和行為，從而改善患者的營養(yǎng)狀況[18]。

本研究顯示認(rèn)知行為療法能顯著減低血液透析患者血肌酐和尿素氮水平，改善患者腎功能。認(rèn)知行為療法通過加強(qiáng)對相關(guān)知識的指導(dǎo)，改變患者錯誤的認(rèn)知，建立正確的信念與情緒表達(dá)方式，并對患者的日常行為做出個體化干預(yù)，同時對其家庭成員進(jìn)行干預(yù)，提高患者治療的信心及自我管理能力[19]。在認(rèn)知行為干預(yù)前首先確定患者存在的問題和障礙，而后通過干預(yù)增加患者改變行為的動力，可以有效改善其對治療方案的依從性[20]，從而增強(qiáng)透析治療效果。

研究的局限性：本次研究僅納入中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況；納入的文獻(xiàn)大部分分配隱藏和盲法未描述，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，故可能存在一定的選擇偏倚；由于敏感性分析顯示血肌酐這一指標(biāo)的結(jié)果不夠穩(wěn)定，因此，尚需高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。