趙 蓮

(江蘇省淮安市淮安醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223001)

鎖骨位置比較特殊，它位于皮下，位置表淺，受到劇烈的撞擊時極易發(fā)生骨折。少數(shù)由直接暴力造成的骨折，會導(dǎo)致鎖骨斷端刺破胸膜引發(fā)氣胸。由于生活水平的提高且臨床上手術(shù)固定復(fù)位的治療效果明顯，所以鎖骨固定手術(shù)逐漸增多。鎖骨所在位置神經(jīng)分布比較復(fù)雜，因此單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或頸叢阻滯麻醉不能達到理想的麻醉效果。多采用臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合應(yīng)用。對于臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉用于鎖骨固定手術(shù)麻醉效果以及患者的舒適度我們進行了研究和探索。現(xiàn)我院以40例鎖骨手術(shù)患者為對象，主要觀察以右美托咪定滴鼻復(fù)合臂叢肌間溝加改良頸叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2019年8月間我院收治的鎖骨骨折患者40 例，研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者無嚴重心肺功能疾患、肝腎功能異常、神經(jīng)精神異常。年齡19～82歲，平均56.3歲。體重42～92 kg，男23例，女17例。將患者隨機分為兩組，臂叢頸叢組(L組)， 右美托咪定臂叢頸叢組 (Z組)，各組20例患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備：所有患者手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，簽署知情同意書。入室后對患者的進行常規(guī)心電、脈氧、血壓等監(jiān)測。

1.2.2L組患者進行臂叢頸叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取仰臥位，去枕平臥后將頭部偏向健側(cè)，在鎖骨上方觸一短條索狀肌肉，肩胛舌骨肌。該肌肉上方有一間隙，是前、中斜角肌間隙，該間隙與肩胛舌骨肌形成的一個三角形間隙。消毒此間隙及周圍皮膚，鋪無菌巾。用7號針頭在該間隙向?qū)?cè)足跟刺入，有異感后回抽無血液腦脊液等，注入1%利多卡因 +0.375%左布比卡因20 ml。觀察10 min后行改良頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取乳突和鎖骨中點連線的二分之一處，即第4頸椎橫突結(jié)節(jié)。針刺向該處有骨突感，然后輕微上提離開骨突面回抽無血液腦脊液大量氣體等，注藥1%利多卡因 +0.375%布比卡因10 ml。Z組手術(shù)開始前約30 min用5 ml注射器抽取右美托咪定原液2 ml(200 μg),筆者試過1 ml約30滴(3.33 μg/滴)，然后鏈接硬膜外麻醉包里注射用的過濾器滴鼻，囑患者頭盡量后仰，給予1 μg/kg劑量滴鼻，滴完后輕按患者鼻翼兩側(cè)3～4次，促進藥物的吸收，然后行臂叢頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.3評價指標：觀察兩組麻醉前(m1)，右美托咪定滴鼻30 min后約手術(shù)開始時(m2)，手術(shù)開始后15 min(m3)，手術(shù)結(jié)束時(m4)，脈氧、血壓、心率變化。

1.2.4對兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進行評分，并記錄采用VAS量表對m1～m4時段患者疼痛感進行評分，分值為0～10分，0分為無疼痛感，10分為無法忍受的劇痛。<3分是手術(shù)全程患者無疼痛，肌肉松弛，生命體征無明顯變化，可認為鎮(zhèn)痛效果良好；≥5分鎮(zhèn)痛效果差，術(shù)中患者感到劇烈疼痛，需加用局部麻醉藥物進行止痛，甚至麻醉失敗直接改為全身麻醉，心率、血壓、呼吸頻率均有較大幅度的變化[1]。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸循環(huán)變化及VSA評分情況：Z組、L組對比，m1～m4時段HR、MAP降低，VSA評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期循環(huán)變化、VSA評分情況

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：L、Z組各發(fā)生一例霍納氏綜合征，無聲音嘶啞。兩組相比，心動過緩、呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

鎖骨所處的解剖位置較為復(fù)雜，它是連接上肢與軀干的唯一骨性支架，頸叢神經(jīng)及臂叢神經(jīng)對其均具有一定的支配作用[2]。手術(shù)中麻醉阻滯不全，患者會感到明顯的疼痛或不適，且患者心理壓力較大，精神緊張，術(shù)中一旦出現(xiàn)，就會引起患者機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，如肌肉痙攣或收縮、心率加快、呼吸短促、血壓升高[3]。Yuen等報道[4]，右美托咪定(DEX)術(shù)前應(yīng)用可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效果。DEX無色無味，無黏膜刺激作用，單位劑量內(nèi)藥物濃度高，更適合于滴鼻途徑用藥。滴鼻5～20 min 起效，30 min可達到高峰，雖然慢于靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用減弱不明顯，并且劑量越大藥物達峰作用的時間越快，臨床可以通過提高藥物劑量的方式來加快起效時間。滴鼻后立即臂叢復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，阻滯完善、消毒完手術(shù)約30 min,剛好達到藥物的峰值。L組患者手術(shù)過程中有1例訴疼痛，使用芬太尼1支。1例疼痛難忍，全身麻醉完成手術(shù)。Z組患者有1例感覺少許疼痛，使用芬太尼半支，完成手術(shù)。其余患者無一例不適。DEX作為新型α2受體激動劑，它與α2AR的親和力為可樂定的8倍[5]，其不僅具有高效鎮(zhèn)靜、解痙及止痛作用，還有抗寒戰(zhàn)、抗應(yīng)激、抗焦慮等。術(shù)前使用DEX減少了患者其他靜脈麻醉用藥的使用，如力月西、異丙酚、阿片類藥物等；行頸叢神經(jīng)及臂叢神經(jīng)阻滯時由于患者頸部的血管豐富，藥物有部分經(jīng)毛細血管吸收入血，引起患者的血壓升高，心率加快，而DEX有抗交感作用，它能使血漿兒茶酚胺濃度降低，因此降低了心血管不良事件的發(fā)生率。兩組比較，臂叢頸叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪定滴鼻組患者，麻醉后心率、呼吸頻率及血壓的控制情況均明顯好于采用臂叢頸叢神經(jīng)阻滯麻醉組的患者。在臨床治療中值得廣泛應(yīng)用。