盧文鋒，胡景輝

(1.江門市婦幼保健院麻醉科，廣東 江門 529000；2.江門市婦幼保健院小兒外科，廣東 江門 529000)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎術(shù)、闌尾切除術(shù)等諸多術(shù)式中，取得了顯著的療效。但小兒因體表面積/體重比大、皮下血管多及熱傳導(dǎo)性強(qiáng)等特征，術(shù)中易出現(xiàn)低體溫，進(jìn)而降低麻醉藥物代謝速度，延長蘇醒時(shí)間，并可能增高切口感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前較多研究顯示[3-4]，術(shù)中保溫措施能有效降低患者術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率，促進(jìn)患者全身麻醉(簡稱全麻)蘇醒。而對腹腔鏡全麻手術(shù)圍術(shù)期的保溫研究報(bào)道較少，本研究旨在探討多階段保溫措施對腹腔鏡全麻手術(shù)患兒蘇醒效果及炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2019年12月于江門市婦幼保健院麻醉科行60例腹腔鏡全麻手術(shù)患兒為研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫≥38.5℃；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；合并心、肝、肺等器官嚴(yán)重功能障礙；血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重感染；按保溫措施不同分為對照組和研究組，各30例，對照組中男17例，女13例，年齡2～10歲，平均(6.5±2.3)歲，體重10～33 kg,平均(21.6±7.3)kg，手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)9例，疝囊高位結(jié)扎術(shù)21例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級7例；研究組中男16例，女14例，年齡2～10歲，平均(6.4±2.1)歲，體重12～33 kg，平均(22.3±7.1)kg，手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)8例，疝囊高位結(jié)扎術(shù)22例；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級7例；兩組患兒一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患兒家屬均簽署書面同意協(xié)議。

1.2方法:兩組腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后依次靜脈注射芬太尼2 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，丙泊酚注射液3 mg/kg，氣管插管行機(jī)械通氣。對照組給予常規(guī)保溫措施，室溫調(diào)節(jié)至24℃～26℃，濕度40%～60%，對肢體覆蓋棉毯；觀察組在入室前15 min設(shè)定手術(shù)室溫度為25℃，并開啟變溫毯(廣東省醫(yī)療器械研究所，BW-1型)，設(shè)置溫度為37℃，患者臥床15 min后開始麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中以棉毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，雙腿套棉腳套，并將輸液(37℃)、腹腔沖洗液(42℃)、碘消毒劑(37℃)等液體經(jīng)液體保溫箱加熱后再使用；術(shù)畢蘇醒期保持變溫毯持續(xù)保溫。

1.3觀察指標(biāo):①生命體征監(jiān)測：記錄所有患兒入室30 min、手術(shù)開始30 min和60 min、術(shù)畢時(shí)鼻咽溫度，鼻咽溫度測量采用多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips公司，MP5型)連接的探頭插入鼻咽部，深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂距離；②炎性反應(yīng)：分別于入室30 min、手術(shù)開始30 min、術(shù)畢收集患兒靜脈血液5 ml于肝素鈉抗凝管中送檢，3 000 r/min離心后取血清層，采用酶聯(lián)免疫法檢測血液樣品中C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素(PCT)水平；③蘇醒質(zhì)量：記錄蘇醒時(shí)間(入恢復(fù)室至睜眼或哭鬧)，并評估患兒初醒時(shí)躁動(dòng)情況，睡眠記為1分；清醒、安靜、合作記為2分；哭鬧、激惹記為3分；無法安撫，不能停止哭鬧記為4分；躁動(dòng)嚴(yán)重，定向力喪失記為5分[5]；評分≥3分則評定為躁動(dòng)發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻咽溫度變化比較：對照組手術(shù)開始30 min后鼻咽溫度呈持續(xù)性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組鼻咽溫度手術(shù)過程無明顯變化(P>0.05)，兩組鼻咽溫度組間、時(shí)點(diǎn)間及組間、時(shí)點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組血清炎癥指標(biāo)變化情況:兩組均于手術(shù)開始30 min后血清CRP、PCT水平顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)畢血清CRP、PCT水平降低，但仍明顯高于入室30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)分析，兩組血清CRP、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組蘇醒質(zhì)量比較：研究組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，研究組蘇醒期躁動(dòng)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且研究組躁動(dòng)發(fā)生率僅6.67%，明顯低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患兒不同時(shí)間鼻咽溫度變化情況比較

表2 兩組患兒不同時(shí)間血清炎性指標(biāo)變化情況比較

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較

3 討論

體溫降低為術(shù)中常見的并發(fā)癥，研究顯示[6]，約44.3%患者術(shù)中會出現(xiàn)低體溫。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，全身麻醉狀態(tài)下下丘腦體溫調(diào)節(jié)敏感性降低，導(dǎo)致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)滯后；同時(shí)麻醉劑對機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生抑制作用，使機(jī)體熱量釋放減少，體溫降低。術(shù)中低體溫可能對凝血功能、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等造成不利影響，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。大量研究證實(shí)[3-4]，術(shù)中保溫能為維持患者體溫相對穩(wěn)定，改善患者術(shù)后蘇醒期質(zhì)量。本研究以60例腹腔鏡全身麻醉手術(shù)患兒為研究對象，探討多階段的保溫措施的效果。

本研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)開始30 min后鼻咽溫度呈持續(xù)性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組鼻咽溫度手術(shù)過程無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明多階段保溫措施能維持患兒術(shù)中體溫穩(wěn)定。本次研究實(shí)施的多階段保溫措施中在患兒入室后進(jìn)行30 min的預(yù)熱，能有效避免手術(shù)室及床單元導(dǎo)致的體溫散失，雖兩組入室30 min鼻咽溫比較無明顯差異，但并非說明術(shù)前保溫?zé)o操作意義。秦福恩等研究[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前保溫能降低行全身麻醉經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)患者術(shù)中低體溫與術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，對患者術(shù)中維持體溫恒定具有重要意義。本研究在術(shù)中實(shí)施了綜合保溫措施，其中采用的變溫毯能產(chǎn)生高效的暖氣流，主動(dòng)保護(hù)患兒體溫衡定，并能最大限度地預(yù)防機(jī)體散熱，減少手術(shù)室空氣對流產(chǎn)生的體溫散失；同時(shí)，術(shù)中使用的輸液、沖洗液、消毒液等均經(jīng)保溫箱預(yù)熱，能減少大量冷液體帶走機(jī)體熱量，維持體溫恒定。較多研究[11-12]表明，將沖洗液預(yù)熱至37℃能減少術(shù)中患者寒戰(zhàn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并能增加患者舒適度。另外，本研究對兩組蘇醒質(zhì)量評估結(jié)果顯示，研究組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且研究組蘇醒期躁動(dòng)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且研究組躁動(dòng)發(fā)生率僅6.67%，明顯低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示多階段保溫措施能有效改善腹腔鏡全身麻醉手術(shù)患兒蘇醒質(zhì)量。筆者分析這均得益于術(shù)中患兒體溫的恒定，術(shù)中患者體溫對麻醉劑的代謝會產(chǎn)生較大影響，低體溫可導(dǎo)致中央室和外周室間清除率下降，血液麻醉劑濃度增高；而正常恒定的體溫有助于機(jī)體循環(huán)，減少麻醉劑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分布[13-14]，從而縮短蘇醒時(shí)間，避免患兒蘇醒延遲，并有利于認(rèn)知功能的恢復(fù)，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。值得注意的是，目前研究大多忽視了蘇醒期患兒體溫的保持，該階段患兒機(jī)能代謝仍未完全恢復(fù)，仍有賴于外界維持，筆者認(rèn)為該方面的措施有待加強(qiáng)。

另外，本研究結(jié)果顯示，兩組均于手術(shù)開始30 min后血清CRP、PCT水平顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)畢血清CRP、PCT水平降低，但仍明顯高于入室30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)分析，兩組血清CRP、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。提示本研究實(shí)施的多階段保溫措施有助于降低圍術(shù)期患兒機(jī)體炎性反應(yīng)。低體溫對機(jī)體是一種應(yīng)激性刺激，研究[15]發(fā)現(xiàn)，低溫可引起機(jī)體免疫功能損傷，增加外周血管阻力而增加機(jī)體耗氧量，并可能導(dǎo)致凝血功能紊亂。CRP為機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)早期的高敏感度細(xì)胞因子，常用各類損傷性炎性反應(yīng)的標(biāo)志物；PCT被認(rèn)為是血液中最早出現(xiàn)的炎性因子，也是諸多疾病療效判定和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。本研究手術(shù)開始30 min后血清炎性指標(biāo)顯著增高主要由于手術(shù)操作導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性炎性反應(yīng)，隨著手術(shù)結(jié)束炎性指標(biāo)水平呈下降趨勢，但研究組炎性指標(biāo)水平均低于對照組，說明本研究實(shí)施的多階段保溫措施有效減緩了患兒機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于改善患兒預(yù)后。

綜上所述，多階段保溫措施能有效保持腹腔鏡全麻手術(shù)患兒的體溫恒定，提高蘇醒質(zhì)量，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，值得臨床借鑒。