瞿艷新

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通 226300)

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，以及人們對舒適化醫(yī)療需求的日益旺盛，老年人要求施行無痛胃鏡檢查的也越來越多。但由于老年人組織和器官功能的退變，老年人對麻醉藥的耐受性也普遍下降。本文結(jié)合Holter監(jiān)測，分析單純丙泊酚麻醉對老年人無痛胃鏡檢查心率變異的影響，以期為老年人無痛麻醉用藥提供安全參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年11月門診行無痛胃鏡檢查高齡患者60例，年齡75～85歲，體重45～80 kg，其中男36例，女24例，ASAⅠ～Ⅱ級，均無嚴(yán)重心腦肺疾病及病態(tài)肥胖，均無麻醉藥物過敏史，心肺運(yùn)動耐受程度評估良好，常規(guī)心電圖及胸片檢查均未見明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30。兩組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過通州區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均在知情同意下完成。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2方法：準(zhǔn)備好麻醉機(jī)及各種急救藥品和設(shè)備。入室后摘除活動性義齒，使用胃鏡專用面罩進(jìn)行吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率(HR)、血壓(Bp)、脈氧飽和度(SpO2)，同時佩戴24 h動態(tài)心電圖記錄儀(Holter，上海群天通用電器有限公司PI200A，ECG Ver.4.0)監(jiān)測至離室。對照組行常規(guī)胃鏡檢查。觀察組靜脈緩慢注射丙泊酚注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143252)0.5～1 mg/kg，待患者心率、呼吸平穩(wěn)，意識反應(yīng)消失，全身肌肉松弛后開始胃鏡檢查。檢查過程中根據(jù)患者反應(yīng)情況酌情追加注射丙泊酚0.2～0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，直至檢查完成。所有老年人胃鏡檢查均由有五年以上胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，動態(tài)心電圖分析交由心電專業(yè)醫(yī)師完成。整個檢查過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3觀察指標(biāo)：①兩組患者用藥前(T0)、檢查中(胃底檢查時T1)、離室時(T2)的SpO2、HR、MAP(平均動脈壓)變化情況。②兩組患者Holter心電變化情況和心率變異性(heart rate variability，HRV)。HRV采用頻域分析法(HRPSA技術(shù))，觀察各時點(diǎn)(T0、T1、T2)LF、HF、LF/HF (低頻/高頻) 。③觀察離室時有無并發(fā)癥及意外情況發(fā)生。④結(jié)合《成人術(shù)后疼痛處理專家共識》[1]中患者滿意度評估方法，采用0～10共11個數(shù)字給滿意度打分，得分越高越滿意?！?”分為不滿意，“10”分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組各時間點(diǎn)HR、SpO2及MAP比較：60例老齡患者均成功完成操作。檢查中A組6例患者在胃鏡經(jīng)過喉頭、進(jìn)鏡至十二指腸、倒鏡觀察胃底時嗆嘔劇烈，肢動明顯，安慰并囑其放松后完成操作。B組5例發(fā)生一定程度的舌后墜，給予托下頜處理后呼吸道恢復(fù)通暢。B 組患者T1時刻的心率、血壓與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 表2。所有患者血氧飽和度均維持在92%以上，未見呼吸抑制發(fā)生，未見明顯低血壓發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)HR、SPO2及MAP的比較

2.2兩組患者離室期間比較：A組患者常規(guī)觀察10 min，準(zhǔn)予離室。B組患者均在檢查后3～5 min之內(nèi)喚醒，20～40 min之間離室，A、B兩組離室期間均未有意外情況以及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3兩組Holter分析：鏡檢期間，A組新出現(xiàn)心電異常情況27例，其中竇性心動過速19例，竇性心動過速伴ST-T缺血性改變3例，房早3例，室早2例；B組出現(xiàn)室性早搏1例，竇性心動過緩3例，余均未見異常。鏡檢期間兩組心電異常變化均很快恢復(fù)正常，未見持續(xù)性變化。兩組間心律失常數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。胃鏡檢查結(jié)束至離室期間，兩組患者Holter未發(fā)現(xiàn)新的心電異常變化。 HRV指標(biāo)組內(nèi)比較，A組T1期間LF、HF、LF/HF明顯高于T0、T2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組T1期間LF、HF、LF/HF低于T0、T2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表4、圖1。兩組間T0和T2時期各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組滿意度比較：B組滿意度評分高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組Holter心電異常情況統(tǒng)計(jì)[例(%)，n=30]

表4 兩組不同時段心率變異性性指標(biāo)比較

圖1 觀察組各時段LF、HF變化

表5 兩組患者滿意度評分與滿意度比較

3 討論

老年人對胃鏡操作的刺激仍具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)激性反應(yīng)[2,3]，而應(yīng)激反應(yīng)引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的突然變化往往可能誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，胃鏡檢查期間，即使術(shù)前心電圖等檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重心臟意外[5-6]。因此選用適合的麻醉藥物對老年人施行無痛胃鏡檢查具有十分重要的意義。

HRV是預(yù)測心臟嚴(yán)重事件發(fā)生[7]、判斷自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性定量指標(biāo)[8]。它也常常用來評價麻醉藥物對自主神經(jīng)功能的影響，讓我們掌握麻醉藥物適宜劑量和用藥時機(jī)，避免麻醉藥物對自主神經(jīng)的過度抑制，從而進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量[9]。HRV頻域指標(biāo)LF和HF與心肌缺血有關(guān)[10]。LF反映交感和迷走神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)，HF只反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，LF/HF比值基本代表交感神經(jīng)張力的大小[11]。丙泊酚是無痛胃鏡最常使用的麻醉藥物，起效迅速、蘇醒快，呼吸抑制輕。在實(shí)際麻醉中，由于多種因素對自主神經(jīng)的影響，丙泊酚在老年麻醉中對自主神經(jīng)的影響以LF 為顯著，還是以HF為顯著，研究結(jié)論并不一致[12]。有研究認(rèn)為其使高頻持續(xù)下降,導(dǎo)致高低頻比值不斷升高,故其對副交感神經(jīng)的抑制作用更大[13-14]。本研究無痛組鏡檢中HF、LF均有降低，LF降低更多，提示丙泊酚在胃鏡檢查中對老年人的自主神經(jīng)抑制以交感神經(jīng)為主，較少影響迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。而迷走神經(jīng)張力調(diào)節(jié)能力與心臟保護(hù)有關(guān)，過度抑制會導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生[15]。因此丙泊酚在老年人無痛胃鏡檢查中，應(yīng)注意個體化用藥劑量，以免對交感神經(jīng)的過度抑制，而合適的用藥劑量對老年人心臟具有一定的保護(hù)作用。同時也不主張復(fù)合阿片類用藥，以免影響迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能。

當(dāng)前“舒適化醫(yī)療”將是患者的需求，也是今后醫(yī)療發(fā)展的主要目標(biāo)[16]，丙泊酚在老年無痛胃鏡檢查中可以有效抑制胃鏡操作過程中不良刺激反應(yīng)，減少心電異常發(fā)生，且具有一定程度的心臟保護(hù)作用。只要把握好用藥的劑量和時機(jī)，單純丙泊酚麻醉在普通胃鏡檢查可以為老年人提供更好的安全性。