王 靜,黃 剛

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000)

心房顫動患者由于心臟解剖結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，心臟血流動力學(xué)發(fā)生改變，容易在心腔內(nèi)形成栓子，造成腦梗死。所以心房顫動是栓塞形成的高危因素，可增加腦梗死風(fēng)險，而腦梗死可增加癡呆發(fā)生的風(fēng)險。腔隙性腦梗死主要是指腦部小動脈或微小動脈的缺血梗死，壞死物質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后形成的腔隙，其發(fā)生約占腦梗死的20%。因其引起腦組織壞死的病灶范圍較小，發(fā)病癥狀輕微，常常受到人們忽視，但臨床上該類患者早期可伴有輕度認(rèn)知功能障礙，若不加以干預(yù)，可發(fā)展為嚴(yán)重精神障礙，導(dǎo)致血管性癡呆，目前尚無有效治療血管性癡呆的方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年10月～2019年10月在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的心房顫動合并腔隙性腦梗死的380例患者的臨床資料。本研究通過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審查，所有患者及家屬對相關(guān)檢查和治療知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確心電圖診斷依據(jù)；②所有入選對象無明顯口語及書面交流障礙，能夠配合認(rèn)知功能檢查；③所有入選對象簽署知情同意書；④LI檢測：均完善頭顱MRI檢查確診，梗死病灶直徑范圍在2～20 mm，既往無腦梗死病史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征，觀察無異常，資料齊全者納入統(tǒng)計(jì)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②嚴(yán)重失聽、失用、失語及意識障礙等不能完成認(rèn)知評估者；③有癡呆病史；④腦外傷、腦卒中疾病史；⑤缺血性心臟病、嚴(yán)重肝及腎功能不全、各種急慢性感染性疾病及其他應(yīng)激、甲狀腺功能異常；⑥有焦慮、抑郁等精神心理疾病史；⑦合并有腦腫瘤、脫髓鞘疾病、腦炎、癲癇、帕金森病等其他類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑧有長期藥物濫用史者或酒精依賴史者。

1.2研究方法:對所有納入研究者采用簡易智能精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental state examination，MMSE)[3]進(jìn)行認(rèn)知功能測定，根據(jù)是否合并輕度認(rèn)知功能障礙分為心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組(n=148)和心房顫動合并腔隙性腦梗死認(rèn)知功能正常組(n=232)。

1.3認(rèn)知功能障礙評判標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能最高得分為30分,分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，得分<27分為認(rèn)知功能障礙(文盲組：17～27分，小學(xué)組：20分<分?jǐn)?shù)<27分，初中及以上組：24分<分?jǐn)?shù)<27分)[4]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后次日清晨8時空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5 ml，送至檢驗(yàn)科檢測血肌酐指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較:心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組與認(rèn)知功能正常組(非MCI組)在年齡、受教育程度、醫(yī)保類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在居住地址、居住情況、睡眠時長、收縮壓、舒張壓、心率、脈搏、CHADS2評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血肌酐比較:心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組血肌酐(83.87±33.08)mmol/L，認(rèn)知功能正常組(非MCI組)血肌酐(75.27±26.02)mmol/L，兩組水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3心房顫動合并腔隙性腦梗死患者輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素多因素分析：以心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI和非MCI為結(jié)局變量，將年齡、教育程度、醫(yī)療保險類型、血肌酐納入logistics回歸分析結(jié)果顯示：高齡、低受教育程度、高水平血肌酐、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙的危險因素，結(jié)果見表2。

3 討論

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是一種嚴(yán)重的心理障礙、認(rèn)知缺陷或異常的疾病，癡呆早期出現(xiàn)的重要臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響人健康和生活質(zhì)量[5]。輕度認(rèn)知障礙是正常衰老和早期癡呆的認(rèn)知變化之間的中間階段[6]。確定是這個人群非常重要，一方面是要制定干預(yù)措施減輕個人痛苦，另一方面也因?yàn)檫@群人是代表發(fā)展癡呆風(fēng)險增加的人群。

Mathuranath PS等在一項(xiàng)10年的隨訪研究中，通過對1 066名年齡≥55歲認(rèn)知功能正常受試者的隨訪結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，癡呆的發(fā)病率顯著增加[7]。本研究結(jié)果顯示，年齡是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素。隨著年齡的增加，MMSE評分降低，單因素分析結(jié)果顯示心房顫動合并腔隙性腦梗死組平均年齡為顯著高于非MCI組。

表2 多因素logistic回歸分析

本研究顯示，在受教育程度為小學(xué)及以下學(xué)歷的心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生MCI人數(shù)明顯高于受教育程度為初中及以上學(xué)歷的人數(shù)，因此我們認(rèn)為受教育程度越低，發(fā)生MCI的風(fēng)險性越高。隨著學(xué)歷的上升，MCI的發(fā)病率越低，考慮可能與學(xué)歷較高者多從事以腦力活動為主的工作有關(guān)。腦力活動時大腦皮層處于興奮狀態(tài)，使大腦中的神經(jīng)元產(chǎn)生突觸傳遞。當(dāng)來自突觸前神經(jīng)元的沖動到達(dá)突觸小體時，突觸遞質(zhì)會從突觸前膜釋放，進(jìn)入突觸間隙，并與突觸后膜上的受體結(jié)合發(fā)揮作用。如果此作用足夠大，則可能引起突觸后神經(jīng)元的興奮或抑制作用，然后產(chǎn)生相應(yīng)的功能。無論何時進(jìn)行神經(jīng)沖動，神經(jīng)系統(tǒng)都會立即釋放神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腦細(xì)胞保持興奮并增加神經(jīng)元突觸傳遞。每當(dāng)我們在學(xué)習(xí)時，神經(jīng)系統(tǒng)就會馬上釋放出神經(jīng)遞質(zhì)，可以刺激腦細(xì)胞保持興奮，神經(jīng)元突觸傳遞增加，腦細(xì)胞老化速度減慢，進(jìn)而延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。在多因素logistic回歸分析中顯示，低受教育程度是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生MCI的危險性因素，因此在心房顫動合并腔隙性腦梗死患者的診治過程中，我們可以建議患者行閱讀報(bào)紙、書籍等適當(dāng)增加腦力活動預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的上漲，人均壽命的延長，人口老齡化的加重，醫(yī)療費(fèi)用對個人或家庭產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越來越重。本研究中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的心房顫動合并腔隙性腦梗死患者M(jìn)CI的發(fā)生率顯著高于居民醫(yī)療保險、其他醫(yī)療保險類型的患者。由于國家城鎮(zhèn)化，醫(yī)療保險覆蓋率的增加，人們對健康體檢意識、隨訪意識的增強(qiáng)，與不同醫(yī)療保險類型的報(bào)銷制度相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險緩解疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用最為突出，這與苗璐等的研究結(jié)果[8]一致，提高了患者的就診意識，增加了MCI的檢出率。

有研究表明腎功能受損與認(rèn)知功能障礙之間可能存在聯(lián)系，已知腎功能受損是血管疾病的危險因素[9]，當(dāng)發(fā)生認(rèn)知功能障礙時，常常提示有腦血管疾病的發(fā)生[10]，提示腎功能受損與認(rèn)知功能障礙可能存在血管層面的聯(lián)系。血肌酐常作為評價腎功能受損指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI患者血肌酐水高于非MCI血肌酐水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在多因素logistic回歸分析中顯示高水平血肌酐是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素，這與AR等的研究[11]結(jié)果相一致。

綜上所述，心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙與年齡、受教育程度、醫(yī)療保險類型、血肌酐密切相關(guān)，其中高齡、低受教育程度、高水平血肌酐、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險可增加心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險，在臨床工作中我們應(yīng)注意監(jiān)測上述指標(biāo)。