張立元， 崔立敏，劉瑞紅，趙炳媛

(1.泰州市人民醫(yī)院護理部,江蘇 泰州 225300;2.延邊大學附屬醫(yī)院骨科,吉林 延吉 133000;3.遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000)

隨著社會的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)及作息規(guī)律的改變，骨質(zhì)疏松的發(fā)病人群數(shù)量逐步上升，髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最具破壞性的后果，以病情嚴重，后續(xù)死亡率高，病程緩慢為主要特點。有調(diào)查顯示在老年骨折部位中有7.12%[1]為髖部骨折。髖部骨折的老人術(shù)后自理能力差，康復期長，美國的一項研究[2]表明，髖部骨折后1～2年內(nèi)，仍有50%的患者喪失行走能力。長期臥床的各種并發(fā)癥以及患者日常生活能力的顯著改變，均可導致照顧者和家庭成員承受高水平的照顧負擔，同時心理健康也會受到不同程度的影響[3]。著名心理學家Lazarus認為應對機制是調(diào)節(jié)壓力源與壓力作用結(jié)果的中介變量，能直接或間接的影響個體在面對壓力時的感受變化，從而影響生理及心理健康水平，即壓力作用結(jié)果[4]。在學者吳子敬研究[5]中，將應對方式看作是個體因生活事件所引起的自身不平衡狀態(tài)時所產(chǎn)生的自我認知和行為措施，間接影響壓力感受及心理韌性，積極的應對方式能幫助患者主動尋找解決問題的辦法，更好的適應疾病，對心理健康和生活質(zhì)量均有較好的提升。在曾龍武的研究中也同樣提示積極應對方式具有減緩身心壓力，促進個人生活質(zhì)量提升等相似作用；同時也指出消極應對方式可使其出現(xiàn)惰性情緒并逃避問題，加強了壓力，對照顧者造成的不良影響[6]。因此本研究在前期的研究基礎(chǔ)上[4]，探討應對方式在照顧者負擔與生活質(zhì)量關(guān)系之間的中介作用，為設(shè)計、改進和實施有效的心理干預方案，整體提升照顧人員生活質(zhì)量水平提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月～2017年12月，在吉林省延邊地區(qū)綜合性醫(yī)院住院的，且年齡高于60歲的髖部骨折患者，及承擔主要照顧任務的家庭成員為研究對象，共計261例。其中男125例(47.9%)，女136例(52.1%)；年齡19～83歲，平均年齡(53.91±12.58)歲。納入標準：年齡≥18周歲的主要負責照顧患者；用中文溝通交流無障礙者；自愿參加調(diào)查者。排除標準：保姆等領(lǐng)取報酬的照顧者；認知障礙或患有精神疾病者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1研究工具:①社會人口學問卷：由研究人員自行設(shè)計，問卷內(nèi)容由年齡、性別、民族、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、受教育程度、從事職業(yè)等13項構(gòu)成。②Zarit負擔量表(ZBI)，中文版ZBI是由中國醫(yī)科大學王烈教授[7]指導漢化的， 2個維度，22個條目，分值0～88分，分數(shù)代表負擔程度。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.87，發(fā)展較成熟，應用也較廣泛。③簡易應對方式問卷(SCSQ)，我國學者解亞寧[8]以我國人群特點為基礎(chǔ)編制的，分為積極和消極兩維度，共20條目。其中積極應對與消極應對夫人的Cronbach's α系數(shù)分別為 0.89和0.78。該量表在國內(nèi)研究中應用廣泛。④生活質(zhì)量評價量表(SF-36),中文版是由中山醫(yī)科大學方積乾教授主持研發(fā)的[9-10]。共8個維度，36個條目。加權(quán)計算前粗計總分為 1～100 分，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量水平越高。全部問卷的作答用時控制在20 min內(nèi)。

1.2.2資料收集:由研究者本人在2017年7月～2017年12月期間，對住院的老年髖部骨折患者及照顧者進行一對一的問卷調(diào)查，調(diào)查前闡明本次調(diào)查的目的、意義以及調(diào)查的方式，并簽署知情同意書，使用統(tǒng)一指導語解釋各條目含義并指導作答，當場回收。共發(fā)問卷280份，剔除19份無效問卷，有效回收率93.2%。

1.3統(tǒng)計方法:對收集的資料進行數(shù)據(jù)庫的建立，并使用SPSS 22.0版本軟件，利用描述性分析、Pearson相關(guān)分析，多元線性回歸分析對數(shù)據(jù)進行分析，其中中介效應檢驗采用學者Baron及Kenny提出的因果步驟法[11],對自變量、因變量和中介變量分別進行中心化處理，再依次進行線性回歸分析，以P<0.05為標準，判斷其統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1各量表得分情況:老年髖部骨折照顧者負擔總分(34.85±12.71)分；積極應對方式總分(16.90±5.47)分，消極應對方式總分(9.35±4.08)分；生活質(zhì)量總分(111.96±16.26)分。

2.2變量的相關(guān)性分析:照顧者負擔、積極應對方式與生活質(zhì)量之間有緊密聯(lián)系，具有相關(guān)性，可進行中介效應檢驗。見表1。

表1 變量間的相關(guān)性分析

2.3中介效應分析：①將照顧者負擔(自變量)和生活質(zhì)量(因變量)進行回歸分析，系數(shù)c具有顯著性(P<0.05)(見步驟1)。②將照顧者負擔(自變量)與積極(消極)應對方式(因變量)進行回歸分析，系數(shù)a具有顯著性(P<0.05)(見步驟2)。③將照顧者負擔和積極(消極)應對方式(自變量)與生活質(zhì)量(因變量)進行回歸分析，系數(shù)b和c'均具有顯著性(P<0.05)(見步驟3)。由于系數(shù)c'

圖1 變量關(guān)系圖

表2 積極應對方式的中介效應檢驗

表3 消極應對方式的中介效應檢驗

3 討論

3.1現(xiàn)狀分析：本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者照顧者負擔平均得分為(34.85±12.71)分，高于董翠珍[12]在上海地區(qū)的相關(guān)研究，處于較高水平。分析原因可能與研究中的照顧者多數(shù)為配偶及子女，是家庭中的主要成員，與患者感情更加親密，擔心患者的愈后情況，無論身體還是心理負擔均較重有關(guān)；其次延邊地區(qū)的人均收入低于發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療費用對普通家庭來說較高，經(jīng)濟壓力高，并且家人已無經(jīng)濟能力在雇傭他人協(xié)助照顧，照顧患者的事情親歷親為，因此照顧負擔較重。生活質(zhì)量平均得分(111.96±16.26)分，低于國內(nèi)常模[13]。因老年髖部骨折患者自理能力差，康復過程時間較長，致照顧者負擔重，生活質(zhì)量偏低。因此，做好居家護理幫助照顧者減輕負擔，提升生活質(zhì)量水平，具有重要意義。

3.2相關(guān)性分析：相關(guān)分析結(jié)果提示：三個變量之間聯(lián)系緊密。其中照顧者負對生活質(zhì)量呈負性相關(guān)關(guān)系，這也支持了王金垚[14]、Jeong[15]等的研究論點,即在照顧過程中，照顧者的生活質(zhì)量水平的高低取決于照顧者負擔的輕重。因此，對老年髖部骨折照顧者所承受的心理，社會及經(jīng)濟等各方面負擔壓力情況應多加關(guān)注，評估對照顧者負擔可能造成影響的相關(guān)因素，制定合理的干預措施，促進照顧者采取積極應對方式面對困境，對提高其生活質(zhì)量水平尤為重要。相比照顧者負擔，應對方式對生活質(zhì)量的影響也不可忽略，我們相信這項研究有助于醫(yī)護人員幫助照顧者選擇正確的應對策略。促使其在照顧過程中，主動尋求解決困難的方法，積極處理照顧困難，進而表現(xiàn)更積極樂觀，利于身心健康。

3.3中介效應分析：結(jié)果顯示照顧者負擔對生活質(zhì)量具有負向預測作用，且已經(jīng)得到相關(guān)研究[16-17]驗證，應對方式在此過程中起部分中介作用。照顧者的生活質(zhì)量對患者的身體機能的變化特別敏感，由于老年髖部骨折患者自理能力差，恢復時間長及殘疾率高的特點，對護理的需求也隨之增加，照顧者負擔加重，最終導致生活質(zhì)量水平下降，與Jafari等的研究中的觀點[18]一致。同時現(xiàn)有證據(jù)[19-20]表明,應對方式與生活質(zhì)量有很強的關(guān)聯(lián)，與本研究結(jié)果相一致。應對方式作為中間變量，有助于照顧者進行自我調(diào)控，促進其健康行為，提升自身的生活質(zhì)量水平。因此在工作中不僅要重視老年髖部骨折患者的康復情況，在與患者的家屬交流時，更應注意照顧者的心理情緒變化，評估其面對壓力時所采取的應對方式，根據(jù)評估結(jié)果進行有針對性的、個性化的干預，以及時調(diào)整心理彈性，促使其使用積極樂觀的應對方式處理照顧問題，保持樂觀心態(tài)，整體提升生活質(zhì)量水平。

3.4研究的意義：在照顧患者的過程中，照顧者通過對自身應對能力的評估，自覺不足以應對照顧過程中所遭受到的負性影響，從而產(chǎn)生身心負擔，出現(xiàn)心理、身體上的不良表現(xiàn)。此時，應對方式作為中間變量，對整個過程可以起到調(diào)節(jié)作用。積極的應對方式有助于照顧者進行較好的自我調(diào)節(jié)，促進自身的健康行為，減少心理應激反應，身心健康得到了保障。目前隨著對承擔照顧任務的家庭成員心理狀況研究的廣泛開展，對應對方式的探討也不斷深化，本研究通過分析應對方式的中介作用及其與照顧者負擔和生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系，有助于設(shè)計、調(diào)整和實施相關(guān)心理干預措施，對提升其生活質(zhì)量水平具有一定的現(xiàn)實意義。

3.5研究的建議及局限性：本研究通過分析三個變量的相關(guān)關(guān)系，對應對方式進行中介效應檢驗，結(jié)果顯示應對方式的中介效應成立，促進應對方式從消極向積極方向轉(zhuǎn)變，可成為減輕老年髖部骨折照顧者負擔，提高生活質(zhì)量的一種干預措施。建議醫(yī)護人員應關(guān)注老年髖部骨折患者的家屬，有針對性的對患者進行康復指導及疾病知識的宣教，并為患者及家屬提供有效的心理護理，建立家屬對患者的康復信心，改善家屬的心理應激水平，從多方面整體提高生活質(zhì)量。本研究由于時間及人力等多方面的限制，只針對延邊地區(qū)人群進行調(diào)查，在樣本量上可能存在偏倚；另外兩種應對方式解釋變異量各占27.4%和25.3%，因此可能存在其他中介變量，有待進一步研究。