王 敏，李基新，楊建磊，姜云虎

(天津市北辰醫(yī)院骨一科，天津 300400)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退變性疾病，以中老年女性常見(jiàn)，其病理表現(xiàn)可包括關(guān)節(jié)軟骨的損傷、半月板的磨損退變甚至撕裂、交叉韌帶退變、髁間窩狹窄以及膝內(nèi)外翻等。內(nèi)側(cè)半月板后根部(medial meniscus posterior root，MMPR)是內(nèi)側(cè)半月板后角附著于脛骨平臺(tái)的一種類(lèi)似于韌帶性質(zhì)的結(jié)構(gòu)[1]，一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，當(dāng)發(fā)生半月板后根部撕裂(meniscus posterior root tear，MPRT)，半月板失去附著使其環(huán)形張力喪失，半月板外突加重，喪失了半月板本身的緩沖壓力的作用，加重關(guān)節(jié)軟骨的磨損，在生物力學(xué)上等同于半月板全切除術(shù)，加快骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[2]。骨性關(guān)節(jié)炎的患者往往在輕微外力后便出現(xiàn)MMPRT，在半月板后側(cè)的所有撕裂類(lèi)型中占21.5%，且在亞洲人中發(fā)生率更高[3]。以往對(duì)于半月板根部撕裂患者僅進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，近年來(lái)隨著各研究的進(jìn)展，越來(lái)越多人意識(shí)到對(duì)于MMPR應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解剖修復(fù)重建，目前比較常見(jiàn)的兩種修復(fù)方式是Pull-out脛骨隧道拉出法和縫合錨固釘法[4]。考慮到MMPR特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，本文采取自體股薄肌修復(fù)重建MMPR技術(shù)，為探究本技術(shù)的短期臨床療效，遂收集我科于2018年1月～2018年12月收治的36例應(yīng)用此技術(shù)修復(fù)MMPR患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2018年1月～2018年12月我院骨一科收治的36例診斷為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂并運(yùn)用自體股薄肌修復(fù)重建MMPR技術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中男14例，女22例，年齡45～60歲，平均52.6歲；左膝17例，右膝19例；術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)側(cè)間隙或后內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)，保守治療3個(gè)月無(wú)效；年齡≤60歲；MRI觀(guān)察到MMPR完全撕裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：MMPR部分撕裂；合并需要手術(shù)修復(fù)的韌帶損傷或軟骨損傷；重度骨性關(guān)節(jié)炎或多間室骨性關(guān)節(jié)炎；下肢力線(xiàn)不良，明顯膝內(nèi)外翻；合并腫瘤、感染、嚴(yán)重心肺疾患及其他不適合手術(shù)者；合并骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他骨病者。

1.2手術(shù)技術(shù)：參考Lee等人的修復(fù)MMPR的技術(shù)[5]：①取腱操作及前期準(zhǔn)備：首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下探查，常規(guī)建立前內(nèi)側(cè)(AM)及前外側(cè)(AL)通道，確定存在MMPRT且斷端質(zhì)量可。術(shù)者在距脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2橫指處做長(zhǎng)約3 cm的斜形切口，逐層剝離皮下組織直至顯露鵝足，用直角鉗分離股薄肌，尖刀小心剝離股薄肌在鵝足的止點(diǎn)，使用閉環(huán)取腱器完整取下股薄肌腱。之后助手進(jìn)行編腱操作，完整徹底剝離殘存于肌腱表面的肌肉組織，使用兩根Ethibond 2號(hào)線(xiàn)對(duì)肌腱兩端3 cm范圍內(nèi)進(jìn)行編制，之后置于0.9%NaCl溶液中備用。為使操作空間更大，對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進(jìn)行剝離；②隧道制備：首先鏡下對(duì)MMPR斷端進(jìn)行新鮮化并且打磨刨削周?chē)せ蝰：劢M織，使用前交叉韌帶重建脛骨隧道導(dǎo)向器置于MMPR的脛骨解剖止點(diǎn)，隨后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿導(dǎo)向器鉆取直徑約6 mm的脛骨隧道；③移植物引入：在距撕裂邊緣5～8 mm處運(yùn)用縫合勾穿入一根PDS線(xiàn)并置于AM備用，取一根2號(hào)線(xiàn)并由PDS線(xiàn)引入關(guān)節(jié)內(nèi)穿過(guò)內(nèi)側(cè)半月板，此時(shí)運(yùn)用此2號(hào)線(xiàn)將編制好的肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi)，小心穿過(guò)半月板之后，將肌腱兩端均置于AM備用；④移植物固定：從脛骨隧道外口引入金屬穿線(xiàn)環(huán)，將移植物兩端放入環(huán)內(nèi)，緩慢拉動(dòng)穿線(xiàn)環(huán)使得移植物兩端均進(jìn)入到脛骨隧道，拉緊移植物，探勾探查MMPR穩(wěn)定無(wú)移位后，在脛骨隧道外口使用可吸收擠壓螺釘在屈膝30°時(shí)固定移植物。

術(shù)后予以直腿高分子支具固定2周，期間每天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸的踝泵訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3周保證屈膝達(dá)30°，術(shù)后4周達(dá)60°，之后保證屈膝角度每周增加30°，術(shù)后7周屈膝角度應(yīng)與健側(cè)一致，負(fù)重約體重1/2，術(shù)后3個(gè)月可完全負(fù)重。術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和深蹲動(dòng)作，6個(gè)月后可逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3療效指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)平片及MRI，比較所有研究對(duì)象內(nèi)側(cè)半月板外突程度、內(nèi)側(cè)間室寬度以及Kellgren-Lawrence分級(jí)[6]情況，用 VAS評(píng)分對(duì)疼痛改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況用Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～22個(gè)月，平均17.1個(gè)月。所有患者未發(fā)生傷口感染、韌帶松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，1例患者術(shù)后1周訴取腱切口附近麻木，予以口服彌可保，3個(gè)月后癥狀消失；2例患者術(shù)后5周出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲功能部分受限，活動(dòng)范圍保持在0～90°，予以中藥熏洗局部及手法康復(fù)3周后，膝關(guān)節(jié)屈曲角度與健側(cè)一致。在疼痛緩解方面，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)側(cè)半月板外突程度較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)側(cè)間室寬度較術(shù)前雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Kellgren-Lawrence分級(jí)方面，較術(shù)前有3例發(fā)生進(jìn)展，4例出現(xiàn)了軟骨再生，其余無(wú)變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、內(nèi)側(cè)半月板外突程度比較

表2 患者術(shù)前、術(shù)后內(nèi)側(cè)間室寬度及Kellgren-Lawrence分級(jí)比較

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板根部是內(nèi)側(cè)半月板附著于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)，分為前根部和后根部，相較于前根部，MMPR承受了更大的機(jī)械負(fù)荷，尤其在膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中；同時(shí)在屈膝過(guò)程中內(nèi)側(cè)半月板的移動(dòng)度明顯小于外側(cè)半月板[7]，這就使得MMPR集中了更多的應(yīng)力，也就更容易撕裂。MMPRT是指在距MMPR附著處1 cm范圍內(nèi)發(fā)生的骨性或者軟組織的撕脫或者放射裂[8]。本研究不選取外側(cè)半月板后根部撕裂的患者為研究對(duì)象的原因是，其撕裂常與外傷有關(guān)，且多合并前交叉韌帶斷裂[9]，這不利于本研究技術(shù)的實(shí)行，而且MMPRT的發(fā)生率比外側(cè)半月板后根部撕裂更高，故本研究選取MMPRT患者為本研究對(duì)象更為適合。

半月板因其特殊的環(huán)形纖維的走行結(jié)構(gòu)，MMPR具有將傳遞到內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軸向壓力轉(zhuǎn)換為半月板的環(huán)形張力以達(dá)到緩沖壓力，減少半月板外突以及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[10]。當(dāng)MMPRT發(fā)生后，內(nèi)側(cè)半月板后角缺乏附著點(diǎn)，內(nèi)側(cè)半月板環(huán)形張力喪失，活動(dòng)度增大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在進(jìn)行屈伸或者扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板由于受到軸向壓力及剪切力的作用，發(fā)生半月板外突，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[11]。以往對(duì)于MMPRT的處理是進(jìn)行內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)，Han等人對(duì)進(jìn)行半月板部分切除術(shù)的46例MMPRT患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)77個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，結(jié)果表明僅有56%的患者疼痛得到改善，19%的患者需要再次手術(shù)，35%的患者出現(xiàn)KL分級(jí)的進(jìn)展[12]；Krych表明在進(jìn)行半月板部分切除術(shù)后4.5年，有將近52%的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換術(shù)，而且在臨床功能評(píng)分方面較術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)明顯的改善[13]；周勇偉等人對(duì)比了MMPR修復(fù)術(shù)與成形術(shù)的臨床效果，結(jié)果表明前者在緩解疼痛、改善臨床功能以及延緩骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展方面均優(yōu)于后者[14]。所以為了有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，必須對(duì)MMPR進(jìn)行修復(fù)處理，以防止骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

對(duì)于MMPR修復(fù)術(shù)的手術(shù)方式，較為常見(jiàn)的有以下兩種：Pull-out脛骨隧道拉出法和錨釘修復(fù)法。有研究表明，兩種技術(shù)均在提高患者臨床功能以及緩解疼痛方面沒(méi)有明顯的差異[15]，由于后者對(duì)于術(shù)者的技術(shù)掌握水平要求較高，同時(shí)需要建立高位后外側(cè)入路，容易損傷膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)[16]，目前國(guó)內(nèi)使用前者修復(fù)MMPR更多一些。即使如此，Pull-out技術(shù)并不是完美無(wú)缺的，其最大的問(wèn)題就是“蹦極效應(yīng)”[17]。為了避免這種情況的發(fā)生同時(shí)考慮到MMPR特殊的類(lèi)韌帶結(jié)構(gòu)，筆者使用了新技術(shù)并進(jìn)行了短期的臨床隨訪(fǎng)調(diào)查。從本研究結(jié)果看，短期隨訪(fǎng)此技術(shù)不僅可以有效緩解疼痛，改善臨床功能，同時(shí)減少了半月板外突，也并未發(fā)現(xiàn)“蹦極效應(yīng)”，但是在內(nèi)側(cè)間室寬度及KL分級(jí)方面改善并不明顯，可能的原因是：移植物充滿(mǎn)了整個(gè)隧道并用擠壓釘固定，減少了移植物的微動(dòng)從而避免了“蹦極效應(yīng)”；而雖然MMPRT可以加速骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，但是引起骨性關(guān)節(jié)炎的因素并不止這一條，如BMI、力線(xiàn)不良等也是其中之一。隨訪(fǎng)時(shí)間較短也是可能的原因之一。筆者認(rèn)為在采用此技術(shù)時(shí),需注意幾個(gè)細(xì)節(jié):①進(jìn)行取腱操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層做適當(dāng)松解以增加操作空間，為后期肌腱引入及其他井下操作做準(zhǔn)備；②制備脛骨隧道前，應(yīng)參照J(rèn)ohannsen等人[18]對(duì)于MMPR的解剖止點(diǎn)的描述進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以最大程度地恢復(fù)MMPR的功能；③術(shù)中可對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的膝橫韌帶緣及關(guān)節(jié)囊緣做適當(dāng)松解，有助于減少半月板外突。

本研究存在一定局限性：樣本量過(guò)少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，同時(shí)沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組以進(jìn)一步凸顯本技術(shù)的優(yōu)越性以及實(shí)用性。

綜上所述，自體股薄肌修復(fù)重建內(nèi)側(cè)半月板后根部是一種新型方法，可有效緩解疼痛，改善臨床功能，恢復(fù)MMPR的穩(wěn)定性，減少內(nèi)側(cè)半月板外突趨勢(shì)，短期隨訪(fǎng)療效滿(mǎn)意，值得臨床推廣。