張立元, 崔立敏,劉瑞紅,趙炳媛
(1.泰州市人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 泰州 225300;2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,吉林 延吉 133000;3.遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000)
隨著社會的發(fā)展,飲食結(jié)構(gòu)及作息規(guī)律的改變,骨質(zhì)疏松的發(fā)病人群數(shù)量逐步上升,髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最具破壞性的后果,以病情嚴(yán)重,后續(xù)死亡率高,病程緩慢為主要特點。有調(diào)查顯示在老年骨折部位中有7.12%[1]為髖部骨折。髖部骨折的老人術(shù)后自理能力差,康復(fù)期長,美國的一項研究[2]表明,髖部骨折后1~2年內(nèi),仍有50%的患者喪失行走能力。長期臥床的各種并發(fā)癥以及患者日常生活能力的顯著改變,均可導(dǎo)致照顧者和家庭成員承受高水平的照顧負(fù)擔(dān),同時心理健康也會受到不同程度的影響[3]。著名心理學(xué)家Lazarus認(rèn)為應(yīng)對機(jī)制是調(diào)節(jié)壓力源與壓力作用結(jié)果的中介變量,能直接或間接的影響個體在面對壓力時的感受變化,從而影響生理及心理健康水平,即壓力作用結(jié)果[4]。在學(xué)者吳子敬研究[5]中,將應(yīng)對方式看作是個體因生活事件所引起的自身不平衡狀態(tài)時所產(chǎn)生的自我認(rèn)知和行為措施,間接影響壓力感受及心理韌性,積極的應(yīng)對方式能幫助患者主動尋找解決問題的辦法,更好的適應(yīng)疾病,對心理健康和生活質(zhì)量均有較好的提升。在曾龍武的研究中也同樣提示積極應(yīng)對方式具有減緩身心壓力,促進(jìn)個人生活質(zhì)量提升等相似作用;同時也指出消極應(yīng)對方式可使其出現(xiàn)惰性情緒并逃避問題,加強(qiáng)了壓力,對照顧者造成的不良影響[6]。因此本研究在前期的研究基礎(chǔ)上[4],探討應(yīng)對方式在照顧者負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量關(guān)系之間的中介作用,為設(shè)計、改進(jìn)和實施有效的心理干預(yù)方案,整體提升照顧人員生活質(zhì)量水平提供理論基礎(chǔ)。
1.1一般資料:選取2017年7月~2017年12月,在吉林省延邊地區(qū)綜合性醫(yī)院住院的,且年齡高于60歲的髖部骨折患者,及承擔(dān)主要照顧任務(wù)的家庭成員為研究對象,共計261例。其中男125例(47.9%),女136例(52.1%);年齡19~83歲,平均年齡(53.91±12.58)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲的主要負(fù)責(zé)照顧患者;用中文溝通交流無障礙者;自愿參加調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):保姆等領(lǐng)取報酬的照顧者;認(rèn)知障礙或患有精神疾病者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。
1.2研究方法
1.2.1研究工具:①社會人口學(xué)問卷:由研究人員自行設(shè)計,問卷內(nèi)容由年齡、性別、民族、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、受教育程度、從事職業(yè)等13項構(gòu)成。②Zarit負(fù)擔(dān)量表(ZBI),中文版ZBI是由中國醫(yī)科大學(xué)王烈教授[7]指導(dǎo)漢化的, 2個維度,22個條目,分值0~88分,分?jǐn)?shù)代表負(fù)擔(dān)程度。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.87,發(fā)展較成熟,應(yīng)用也較廣泛。③簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ),我國學(xué)者解亞寧[8]以我國人群特點為基礎(chǔ)編制的,分為積極和消極兩維度,共20條目。其中積極應(yīng)對與消極應(yīng)對夫人的Cronbach's α系數(shù)分別為 0.89和0.78。該量表在國內(nèi)研究中應(yīng)用廣泛。④生活質(zhì)量評價量表(SF-36),中文版是由中山醫(yī)科大學(xué)方積乾教授主持研發(fā)的[9-10]。共8個維度,36個條目。加權(quán)計算前粗計總分為 1~100 分,分?jǐn)?shù)越高,代表生活質(zhì)量水平越高。全部問卷的作答用時控制在20 min內(nèi)。
1.2.2資料收集:由研究者本人在2017年7月~2017年12月期間,對住院的老年髖部骨折患者及照顧者進(jìn)行一對一的問卷調(diào)查,調(diào)查前闡明本次調(diào)查的目的、意義以及調(diào)查的方式,并簽署知情同意書,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋各條目含義并指導(dǎo)作答,當(dāng)場回收。共發(fā)問卷280份,剔除19份無效問卷,有效回收率93.2%。
1.3統(tǒng)計方法:對收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的建立,并使用SPSS 22.0版本軟件,利用描述性分析、Pearson相關(guān)分析,多元線性回歸分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,其中中介效應(yīng)檢驗采用學(xué)者Baron及Kenny提出的因果步驟法[11],對自變量、因變量和中介變量分別進(jìn)行中心化處理,再依次進(jìn)行線性回歸分析,以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn),判斷其統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1各量表得分情況:老年髖部骨折照顧者負(fù)擔(dān)總分(34.85±12.71)分;積極應(yīng)對方式總分(16.90±5.47)分,消極應(yīng)對方式總分(9.35±4.08)分;生活質(zhì)量總分(111.96±16.26)分。
2.2變量的相關(guān)性分析:照顧者負(fù)擔(dān)、積極應(yīng)對方式與生活質(zhì)量之間有緊密聯(lián)系,具有相關(guān)性,可進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗。見表1。
表1 變量間的相關(guān)性分析
2.3中介效應(yīng)分析:①將照顧者負(fù)擔(dān)(自變量)和生活質(zhì)量(因變量)進(jìn)行回歸分析,系數(shù)c具有顯著性(P<0.05)(見步驟1)。②將照顧者負(fù)擔(dān)(自變量)與積極(消極)應(yīng)對方式(因變量)進(jìn)行回歸分析,系數(shù)a具有顯著性(P<0.05)(見步驟2)。③將照顧者負(fù)擔(dān)和積極(消極)應(yīng)對方式(自變量)與生活質(zhì)量(因變量)進(jìn)行回歸分析,系數(shù)b和c'均具有顯著性(P<0.05)(見步驟3)。由于系數(shù)c' 圖1 變量關(guān)系圖 表2 積極應(yīng)對方式的中介效應(yīng)檢驗 表3 消極應(yīng)對方式的中介效應(yīng)檢驗 3.1現(xiàn)狀分析:本研究結(jié)果顯示,老年髖部骨折患者照顧者負(fù)擔(dān)平均得分為(34.85±12.71)分,高于董翠珍[12]在上海地區(qū)的相關(guān)研究,處于較高水平。分析原因可能與研究中的照顧者多數(shù)為配偶及子女,是家庭中的主要成員,與患者感情更加親密,擔(dān)心患者的愈后情況,無論身體還是心理負(fù)擔(dān)均較重有關(guān);其次延邊地區(qū)的人均收入低于發(fā)達(dá)地區(qū),醫(yī)療費用對普通家庭來說較高,經(jīng)濟(jì)壓力高,并且家人已無經(jīng)濟(jì)能力在雇傭他人協(xié)助照顧,照顧患者的事情親歷親為,因此照顧負(fù)擔(dān)較重。生活質(zhì)量平均得分(111.96±16.26)分,低于國內(nèi)常模[13]。因老年髖部骨折患者自理能力差,康復(fù)過程時間較長,致照顧者負(fù)擔(dān)重,生活質(zhì)量偏低。因此,做好居家護(hù)理幫助照顧者減輕負(fù)擔(dān),提升生活質(zhì)量水平,具有重要意義。 3.2相關(guān)性分析:相關(guān)分析結(jié)果提示:三個變量之間聯(lián)系緊密。其中照顧者負(fù)對生活質(zhì)量呈負(fù)性相關(guān)關(guān)系,這也支持了王金垚[14]、Jeong[15]等的研究論點,即在照顧過程中,照顧者的生活質(zhì)量水平的高低取決于照顧者負(fù)擔(dān)的輕重。因此,對老年髖部骨折照顧者所承受的心理,社會及經(jīng)濟(jì)等各方面負(fù)擔(dān)壓力情況應(yīng)多加關(guān)注,評估對照顧者負(fù)擔(dān)可能造成影響的相關(guān)因素,制定合理的干預(yù)措施,促進(jìn)照顧者采取積極應(yīng)對方式面對困境,對提高其生活質(zhì)量水平尤為重要。相比照顧者負(fù)擔(dān),應(yīng)對方式對生活質(zhì)量的影響也不可忽略,我們相信這項研究有助于醫(yī)護(hù)人員幫助照顧者選擇正確的應(yīng)對策略。促使其在照顧過程中,主動尋求解決困難的方法,積極處理照顧困難,進(jìn)而表現(xiàn)更積極樂觀,利于身心健康。 3.3中介效應(yīng)分析:結(jié)果顯示照顧者負(fù)擔(dān)對生活質(zhì)量具有負(fù)向預(yù)測作用,且已經(jīng)得到相關(guān)研究[16-17]驗證,應(yīng)對方式在此過程中起部分中介作用。照顧者的生活質(zhì)量對患者的身體機(jī)能的變化特別敏感,由于老年髖部骨折患者自理能力差,恢復(fù)時間長及殘疾率高的特點,對護(hù)理的需求也隨之增加,照顧者負(fù)擔(dān)加重,最終導(dǎo)致生活質(zhì)量水平下降,與Jafari等的研究中的觀點[18]一致。同時現(xiàn)有證據(jù)[19-20]表明,應(yīng)對方式與生活質(zhì)量有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián),與本研究結(jié)果相一致。應(yīng)對方式作為中間變量,有助于照顧者進(jìn)行自我調(diào)控,促進(jìn)其健康行為,提升自身的生活質(zhì)量水平。因此在工作中不僅要重視老年髖部骨折患者的康復(fù)情況,在與患者的家屬交流時,更應(yīng)注意照顧者的心理情緒變化,評估其面對壓力時所采取的應(yīng)對方式,根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行有針對性的、個性化的干預(yù),以及時調(diào)整心理彈性,促使其使用積極樂觀的應(yīng)對方式處理照顧問題,保持樂觀心態(tài),整體提升生活質(zhì)量水平。 3.4研究的意義:在照顧患者的過程中,照顧者通過對自身應(yīng)對能力的評估,自覺不足以應(yīng)對照顧過程中所遭受到的負(fù)性影響,從而產(chǎn)生身心負(fù)擔(dān),出現(xiàn)心理、身體上的不良表現(xiàn)。此時,應(yīng)對方式作為中間變量,對整個過程可以起到調(diào)節(jié)作用。積極的應(yīng)對方式有助于照顧者進(jìn)行較好的自我調(diào)節(jié),促進(jìn)自身的健康行為,減少心理應(yīng)激反應(yīng),身心健康得到了保障。目前隨著對承擔(dān)照顧任務(wù)的家庭成員心理狀況研究的廣泛開展,對應(yīng)對方式的探討也不斷深化,本研究通過分析應(yīng)對方式的中介作用及其與照顧者負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系,有助于設(shè)計、調(diào)整和實施相關(guān)心理干預(yù)措施,對提升其生活質(zhì)量水平具有一定的現(xiàn)實意義。 3.5研究的建議及局限性:本研究通過分析三個變量的相關(guān)關(guān)系,對應(yīng)對方式進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗,結(jié)果顯示應(yīng)對方式的中介效應(yīng)成立,促進(jìn)應(yīng)對方式從消極向積極方向轉(zhuǎn)變,可成為減輕老年髖部骨折照顧者負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量的一種干預(yù)措施。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年髖部骨折患者的家屬,有針對性的對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及疾病知識的宣教,并為患者及家屬提供有效的心理護(hù)理,建立家屬對患者的康復(fù)信心,改善家屬的心理應(yīng)激水平,從多方面整體提高生活質(zhì)量。本研究由于時間及人力等多方面的限制,只針對延邊地區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查,在樣本量上可能存在偏倚;另外兩種應(yīng)對方式解釋變異量各占27.4%和25.3%,因此可能存在其他中介變量,有待進(jìn)一步研究。3 討論