王思佳，劉進(jìn)輝，劉冬梅，白曉龍，李宏偉，宋 斌，聶曉東，呂東亮

(吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

壓瘡也叫壓力性潰瘍(Pressure ulcers)，是由身體局部組織長(zhǎng)期受壓或受到壓力及剪切力聯(lián)合作用導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚及皮下組織因持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)功能障礙，破損及壞死的一種常見(jiàn)臨床并發(fā)癥[1]。骶尾部由于解剖原因，長(zhǎng)期臥床患者容易引起壓瘡，導(dǎo)致臨床發(fā)病率高，且Ⅲ期以上的壓瘡屬于難治性創(chuàng)面范疇，常規(guī)的治療方法如清創(chuàng)、換藥及引流很難短期內(nèi)使其愈合[2]。Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)壓瘡一旦發(fā)生，治愈難度系數(shù)大，如果繼發(fā)感染很可能危及生命，因此尋求有效治療Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡的方法仍然是臨床工作中的難點(diǎn)之一。目前，壓瘡的主要治療方法包括濕潤(rùn)燒傷膏換藥及負(fù)壓封閉引流術(shù)。但是兩種方法聯(lián)合應(yīng)用治療壓瘡的臨床療效未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬對(duì)比分析應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥、負(fù)壓封閉引流術(shù)及濕潤(rùn)燒傷膏換藥聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)三種方法治療Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年4月～2020年4月于吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科收治的Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡患者共計(jì)60例，隨機(jī)分為三組，每組20例。根據(jù)治療方法分別為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療組(換藥組)、負(fù)壓封閉引流治療組(負(fù)壓組)以及濕潤(rùn)燒傷膏換藥聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療組(聯(lián)合治療組)，三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較(例，n=20)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為壓瘡；②選?、蠹?jí)～Ⅳ級(jí)單一骶尾部壓瘡患者作為研究對(duì)象；③病例資料完整且可信度高的患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生于肩胛部、肘部、頭部、足部、肋緣的壓瘡、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等不典型病例不作為納入對(duì)象；②患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；③精神類(lèi)疾病患者；④治療中斷的患者。

1.2治療方案：患者入院后行全身狀況評(píng)估，針對(duì)其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行抗感染、心肺功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、血糖控制等相關(guān)治療，調(diào)整一般狀態(tài)。換藥組：常規(guī)手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)治療后，應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏(商品名：美寶，汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn))常規(guī)換藥處理創(chuàng)面。負(fù)壓組：常規(guī)手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)治療后，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置(負(fù)壓吸引儀：重慶清世生物有限責(zé)任公司封閉式負(fù)壓引流裝置治療儀；創(chuàng)面覆蓋材料：美國(guó)進(jìn)口聚氨酯海綿，顏色分為黑色和黃色，疏水性的開(kāi)孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，孔徑大400～600 UM, 孔孔相通相連)封閉創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓引流。聯(lián)合治療組：常規(guī)手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)治療后，給予濕潤(rùn)燒傷膏換藥與負(fù)壓封閉引流每周交替處理創(chuàng)面。以上三組其他治療條件盡量保持相同(包括護(hù)理控制基礎(chǔ)疾病、給予營(yíng)養(yǎng)支持、防止組織受壓等措施)。

1.3觀察指標(biāo)：①創(chuàng)面體積縮小率：測(cè)量患者治療前后壓瘡的創(chuàng)面長(zhǎng)度、寬度和深度，計(jì)算治療前后創(chuàng)面體積，創(chuàng)面體積縮小率=(治療前體積-治療后體積) /治療前體積×100%[3]；②愈合單位創(chuàng)面體積所需時(shí)間=治療所需時(shí)間/(治療前體積-治療后體積)；③單位時(shí)間內(nèi)愈合單位創(chuàng)面體積所需費(fèi)用=治療費(fèi)用/(治療前體積-治療后體積)×創(chuàng)面愈合時(shí)間；④換藥次數(shù)(換藥組和聯(lián)合組)；⑤負(fù)壓引流次數(shù)(負(fù)壓組和聯(lián)合組)；⑥住院前后疼痛評(píng)分：采用麥吉兒疼痛問(wèn)卷表(Mc Gill Pain questionnaire，MPQ)對(duì)患者疼痛評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，得分越高表明疼痛程度越強(qiáng)烈，用McG疼痛問(wèn)卷簡(jiǎn)表(SF-MPQ)描述程度=0為無(wú)痛，1=輕度，2=中度，3=重度。⑦患者及患者家屬治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分，用來(lái)評(píng)估三種治療方法的滿意度。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面愈合效果比較：創(chuàng)面體積縮小率呈非正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis單因素ANOVA(k樣本)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組創(chuàng)面體積縮小率最高，分別高于負(fù)壓組及換藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。聯(lián)合治療組創(chuàng)面體積縮小率明顯高于換藥組(P<0.001)及負(fù)壓組(P=0.027)，且組內(nèi)差異較小(方差小)；同時(shí)負(fù)壓組創(chuàng)面體積縮小率與換藥組創(chuàng)面體積縮小率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.2治療情況比較：愈合單位創(chuàng)面體積所需時(shí)間及單位時(shí)間內(nèi)愈合單位創(chuàng)面體積所需費(fèi)用經(jīng)檢驗(yàn)呈非正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis單因素ANOVA(k樣本)檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)愈合單位創(chuàng)面體積所需時(shí)間(P=0.015)及單位時(shí)間內(nèi)愈合單位創(chuàng)面體積所需費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)于愈合單位創(chuàng)面體積所需時(shí)間，聯(lián)合治療組所需時(shí)間最短，負(fù)壓組次之，且聯(lián)合治療組與換藥組治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)愈合單位創(chuàng)面體積所需費(fèi)用，聯(lián)合組明顯低于換藥組(P=0.009)及負(fù)壓組(P=0.001)，但是換藥組與負(fù)壓組之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)差異。同時(shí)聯(lián)合治療組換藥次數(shù)少于換藥組，聯(lián)合治療組負(fù)壓吸引次數(shù)少于負(fù)壓組。見(jiàn)表2。

表2 不同治療方法治療情況及效果的比較

2.3住院前后院疼痛評(píng)分比較:根據(jù)患者住院前后疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，換藥組、聯(lián)合治療組及負(fù)壓組通過(guò)治療后，疼痛緩解率分別為94.74%(18/19)、100%(17/17)及95.00%(19/20)。經(jīng)檢驗(yàn)，不同治療方法住院前后疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三種治療方案對(duì)于患者的疼痛有所改善，其中聯(lián)合治療組經(jīng)治療后患者疼痛全部緩解。

2.4患者滿意度比較:根據(jù)患者及患者家屬對(duì)三種治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷的客觀評(píng)分進(jìn)行分析。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。聯(lián)合治療組的患者表示滿意的最多，達(dá)85%。見(jiàn)表3。

表3 三組治療滿意度比較[例(%)]

3 討論

壓瘡常常發(fā)生在有骨性突起的部位，皮膚或皮下組織長(zhǎng)期受到外表面的壓迫后形成[4]。通常壓瘡發(fā)生在骶骨，其占成人壓瘡比例的70%左右[5]。當(dāng)患者處于長(zhǎng)期靜止不動(dòng)，大小便失禁，營(yíng)養(yǎng)不良等狀態(tài)下，壓瘡也可以向皮膚以下更深的組織發(fā)展，嚴(yán)重者甚至損害深層的肌肉或骨骼，尤其是在因疾病、嚴(yán)重身體殘疾或身體虛弱而行動(dòng)受限的患者當(dāng)中[6]。Ⅲ級(jí)以上壓瘡可導(dǎo)致患者死亡率增加和生活質(zhì)量明顯下降[7]。因此壓瘡的有效治療顯得十分重要。

濕潤(rùn)燒傷膏換藥法是一種常規(guī)治療壓瘡的方法。濕潤(rùn)燒傷膏可以為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)的環(huán)境，促使創(chuàng)面進(jìn)行愈合，同時(shí)痂皮形成受阻，保護(hù)創(chuàng)面表皮。濕潤(rùn)燒傷膏換藥時(shí)因藥物的保護(hù)作用，新鮮肉芽組織可以避免損傷，有益于創(chuàng)面的愈合。劉洪濤等應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療骶尾部Ⅲ期壓瘡的臨床效果進(jìn)行研究，認(rèn)為濕潤(rùn)燒傷膏有利于壓瘡創(chuàng)面的愈合，同時(shí)可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、瘢痕增生減少，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣[8]。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療壓瘡得到了日益廣泛的應(yīng)用。負(fù)壓封閉引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠即時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織及滲出物，改善創(chuàng)面局部微環(huán)境，通過(guò)引流創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。林澤鵬等研究認(rèn)為封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)修復(fù)慢性褥瘡創(chuàng)面的臨床療效較好，同傳統(tǒng)的處理方法相比，負(fù)壓引流具有創(chuàng)面控制感染快、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)明顯、創(chuàng)面愈合滿意、瘢痕增生不明顯等優(yōu)勢(shì)[9]。

本研究將以上兩種方法聯(lián)合應(yīng)用治療骶尾部壓瘡，旨在提高對(duì)于壓瘡治療的臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥法或負(fù)壓封閉引流術(shù)治療Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡相比，聯(lián)合應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥與負(fù)壓封閉引流術(shù)可以獲得更好的創(chuàng)面愈合效果。聯(lián)合治療組創(chuàng)面體積縮小率明顯高于負(fù)壓組及換藥組。聯(lián)合治療組治療較好的治療效果可能原因?yàn)闈駶?rùn)燒傷膏內(nèi)富含多種營(yíng)養(yǎng)成分，可以為創(chuàng)面提供充足營(yíng)養(yǎng)；其中的有效成分還可促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)[10]。部分成分還可通過(guò)與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生酶解、水解等化學(xué)反應(yīng)，液化排除創(chuàng)面壞死組織于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)。負(fù)壓吸引后進(jìn)一步將這些壞死組織排除體內(nèi)，使創(chuàng)面達(dá)到“零污染”效果，負(fù)壓還可以是創(chuàng)面組織細(xì)胞處于缺氧情況，抑制微生物產(chǎn)生與聚集，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[11]，因而聯(lián)合治療組治療效果較單一治療效果顯著。由于聯(lián)合應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥與負(fù)壓封閉引流術(shù)結(jié)合了兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，增加愈合速度，縮短了愈合單位創(chuàng)面體積所需的時(shí)間。治愈每立方厘米所需時(shí)間較換藥組縮短了1.70～2.19 d，較負(fù)壓組縮短了0.80～0.94 d。同時(shí)由于負(fù)壓引流費(fèi)用高，聯(lián)合治療方法減少了負(fù)壓引流器的應(yīng)用次數(shù)，因此愈合單位創(chuàng)面體積每天所需費(fèi)用較負(fù)壓組降低。由于傷口愈合速度快，愈合質(zhì)量高，單位體積愈合治療時(shí)間短且治療費(fèi)用低，因此患者及家屬滿意度較高。

總而言之，針對(duì)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡，相對(duì)比單用濕潤(rùn)燒傷膏換藥法或單用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，濕潤(rùn)燒傷膏換藥聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)創(chuàng)面體積縮小率高、愈合所需時(shí)間短、住院費(fèi)用低、患者滿意度高，是一種療效顯著、較為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。